胃癌患者HER2表達(dá)狀態(tài)的影響因素分析

劉晨旭，秦艷茹，常志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科，河南 鄭州 450000)

胃癌(gastric cancer，GC)是世界上發(fā)病率和病死率較高的癌癥之一[1]。根治性胃切除術(shù)是提高早期胃癌患者生存率的最有效方法，對(duì)于無法手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者，化療是其主要治療手段[2]。進(jìn)展期胃癌的5 a生存率僅為5%～20%，中位生存時(shí)間不足1 a[3-4]。隨機(jī)、前瞻性Ⅲ期臨床研究顯示，與單純化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療可明顯延長(zhǎng)人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)陽性的晚期GC患者的中位生存期(median overall survival，mOS)，并將其mOS延長(zhǎng)至超過1 a[4]。曲妥珠單抗聯(lián)合不同的化療方案在胃癌的一線治療和二線治療中均顯示了突出的療效[5]。本研究旨在探討胃癌組織中的HER2陽性表達(dá)情況及其影響因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年1—12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的接受外科手術(shù)治療的198例胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為胃癌；(2)HER2表達(dá)狀態(tài)的檢測(cè)完善；(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)術(shù)前接受過放化療或分子靶向治療；(3)嚴(yán)重的心、肺功能障礙。最終納入198例患者，收集患者的性別、年齡、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期、癌組織分化程度、Lauren分型、腫瘤位置以及腫瘤最大直徑等臨床資料。

1.2 患者HER2狀態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1免疫組織化學(xué)染色(immunohistochemistry，IHC)判讀標(biāo)準(zhǔn) 本研究HER2結(jié)果判讀和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)《胃癌HER2檢測(cè)指南(2016版)》[6]及ToGA研究經(jīng)驗(yàn)[4]。在胃癌患者HER2狀態(tài)判定過程中，首先通過IHC檢測(cè)胃癌組織的HER2蛋白表達(dá)狀態(tài)。IHC判讀標(biāo)準(zhǔn)：無反應(yīng)或<10%的腫瘤細(xì)胞膜染色為0；≥10%腫瘤細(xì)胞微弱或隱約可見膜染色，或只有部分細(xì)胞膜染色為1+；≥10%腫瘤細(xì)胞有弱到中度基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜染色為2+；≥10%腫瘤細(xì)胞基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜強(qiáng)染色為3+。IHC評(píng)分0和1+為陰性，2+為不確定，3+為陽性。

1.2.2雙色銀染原位雜交(dual-color silver-enhanced in situ hybridization，DSISH)判讀標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于IHC 2+的患者，進(jìn)一步通過DSISH法檢測(cè)HER2基因的擴(kuò)增情況。DSISH結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)為：選擇HER2擴(kuò)增程度最高的區(qū)域，計(jì)數(shù)至少20個(gè)連續(xù)腫瘤細(xì)胞核中HER2信號(hào)和17號(hào)染色體著絲粒信號(hào)并計(jì)算其比值，HER2/CEP17≥2.2為DSISH陽性；HER2/CEP17<1.8為DSISH陰性；若HER2/CEP17≥1.8且<2.2，再計(jì)數(shù)20個(gè)細(xì)胞核的信號(hào)或由另一位病理醫(yī)生計(jì)數(shù)，HER2/CEP17≥2.0判斷為DSISH陽性，HER2/CEP17<2.0判斷為DSISH陰性。

1.2.3HER2陽性判定標(biāo)準(zhǔn) IHC 2+/DSISH +和IHC 3+判定為HER2陽性；IHC 2+/DSISH -、IHC 1+和IHC 0判定為HER2陰性。

1.3 患者分期根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)分期標(biāo)準(zhǔn)第8版TNM分期[7]對(duì)198例胃癌患者進(jìn)行分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和率(%)表示，HER2表達(dá)狀態(tài)與臨床及病理特征之間的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元logistic回歸分析法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HER2在胃癌組織中的表達(dá)情況198例胃癌患者中，HER2陽性表達(dá)者29例，占14.6%，其中IHC 2+/DSISH +14例(7.0%)，IHC 3+15例(7.6%)。HER2陰性表達(dá)者169例，占85.4%，其中IHC 0 61例(30.8%)，IHC 1+55例(27.8%)，IHC 2+/DSISH- 53例(26.8%)。HER2 1+、HER2 2+、HER2 3+ 的IHC見圖1。

A為HER2 1+；B為HER2 2+；C為HER2 3+。

圖1 胃癌組織中HER2蛋白的表達(dá)(IHC，×100)

2.2 胃癌患者HER2狀態(tài)的影響因素分析胃癌HER2陽性表達(dá)與性別、分化程度、Lauren分型相關(guān)(P<0.05)(表1)。排除共線變量后，將單因素分析中的其余因素納入logistic回歸分析中(將HER2表達(dá)狀態(tài)作為因變量，HER2陽性賦值為1，HER2陰性賦值為0)，結(jié)果表明，性別、分化程度是影響胃癌HER2陽性表達(dá)的獨(dú)立因素(表2)，HER2陽性表達(dá)更常見于中高分化型胃癌的男性患者。

表1 胃癌患者HER2狀態(tài)與臨床病理特征的相關(guān)性[n(%)]

表2 胃癌患者HER2狀態(tài)多因素分析

3 討論

HER2是位于染色體17q21上的癌基因。在正常細(xì)胞中，HER2在細(xì)胞發(fā)育的所有階段均發(fā)揮重要作用，但是HER2的突變或過表達(dá)可能直接導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。在人類乳腺癌、胃癌、卵巢癌和前列腺癌中可見HER2過表達(dá)，且參與腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、黏附、遷移和分化[8-9]。HER2基因擴(kuò)增發(fā)生在 20%～25%的乳腺癌中，已被公認(rèn)為乳腺癌預(yù)后的重要生物標(biāo)志物[10]，越來越多的證據(jù)表明HER2也是胃癌重要的生物標(biāo)志物和腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力[4,11]。曲妥珠單抗是一種以HER2為靶點(diǎn)的單克隆抗體，可抑制HER2介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)。對(duì)于HER2陽性乳腺癌，曲妥珠單抗在其早期和進(jìn)展期均顯示出生存優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。ToGA研究首次對(duì)比了人源化HER2單克隆抗體曲妥珠單抗聯(lián)合5-氟尿嘧啶+順鉑與單純化療在初治HER2陽性胃癌中的療效，打開了胃癌靶向治療的新思路[4]。曲妥珠單抗聯(lián)合化療可作為HER2陽性晚期胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)選擇。

HER2作為胃癌靶向治療的一個(gè)重要靶點(diǎn)，準(zhǔn)確評(píng)估其表達(dá)狀態(tài)至關(guān)重要。ToGA研究顯示胃癌患者HER2陽性率為16.6%[11]。按照統(tǒng)一的檢測(cè)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在ToGA研究后報(bào)道的胃癌患者HER2陽性比率為3.7%～20.2%[6]，其比率上的差異除了與種族、地域、樣本量大小、患者人群有關(guān)外，更與IHC的染色方法、標(biāo)本類型、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和病理學(xué)家的專業(yè)知識(shí)密切相關(guān)。Hofmann等[12]于2007年在乳腺癌HER2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上建立了符合胃癌特性的修訂版HercepTest評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，ToGA研究使用的正是這一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，198例胃癌患者中HER2陽性率為14.6%(29/198)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本與活檢標(biāo)本之間的HER2陽性率無明顯差異[13-16]。但由于胃癌的腫瘤異質(zhì)性，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量選擇活檢，建議取材6～8塊組織[6]，以減少假陰性結(jié)果。

有研究表明，HER2陽性率在腸型、彌漫型、混合型胃癌中分別為16%～34%、2%～7%和5%～20%[2]。ToGA研究顯示與彌漫型胃癌相比，HER2過表達(dá)或擴(kuò)增更常見于腸型胃癌[11]。且國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示HER2過表達(dá)與腸型和中高分化型胃癌密切相關(guān)[15,17-18]。性別是否影響HER2的表達(dá)狀態(tài)目前仍不清楚[13-15,17-20]。本研究中腸型胃癌HER2陽性率(26.3%)高于彌漫型(6.6%)和混合型(7.1%)，中高分化型腫瘤HER2陽性率(27.5%)高于中低分化型(19.0%)和低分化型(4.5%)，男性患者HER2陽性率(18.5%)明顯高于女性患者(3.8%)。多因素分析表明性別、分化程度是影響HER2表達(dá)狀態(tài)的獨(dú)立因素。由于樣本量有限，且單中心的回顧性研究可能會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚，Lauren分型并非影響HER2表達(dá)狀態(tài)的獨(dú)立因素，僅單因素分析顯示HER2的陽性表達(dá)與Lauren分型相關(guān)。既往研究關(guān)于HER2的表達(dá)狀態(tài)與腫瘤位置的相關(guān)性尚無明確定論。ToGA研究表明胃食管連接處標(biāo)本的HER2陽性率高于胃體標(biāo)本[11]。Lei等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)HER2過表達(dá)與腫瘤位置相關(guān)，近端胃癌的HER2陽性率更高。而在HER-EAGLE項(xiàng)目中，來自中國(guó)的胃癌數(shù)據(jù)顯示HER2表達(dá)狀態(tài)在近、遠(yuǎn)端胃癌之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]，日本的一項(xiàng)研究同樣也顯示二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。本研究中腫瘤位于胃上、中、下1/3的HER2陽性率分別為16.5%、23.3%和9.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于性別及腫瘤位置對(duì)HER2表達(dá)狀態(tài)的影響尚需進(jìn)一步探索。

綜上所述，胃癌HER2表達(dá)狀態(tài)與性別、分化程度、Lauren分型相關(guān)，HER2陽性表達(dá)更常見于分化較好、Lauren分型腸型胃癌的男性患者中，性別及分化程度是胃癌HER2陽性表達(dá)的獨(dú)立影響因素。臨床醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)胃癌患者HER2狀態(tài)的判定，使患者最大程度獲益于個(gè)體化治療。