不同溫度液體復(fù)蘇對(duì)新西蘭兔失血性休克模型腸系膜微循環(huán)功能及腸黏膜屏障功能影響

翟建賓，張璐芳，于士昌，趙臣亮，趙宏達(dá)，趙 亮

失血性休克常在失血快且出血量超過(guò)總血量30%～35%情況下發(fā)生，多因婦產(chǎn)科疾病和外傷等引起出血導(dǎo)致，常表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促等，是急診科常見(jiàn)的一種急危重癥[1-4]。失血性休克發(fā)生后機(jī)體血量迅速減少，出現(xiàn)組織灌注不足，引發(fā)微血管舒張功能和微循環(huán)灌流異常，從而對(duì)腸黏膜屏障功能產(chǎn)生影響，此時(shí)腸道內(nèi)存在的細(xì)菌和內(nèi)毒素會(huì)移位至腸腔外及器官內(nèi)，生成大量炎性介質(zhì)，進(jìn)而造成全身炎癥反應(yīng)及膿毒癥，嚴(yán)重者甚至?xí)^發(fā)臟器功能衰竭[5-6]。已有研究指出失血性休克后小腸是最早出現(xiàn)損傷的器官，是臟器功能衰竭的始動(dòng)器官[7]。目前，液體復(fù)蘇是早期救治失血性休克的重要措施，對(duì)改善患者微循環(huán)障礙具有重要意義，但臨床上對(duì)復(fù)蘇液溫度的選擇卻無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在較大爭(zhēng)議?；诖?，本研究建立新西蘭兔失血性休克模型，探討不同溫度液體復(fù)蘇對(duì)其腸系膜微血管直徑、紅細(xì)胞流速和血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)水平的影響，旨在為失血性休克的治療提供理論與實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1動(dòng)物選取及分組 選取北京科宇動(dòng)物養(yǎng)殖中心提供的6～8個(gè)月雄性新西蘭兔40只，體質(zhì)量(2.66±0.35)kg，隨機(jī)將其分為A、B、C和D組4組各10只，其中A組于休克30 min后使用低溫復(fù)蘇液進(jìn)行液體復(fù)蘇，B組于休克30 min后使用常溫復(fù)蘇液進(jìn)行液體復(fù)蘇，C組于休克30 min后使用溫?zé)釓?fù)蘇液進(jìn)行液體復(fù)蘇，D組僅建立失血性休克模型未行液體復(fù)蘇。

1.2建立失血性休克模型 建立模型前12 h新西蘭兔均禁食，不限制進(jìn)水，麻醉誘導(dǎo)方案：鹽酸氯胺酮(山西太原藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150424)30 mg/kg加甲苯噻嗪(南京法姆化工廠(chǎng)，生產(chǎn)批號(hào)：23076359)10 mg/kg肌內(nèi)注射，麻醉誘導(dǎo)后將動(dòng)物固定至實(shí)驗(yàn)臺(tái)，右側(cè)耳緣靜脈留置22 G留置針，持續(xù)泵入麻醉藥物維持麻醉，鹽酸氯胺酮每小時(shí)10 mg/kg加甲苯噻嗪每小時(shí)2 mg/kg，無(wú)角膜反應(yīng)視為進(jìn)入麻醉狀態(tài)，如期間麻醉過(guò)淺，則追加基礎(chǔ)麻醉量20%，同時(shí)避免麻醉過(guò)深。后依次進(jìn)行面罩無(wú)創(chuàng)通氣及氣管切開(kāi)，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管和右側(cè)股動(dòng)脈置管，采集腸系膜微循環(huán)圖像等操作。

Engstrom Carestation型呼吸機(jī)(美國(guó)GE公司)管路連接膜肺，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作，與中心靜脈管路和股動(dòng)脈管路連接，調(diào)整加壓帶壓300 mmHg，預(yù)沖管路，換能器與1500型心電監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)Spacelab公司)連接。經(jīng)耳緣靜脈推注500 U/kg肝素鈉注射液(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160129)完成全身肝素化后分離右側(cè)頸動(dòng)脈，腹部剪毛，腹正中做切口，組織剪沿腹白線(xiàn)做5 cm縱向切口，腹腔內(nèi)探查盲腸，貼緊左下腹側(cè)前腹壁，將闌尾與盲腸交叉點(diǎn)設(shè)為標(biāo)記點(diǎn)，卵圓鉗鉗出盲腸，標(biāo)記點(diǎn)上8～12 cm處回腸拉出腹部外，止血鉗夾住腹切口，燈光照射，溫0.9%氯化鈉注射液保護(hù)腸管，同時(shí)平鋪固定，使用旁流暗視野成像技術(shù)在腸系膜選擇3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行觀(guān)察。再通過(guò)頸動(dòng)脈插管放血(2 ml/min)，15 min內(nèi)完成，放出血液置入肝素化后的儲(chǔ)血瓶，平均動(dòng)脈壓降至40 mmHg后停止放血，維持休克狀態(tài)30 min后完成失血性休克模型建立。最后經(jīng)耳緣靜脈予A、B和C組3組不同溫度自體血與乳酸鈉林格液(平衡液，濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20120601)，自體血為模型建立過(guò)程中收集的血液，平衡液為失血量3倍，平衡液輸注速度由輸液泵控制，速度為每分鐘10滴。操作期間給予0.9%氯化鈉注射液(宜昌三峽制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20120416)每小時(shí)5 mg/kg持續(xù)靜脈泵入，維持基礎(chǔ)補(bǔ)液量，保溫毯覆蓋保溫，控制體溫36.0～39.0 ℃，期間需保持全身肝素化，每隔1 h注入1 ml肝素鈉注射液維持。

1.3復(fù)蘇液溫度控制 分別將自體血與平衡液置于不同溫度環(huán)境下制成不同溫度復(fù)蘇液，其中A組將自體血與平衡液置于4 ℃冰箱內(nèi)制成低溫復(fù)蘇液，B組將自體血與平衡液置于20 ℃恒溫水箱內(nèi)制成常溫復(fù)蘇液，C組將自體血與平衡液置于39 ℃恒溫水箱內(nèi)制成溫?zé)釓?fù)蘇液。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 測(cè)量比較4組休克前(T1)、休克時(shí)(T2)、液體復(fù)蘇1 h(T3)和液體復(fù)蘇3 h(T4)時(shí)腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速，使用BI-2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)測(cè)量腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速；檢測(cè)比較4組T1、T2、T3和T4時(shí)血清DAO和D-LA，取不同時(shí)間耳緣靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清DAO和D-LA，試劑盒由上海迪奧生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速比較 腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速,4組組內(nèi)不同時(shí)間總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與T1時(shí)比較，4組T2時(shí)均降低，A、B和D組T3時(shí)降低，D組T4時(shí)亦降低；與T2時(shí)比較，A、B和C組T3和T4時(shí)升高；與T3時(shí)比較，A和B組T4時(shí)升高(P<0.05)。T3和T4時(shí)4組組間腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腸系膜微血管直徑，T3時(shí)C組最長(zhǎng)，B、A和D組依次縮短;T4時(shí)A、B和C組均長(zhǎng)于D組(P<0.05)。腸系膜微血管紅細(xì)胞流速，T3時(shí)A、B和D組慢于C組，A和B組快于D組；T4時(shí)A、B和C組均快于D組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 采用不同處理方法新西蘭兔失血性休克模型4組不同時(shí)間腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速比較

2.2血清DAO和D-LA比較 血清DAO和D-LA，4組組內(nèi)不同時(shí)間總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與T1時(shí)比較，血清DAO和D-LA 4組T2、T3和T4時(shí)均升高；與T2時(shí)比較，A和B組血清DAO和D-LA T3和T4時(shí)升高,C組血清DAO T3時(shí)升高；與T3時(shí)比較，C組血清DAO和D-LA T4時(shí)降低(P<0.05)。T3和T4時(shí)4組組間血清DAO和D-LA總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。血清DAO，T3時(shí)A和B組分別高于C和D組，C組高于D組;T4時(shí)A和B組分別高于C和D組(P<0.05)。血清D-LA,T3和T4時(shí)A和B組分別高于C和D組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同處理方法新西蘭兔失血性休克模型4組不同時(shí)間血清DAO和D-LA比較

3 討論

失血性休克時(shí)總循環(huán)血量、血管張力和血壓等均會(huì)發(fā)生變化，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致微循環(huán)動(dòng)脈血流灌注不足，造成組織器官功能及代謝異常[8-10]。腸道對(duì)失血較為敏感，失血性休克后腸道內(nèi)血流量會(huì)明顯降低，加上休克造成的微循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致自身保護(hù)功能因缺血和缺氧而降低，增加胃腸黏膜潰爛和出血等發(fā)生率，同時(shí)腸道內(nèi)血流量降低也會(huì)影響腸黏膜屏障功能，此時(shí)其對(duì)細(xì)菌和內(nèi)毒素的阻擋作用降低，增加多器官功能障礙綜合征發(fā)生率[11-12]。本研究建立新西蘭兔失血性休克模型[13]，分別予低溫、常溫和溫?zé)釓?fù)蘇液進(jìn)行液體復(fù)蘇并與未進(jìn)行液體復(fù)蘇比較，對(duì)腸系膜微循環(huán)功能與腸黏膜屏障功能進(jìn)行觀(guān)察，探討失血性休克液體復(fù)蘇適宜溫度，以期為此類(lèi)疾病患者救治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與T1時(shí)比較，腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速4組T2時(shí)均降低，分析與失血性休克發(fā)生后機(jī)體總循環(huán)血量減少和血管收縮有關(guān)，與失血性休克引發(fā)微循環(huán)缺血和血管張力降低的病理表現(xiàn)相符[14-16]。劉志慧等[17]在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)失血性休克可造成器官組織灌注不足，引起腸系膜微循環(huán)障礙，本研究結(jié)果可與其相互驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，在輸注復(fù)蘇液后A、B和C組腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速均得到改善，其中C組在T3時(shí)改善較為顯著，而A和B組則在T4時(shí)恢復(fù)至與C組T3時(shí)相當(dāng)水平。提示溫?zé)釓?fù)蘇液用于失血性休克液體復(fù)蘇能夠擴(kuò)張局部血管直徑和加快血流速度，快速對(duì)腸系膜微循環(huán)進(jìn)行改善。分析其原因?yàn)闇囟容^低的復(fù)蘇液輸注后對(duì)血管產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致血管收縮，加劇微循環(huán)障礙，造成T3時(shí)腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速A和B組與C組存在明顯差異，而隨著液體復(fù)蘇繼續(xù)，機(jī)體總循環(huán)血量得到補(bǔ)充，故T4時(shí)腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速A、B和C組比較差異不明顯。王建榮等[18]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)失血性休克時(shí)使用溫?zé)釓?fù)蘇液行液體復(fù)蘇能夠更好地改善循環(huán)功能，本研究結(jié)果與其相符。

血清DAO和D-LA是評(píng)估腸黏膜屏障功能的重要依據(jù)，在腸黏膜損傷時(shí)腸黏膜上皮細(xì)胞會(huì)釋放DAO、D-LA進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液中DAO和D-LA升高[19]。本研究結(jié)果顯示，與T1時(shí)比較，血清DAO和D-LA 4組T2、T3和T4時(shí)均升高；與T2時(shí)比較，A和B組血清DAO和D-LA T3和T4時(shí)升高,C組血清DAO T3時(shí)升高。說(shuō)明失血性休克發(fā)生后腸黏膜上皮細(xì)胞損傷，通透性增大，造成腸黏膜屏障功能異常；而輸注復(fù)蘇液后A和B組血清DAO和D-LA繼續(xù)升高，分析原因可能與腸黏膜上皮細(xì)胞受到缺血與再灌注雙重刺激有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，T3和T4時(shí)A和B組血清DAO和D-LA高于C組。提示對(duì)失血性休克采用溫?zé)釓?fù)蘇液行液體復(fù)蘇能夠降低再灌注對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生的刺激，有利于保護(hù)腸黏膜屏障功能。由于臨床上關(guān)于復(fù)蘇液對(duì)失血性休克腸黏膜屏障功能影響的研究多集中于不同液體類(lèi)型[20]，對(duì)復(fù)蘇液溫度的研究較少，故關(guān)于復(fù)蘇液溫度對(duì)腸黏膜屏障功能產(chǎn)生影響的具體原因尚不清晰，仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

總之，失血性休克可導(dǎo)致新西蘭兔出現(xiàn)腸系膜微循環(huán)障礙及腸黏膜屏障功能異常，此時(shí)腸系膜微血管直徑和紅細(xì)胞流速降低，血清DAO和D-LA升高，而使用溫?zé)釓?fù)蘇液行液體復(fù)蘇利于改善腸系膜微循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障功能。然而，本研究仍存在需要完善的地方，如本研究?jī)H憑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床失血性休克治療中復(fù)蘇液溫度選擇提供的參考有限，故后續(xù)應(yīng)開(kāi)展臨床對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，以獲取更為可靠的結(jié)論。