不同溫度液體復(fù)蘇對新西蘭兔失血性休克模型腸系膜微循環(huán)功能及腸黏膜屏障功能影響

翟建賓，張璐芳，于士昌，趙臣亮，趙宏達，趙 亮

失血性休克常在失血快且出血量超過總血量30%～35%情況下發(fā)生，多因婦產(chǎn)科疾病和外傷等引起出血導(dǎo)致，常表現(xiàn)為心動過速和呼吸急促等，是急診科常見的一種急危重癥[1-4]。失血性休克發(fā)生后機體血量迅速減少，出現(xiàn)組織灌注不足，引發(fā)微血管舒張功能和微循環(huán)灌流異常，從而對腸黏膜屏障功能產(chǎn)生影響，此時腸道內(nèi)存在的細菌和內(nèi)毒素會移位至腸腔外及器官內(nèi)，生成大量炎性介質(zhì)，進而造成全身炎癥反應(yīng)及膿毒癥，嚴(yán)重者甚至?xí)^發(fā)臟器功能衰竭[5-6]。已有研究指出失血性休克后小腸是最早出現(xiàn)損傷的器官，是臟器功能衰竭的始動器官[7]。目前，液體復(fù)蘇是早期救治失血性休克的重要措施，對改善患者微循環(huán)障礙具有重要意義，但臨床上對復(fù)蘇液溫度的選擇卻無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且存在較大爭議。基于此，本研究建立新西蘭兔失血性休克模型，探討不同溫度液體復(fù)蘇對其腸系膜微血管直徑、紅細胞流速和血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)水平的影響，旨在為失血性休克的治療提供理論與實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1動物選取及分組 選取北京科宇動物養(yǎng)殖中心提供的6～8個月雄性新西蘭兔40只，體質(zhì)量(2.66±0.35)kg，隨機將其分為A、B、C和D組4組各10只，其中A組于休克30 min后使用低溫復(fù)蘇液進行液體復(fù)蘇，B組于休克30 min后使用常溫復(fù)蘇液進行液體復(fù)蘇，C組于休克30 min后使用溫?zé)釓?fù)蘇液進行液體復(fù)蘇，D組僅建立失血性休克模型未行液體復(fù)蘇。

1.2建立失血性休克模型 建立模型前12 h新西蘭兔均禁食，不限制進水，麻醉誘導(dǎo)方案：鹽酸氯胺酮(山西太原藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20150424)30 mg/kg加甲苯噻嗪(南京法姆化工廠，生產(chǎn)批號：23076359)10 mg/kg肌內(nèi)注射，麻醉誘導(dǎo)后將動物固定至實驗臺，右側(cè)耳緣靜脈留置22 G留置針，持續(xù)泵入麻醉藥物維持麻醉，鹽酸氯胺酮每小時10 mg/kg加甲苯噻嗪每小時2 mg/kg，無角膜反應(yīng)視為進入麻醉狀態(tài)，如期間麻醉過淺，則追加基礎(chǔ)麻醉量20%，同時避免麻醉過深。后依次進行面罩無創(chuàng)通氣及氣管切開，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置管和右側(cè)股動脈置管，采集腸系膜微循環(huán)圖像等操作。

Engstrom Carestation型呼吸機(美國GE公司)管路連接膜肺，監(jiān)測呼吸機工作，與中心靜脈管路和股動脈管路連接，調(diào)整加壓帶壓300 mmHg，預(yù)沖管路，換能器與1500型心電監(jiān)護儀(美國Spacelab公司)連接。經(jīng)耳緣靜脈推注500 U/kg肝素鈉注射液(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20160129)完成全身肝素化后分離右側(cè)頸動脈，腹部剪毛，腹正中做切口，組織剪沿腹白線做5 cm縱向切口，腹腔內(nèi)探查盲腸，貼緊左下腹側(cè)前腹壁，將闌尾與盲腸交叉點設(shè)為標(biāo)記點，卵圓鉗鉗出盲腸，標(biāo)記點上8～12 cm處回腸拉出腹部外，止血鉗夾住腹切口，燈光照射，溫0.9%氯化鈉注射液保護腸管，同時平鋪固定，使用旁流暗視野成像技術(shù)在腸系膜選擇3個點進行觀察。再通過頸動脈插管放血(2 ml/min)，15 min內(nèi)完成，放出血液置入肝素化后的儲血瓶，平均動脈壓降至40 mmHg后停止放血，維持休克狀態(tài)30 min后完成失血性休克模型建立。最后經(jīng)耳緣靜脈予A、B和C組3組不同溫度自體血與乳酸鈉林格液(平衡液，濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20120601)，自體血為模型建立過程中收集的血液，平衡液為失血量3倍，平衡液輸注速度由輸液泵控制，速度為每分鐘10滴。操作期間給予0.9%氯化鈉注射液(宜昌三峽制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20120416)每小時5 mg/kg持續(xù)靜脈泵入，維持基礎(chǔ)補液量，保溫毯覆蓋保溫，控制體溫36.0～39.0 ℃，期間需保持全身肝素化，每隔1 h注入1 ml肝素鈉注射液維持。

1.3復(fù)蘇液溫度控制 分別將自體血與平衡液置于不同溫度環(huán)境下制成不同溫度復(fù)蘇液，其中A組將自體血與平衡液置于4 ℃冰箱內(nèi)制成低溫復(fù)蘇液，B組將自體血與平衡液置于20 ℃恒溫水箱內(nèi)制成常溫復(fù)蘇液，C組將自體血與平衡液置于39 ℃恒溫水箱內(nèi)制成溫?zé)釓?fù)蘇液。

1.4觀察指標(biāo) 測量比較4組休克前(T1)、休克時(T2)、液體復(fù)蘇1 h(T3)和液體復(fù)蘇3 h(T4)時腸系膜微血管直徑和紅細胞流速，使用BI-2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)測量腸系膜微血管直徑和紅細胞流速；檢測比較4組T1、T2、T3和T4時血清DAO和D-LA，取不同時間耳緣靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清DAO和D-LA，試劑盒由上海迪奧生物科技有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1腸系膜微血管直徑和紅細胞流速比較 腸系膜微血管直徑和紅細胞流速,4組組內(nèi)不同時間總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與T1時比較，4組T2時均降低，A、B和D組T3時降低，D組T4時亦降低；與T2時比較，A、B和C組T3和T4時升高；與T3時比較，A和B組T4時升高(P<0.05)。T3和T4時4組組間腸系膜微血管直徑和紅細胞流速總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。腸系膜微血管直徑，T3時C組最長，B、A和D組依次縮短;T4時A、B和C組均長于D組(P<0.05)。腸系膜微血管紅細胞流速，T3時A、B和D組慢于C組，A和B組快于D組；T4時A、B和C組均快于D組(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同處理方法新西蘭兔失血性休克模型4組不同時間腸系膜微血管直徑和紅細胞流速比較

2.2血清DAO和D-LA比較 血清DAO和D-LA，4組組內(nèi)不同時間總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與T1時比較，血清DAO和D-LA 4組T2、T3和T4時均升高；與T2時比較，A和B組血清DAO和D-LA T3和T4時升高,C組血清DAO T3時升高；與T3時比較，C組血清DAO和D-LA T4時降低(P<0.05)。T3和T4時4組組間血清DAO和D-LA總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。血清DAO，T3時A和B組分別高于C和D組，C組高于D組;T4時A和B組分別高于C和D組(P<0.05)。血清D-LA,T3和T4時A和B組分別高于C和D組(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同處理方法新西蘭兔失血性休克模型4組不同時間血清DAO和D-LA比較

3 討論

失血性休克時總循環(huán)血量、血管張力和血壓等均會發(fā)生變化，機體會出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致微循環(huán)動脈血流灌注不足，造成組織器官功能及代謝異常[8-10]。腸道對失血較為敏感，失血性休克后腸道內(nèi)血流量會明顯降低，加上休克造成的微循環(huán)障礙會導(dǎo)致自身保護功能因缺血和缺氧而降低，增加胃腸黏膜潰爛和出血等發(fā)生率，同時腸道內(nèi)血流量降低也會影響腸黏膜屏障功能，此時其對細菌和內(nèi)毒素的阻擋作用降低，增加多器官功能障礙綜合征發(fā)生率[11-12]。本研究建立新西蘭兔失血性休克模型[13]，分別予低溫、常溫和溫?zé)釓?fù)蘇液進行液體復(fù)蘇并與未進行液體復(fù)蘇比較，對腸系膜微循環(huán)功能與腸黏膜屏障功能進行觀察，探討失血性休克液體復(fù)蘇適宜溫度，以期為此類疾病患者救治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與T1時比較，腸系膜微血管直徑和紅細胞流速4組T2時均降低，分析與失血性休克發(fā)生后機體總循環(huán)血量減少和血管收縮有關(guān)，與失血性休克引發(fā)微循環(huán)缺血和血管張力降低的病理表現(xiàn)相符[14-16]。劉志慧等[17]在動物試驗中發(fā)現(xiàn)失血性休克可造成器官組織灌注不足，引起腸系膜微循環(huán)障礙，本研究結(jié)果可與其相互驗證。本研究結(jié)果顯示，在輸注復(fù)蘇液后A、B和C組腸系膜微血管直徑和紅細胞流速均得到改善，其中C組在T3時改善較為顯著，而A和B組則在T4時恢復(fù)至與C組T3時相當(dāng)水平。提示溫?zé)釓?fù)蘇液用于失血性休克液體復(fù)蘇能夠擴張局部血管直徑和加快血流速度，快速對腸系膜微循環(huán)進行改善。分析其原因為溫度較低的復(fù)蘇液輸注后對血管產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致血管收縮，加劇微循環(huán)障礙，造成T3時腸系膜微血管直徑和紅細胞流速A和B組與C組存在明顯差異，而隨著液體復(fù)蘇繼續(xù)，機體總循環(huán)血量得到補充，故T4時腸系膜微血管直徑和紅細胞流速A、B和C組比較差異不明顯。王建榮等[18]進行動物實驗發(fā)現(xiàn)失血性休克時使用溫?zé)釓?fù)蘇液行液體復(fù)蘇能夠更好地改善循環(huán)功能，本研究結(jié)果與其相符。

血清DAO和D-LA是評估腸黏膜屏障功能的重要依據(jù)，在腸黏膜損傷時腸黏膜上皮細胞會釋放DAO、D-LA進入血液中，導(dǎo)致血液中DAO和D-LA升高[19]。本研究結(jié)果顯示，與T1時比較，血清DAO和D-LA 4組T2、T3和T4時均升高；與T2時比較，A和B組血清DAO和D-LA T3和T4時升高,C組血清DAO T3時升高。說明失血性休克發(fā)生后腸黏膜上皮細胞損傷，通透性增大，造成腸黏膜屏障功能異常；而輸注復(fù)蘇液后A和B組血清DAO和D-LA繼續(xù)升高，分析原因可能與腸黏膜上皮細胞受到缺血與再灌注雙重刺激有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，T3和T4時A和B組血清DAO和D-LA高于C組。提示對失血性休克采用溫?zé)釓?fù)蘇液行液體復(fù)蘇能夠降低再灌注對腸黏膜上皮細胞產(chǎn)生的刺激，有利于保護腸黏膜屏障功能。由于臨床上關(guān)于復(fù)蘇液對失血性休克腸黏膜屏障功能影響的研究多集中于不同液體類型[20]，對復(fù)蘇液溫度的研究較少，故關(guān)于復(fù)蘇液溫度對腸黏膜屏障功能產(chǎn)生影響的具體原因尚不清晰，仍有待后續(xù)研究進一步探討。

總之，失血性休克可導(dǎo)致新西蘭兔出現(xiàn)腸系膜微循環(huán)障礙及腸黏膜屏障功能異常，此時腸系膜微血管直徑和紅細胞流速降低，血清DAO和D-LA升高，而使用溫?zé)釓?fù)蘇液行液體復(fù)蘇利于改善腸系膜微循環(huán)，保護腸黏膜屏障功能。然而，本研究仍存在需要完善的地方，如本研究僅憑動物實驗結(jié)果對臨床失血性休克治療中復(fù)蘇液溫度選擇提供的參考有限，故后續(xù)應(yīng)開展臨床對照試驗對本研究結(jié)果進行驗證，以獲取更為可靠的結(jié)論。