對比高頻超聲與食管造影診斷新生兒先天性食管閉鎖

苗莉莉，劉慶華，劉小芳，張新村，閆玉璽，龐煥平

(山東大學齊魯兒童醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250022)

先天性食管閉鎖(esophageal atresia，EA)是新生兒期嚴重消化道畸形，死亡率高，如及早診治，生存率可達93%～95%[1]。傳統(tǒng)影像學檢查方法為食管碘化油造影，但存在射線暴露及對比劑誤吸等問題。目前高頻超聲已逐漸用于檢查食管，并展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。本研究對比觀察食管造影與高頻超聲診斷新生兒EA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年3月于山東大學齊魯兒童醫(yī)院就診的98例臨床診斷EA患兒，男59例，女39例，日齡7 h～5 d，中位日齡1.7 d；出生體質(zhì)量1.52～3.60 kg，平均(2.64±0.65)kg，35例(35/98，33.71%)為早產(chǎn)兒；生命體征平穩(wěn)，臨床表現(xiàn)為口吐泡沫、吐奶、發(fā)紺及留置胃管困難；其中46例合并其他畸形，包括6例肛門閉鎖并會陰瘺、3例尿道下裂、3例胸椎畸形、4例膈膨升，18例先天性心臟病(3例合并氣道發(fā)育異常)及12例右手多指畸形(3例合并蝴蝶椎)。排除肺部感染及導致新生兒不能耐受手術(shù)的其他畸形患兒。檢查前監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用Philips EPIQ5、Philips EPIQ7及Philips iU-Elite超聲儀，配備L12-5(5～12 MHz)、9L(9 MHz)及L18-4(4～8 MHz)探頭，行食管及胃腸道掃查。使患兒仰臥，墊高背部，后伸并充分暴露頸部，于頸前、胸骨旁及劍突下對食管行多切面、多方位、多角度掃查，并行胃腸道掃查。觀察內(nèi)容：①食管連續(xù)性，食管近、遠側(cè)盲端位置及與周圍組織的關(guān)系，管壁結(jié)構(gòu)及管腔內(nèi)徑；②是否存在食管-氣管瘺；③食管腔及胃腸內(nèi)有無氣體回聲；④發(fā)現(xiàn)EA時，測量食管近、遠端盲端距離；⑤有無合并心臟畸形。由2名具有10年以上超聲診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師分別進行超聲診斷，意見不一致時經(jīng)討論決定。

1.2.2 食管造影 采用GMM OPERA T90fpe數(shù)字胃腸機行食管造影。經(jīng)鼻腔留置胃管，感覺插管受阻后，于透視下經(jīng)胃管緩慢注入對比劑碘海醇(300 mgI/ml)2.0～2.5 ml,并采集前后位及右側(cè)位胸腹聯(lián)合X線片。由2名具有10年以上腹部影像學診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師分別閱片，觀察食管盲端及腹部腸管有無積氣影等，并進行診斷，意見不一致時經(jīng)協(xié)商決定。

1.3 手術(shù)方案 根據(jù)高頻超聲診斷結(jié)果，由同1名具有20余年胸外科手術(shù)經(jīng)驗且擅長胸腔鏡手術(shù)的主任醫(yī)師對不同類型EA患兒施行手術(shù)治療：對Ⅰ型EA行一期胃造瘺或二期手術(shù)；對Ⅲ型EA主行胸腔鏡氣管食管瘺結(jié)扎+食管端端吻合術(shù)，術(shù)中測量食管兩側(cè)盲端距離3次，記錄其平均值；如食管兩側(cè)盲端距離較遠、一期吻合較困難，則行分期手術(shù)；對Ⅴ型EA行胸腔鏡氣管食管瘺結(jié)扎術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行比較。以Kappa檢驗分析高頻超聲診斷結(jié)果與術(shù)中結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20為一致性較差，0.20

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)中所見，98例EA的Gross分型結(jié)果為3例Ⅰ型(圖1)、31例ⅢA型(圖2)，60例ⅢB型(圖3)及4例Ⅴ型。

圖1 患兒男，出生8 h，Ⅰ型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，診斷為EA；B.高頻超聲示近端食管內(nèi)團狀氣體回聲，遠端食管呈空癟狀低回聲帶，腔內(nèi)無氣體回聲，遠、近側(cè)盲端距離4.73 cm，診斷為Ⅰ型EA (長箭示遠側(cè)盲端，短箭示近側(cè)盲端；DE：遠端食管，H：心臟，PE：近端食管，T：胸腺，TS：胸椎)

圖2 女性患兒，出生后2天，ⅢA型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，診斷EA；B.高頻超聲于近、遠端食管腔內(nèi)均見氣體回聲，近、遠側(cè)盲端距離3.80 cm，診斷為ⅢA型EA (長箭示遠端盲端，短箭示近端盲端；LA：左心房，PE：近端食管，DE：遠端食管，T：胸腺，GEJ：胃-食管交界處)

圖3 女性患兒，出生后1 d 18 h，ⅢB型EA A.食管造影示近端食管呈盲端，診斷EA；B.高頻超聲示近、遠端食管腔內(nèi)均見氣體回聲，遠、近側(cè)盲端距離1.28 cm，診斷為ⅢB型EA (長箭示遠端盲端，短箭示近端盲端；DE：遠端食管，PE：近端食管，TS：胸椎，LA：左心房，GEJ：胃-食管交界處)

高頻超聲診斷Ⅰ型EA 3例；ⅢA型EA 27例，其中23例與術(shù)中結(jié)果一致，4例經(jīng)手術(shù)證實為ⅢB型；ⅢB型EA 63例，其中55例與術(shù)中結(jié)果一致，8例手術(shù)證實為ⅢA型；Ⅳ型1例，后經(jīng)手術(shù)證實為ⅢB型；Ⅴ型4例。Kappa檢驗提示，高頻超聲診斷EA分型與術(shù)中所見的一致性較高(Kappa=0.78，P<0.01)；相關(guān)性分析顯示，高頻超聲診斷EA結(jié)果與術(shù)中分型呈高度正相關(guān)(rs=0.82，P<0.01)。術(shù)前高頻超聲與術(shù)中均診斷為Ⅲ型EA的食管遠近兩盲端距離差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前高頻超聲與術(shù)中測量Ⅲ型EA食管遠、近側(cè)盲端距離結(jié)果比較(cm，±s)

表1 術(shù)前高頻超聲與術(shù)中測量Ⅲ型EA食管遠、近側(cè)盲端距離結(jié)果比較(cm，±s)

測量方法ⅢA型EA(n=23)ⅢB型EA(n=55)高頻超聲2.61±0.511.34±0.46術(shù)中測量2.71±0.531.40±0.51t值-0.714-0.675P值0.4780.501

食管造影診斷91例EA(91/98,92.86%)，漏診7例；僅對8例做出診斷分型，其中7例診斷為Ⅲ型，未進行解剖亞型分型，1例診斷為Ⅴ型，該例高頻超聲診斷為ⅢB型并經(jīng)手術(shù)證實。39例發(fā)生對比劑誤吸。

3 討論

EA是胚胎發(fā)育3～6周時食管空化過程發(fā)生障礙，同時食管與氣管分隔不全而形成的食管-氣管瘺[2-3]，病情危重，需及早手術(shù)[4]。臨床根據(jù)Gross分類法，EA分為5型,其中Ⅲ型最多見，約占85%，本組中占92.86%(91/98)；Ⅲ型中又以ⅢB型為多，本組占65.93%(60/91)。食管閉鎖近、遠端距離與手術(shù)治療成功率及遠期并發(fā)癥(吻合口漏和吻合口狹窄)有關(guān)[5-6]。因此，術(shù)前明確EA近、遠端距離以及有無食管-氣管瘺及食管壁形態(tài)、結(jié)構(gòu)等對選擇治療方案及改善預后具有重要指導意義[7]。

食管造影需經(jīng)留置胃管注入對比劑，且為觀察食管下段與氣管瘺口位置，常需采用頭低足高位及左后斜位攝片，易致對比劑經(jīng)會厭進入氣管而發(fā)生誤吸；電離輻射更增加患癌風險[8]。本組食管造影中，39例發(fā)生對比劑誤吸。食管造影可顯示近端食管盲端及其位置，Ⅰ型EA表現(xiàn)為近端食管膨大、盲端可見，遠端食管不顯影，胃腸內(nèi)無充氣影；Ⅲ型表現(xiàn)為近端食管膨大盲端、遠端食管不顯影，胃腸內(nèi)可見不同程度充氣影。臨床上以食管近端盲端位于T2椎體水平以上為ⅢA型EA，位于T2椎體水平以下為ⅢB型[9]，并以此推測兩盲端距離，準確性低。此外，食管造影中多通過胃腸內(nèi)有無氣體推測遠端食管是否存在瘺管[10-11]，但呼吸道黏膜或黏液可堵塞瘺管開口，使氣體無法進入食管或?qū)Ρ葎┎荒苓M入氣管[7,9]；且食管嚴重狹窄亦可導致下端食管甚至胃腸內(nèi)無明顯氣體[9]。因此，食管造影可診斷EA，但無法準確分型，對手術(shù)的指導意義有限。

新生兒胸、腹壁薄，胸骨骨化不完全，肺內(nèi)氣體少，超聲波易穿透而清晰顯示頸胸段及心臟后方的食管[11-13]。應用高頻超聲檢查新生兒食管不需要置入胃管、對比劑及鎮(zhèn)靜，且在觀察食管的同時可明確有無心臟畸形，綜合評價EA。超聲聲像圖中正常食管呈管狀肌性結(jié)構(gòu)，位于氣管左后方、脊柱前方，管壁結(jié)構(gòu)清晰，呈強-低-強三層回聲；食管腔內(nèi)充盈氣體時，縱切面呈線狀強回聲，可于呼吸、吞咽時動態(tài)觀察食管形態(tài)、管腔內(nèi)吞咽物及氣體流動變化。不同病理類型EA的超聲表現(xiàn)有所不同，應先觀察胃腸腔內(nèi)是否有氣體強回聲，如胃腸空癟、腔內(nèi)無氣體則考慮為Ⅰ型或Ⅱ型EA；Ⅰ型為遠、近端食管均可見，近端食管腔內(nèi)見團狀氣體回聲，遠端食管呈空癟狀低回聲帶，腔內(nèi)無氣體回聲；Ⅲ型EA遠端合并食管-氣管瘺，故遠、近端食管及胃腸道內(nèi)均可見氣體強回聲，于心臟后方自賁門向上縱切掃查可追蹤遠側(cè)盲端，于此切面微調(diào)探頭動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)食管-氣管間線樣氣體強回聲隨呼吸、吞咽流動提示存在食管-氣管瘺，食管遠-近側(cè)盲端距離>2 cm為ⅢA型，<2 cm為ⅢB型。Ⅴ型EA僅占2%～5%，臨床癥狀不典型，常不能及時診斷；超聲可見食管通暢、線樣氣體回聲連續(xù)，實時動態(tài)觀察可見其隨呼吸、吞咽而流動，胃腸道內(nèi)彌漫性充氣。本組Ⅴ型EA占4.08%(4/98)，超聲均正確診斷。

本組術(shù)前高頻超聲誤診4例ⅢB型EA為ⅢA型、8例ⅢA型為ⅢB型，分析原因如下：①術(shù)中測量兩側(cè)盲端距離時，患兒處于麻醉狀態(tài)下、瘺管結(jié)扎后，而超聲測量在患兒自然狀態(tài)下進行，食管盲端隨呼吸、吞咽存在一定活動度，對結(jié)果有一定影響；②兩側(cè)盲端距離在2 cm左右時，影響對于亞型的判斷；③超聲測量受操作者主觀因素影響[14]。本研究結(jié)果提示術(shù)前高頻超聲測量食管兩側(cè)盲端距離與術(shù)中測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，二者一致性較高且呈高度正相關(guān)。本組無Ⅱ型及Ⅳ型EA病例，其相同點是閉鎖近端存在食管-氣管瘺，由于認識不足，術(shù)前高頻超聲誤診1例ⅢB型EA為Ⅳ型。

總之，相比食管造影，高頻超聲安全性較高，且能對常見的Ⅲ型EA進行準確分型，對制定手術(shù)方案具有重要指導意義，可作為術(shù)前診斷EA的常規(guī)及首選檢查方法。