右腘窩血性囊腫1 例

張晉寧， 楊天翔， 張博文， 陳德勝

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，女，50 歲，主因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘窩腫塊1年余”入院。1 年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘窩處有一腫塊，顏色正常，觸之較軟，約1 cm 大小，患者未重視，也未對其采取專業(yè)的治療措施。后腫塊逐漸增大，遂至寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科就診。

患者神志清，精神可，步入病房，脊柱無側(cè)彎、畸形；雙膝關(guān)節(jié)未見畸形及腫脹，雙下肢等長，雙膝關(guān)節(jié)伸直及屈曲正常，浮髕試驗(yàn)（-），內(nèi)外翻壓力應(yīng)力試驗(yàn)（-），抽屜實(shí)驗(yàn)（-），髕骨研磨試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)過伸痛（-），過屈痛（-）；右側(cè)腘窩處可觸及腫塊，約3 cm×2 cm，柔韌，不可移動，無觸痛；雙下肢皮膚淺感覺，針刺覺正常，雙下肢髂腰肌肌力5 級，雙下肢股四頭肌肌力5級，雙下肢脛前肌肌力5 級，雙下肢足拇長伸肌肌力5 級，雙下肢小腿肌肌力5 級。雙下肢膝、跟腱反射正常；病理反射未引出，雙側(cè)足背動脈搏動良好。淺表器官彩超檢查結(jié)果：右腘窩內(nèi)側(cè)至小腿上方緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭見7.8 cm×3.5 cm×1.8 cm囊性包塊，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，透聲差，可見團(tuán)絮狀等回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：未見血流信號。

患者麻醉后，取俯臥位，右下肢常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，無菌貼膜護(hù)皮，上止血帶。具體手術(shù)過程：① 切口及顯露：右膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)“S”型切口，以腫物為中心，作8 cm 切口。切開皮膚、皮下，保護(hù)小隱靜脈，切開腘筋膜可見腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱內(nèi)一實(shí)質(zhì)性腫物。打開肌腱，發(fā)現(xiàn)黑褐色質(zhì)韌組織被包裹在肌腱內(nèi)，大小約4 cm×3 cm（圖1）。②腫物切除術(shù)：自肌腱內(nèi)將腫物完整剝除（圖2），并使用刮匙撓刮囊壁，生理鹽水反復(fù)沖洗切口，松止血帶仔細(xì)止血，放置引流管1根。③關(guān)閉切口：清點(diǎn)器械物品，逐層關(guān)閉傷口，傷口加壓包扎。標(biāo)本送病理檢查。術(shù)中出血約10 mL。右下肢支具固定，安返病房。

圖1 手術(shù)圖片

圖2 手術(shù)標(biāo)本

病理結(jié)果顯示：（右側(cè)腘窩）纖維組織囊壁樣結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)壁未見上皮細(xì)胞，囊壁纖維血管組織顯示增生并炎性浸潤，另見大量血凝塊及炎性滲出物，符合腘窩囊腫（圖3）。

圖3 腘窩囊腫病理圖片（HE×10）

2 討論

腘窩囊腫是一種膝關(guān)節(jié)周圍常見的囊性病變。大多數(shù)腘窩囊腫的形成通常是由于腘窩內(nèi)側(cè)的腓腸肌-半膜肌滑囊膨脹而成，起初由Baker’s報道，故又稱Baker’s 囊腫。正常人的腓腸肌-半膜肌滑囊位于半膜肌肌腱和腓腸肌之間，膝關(guān)節(jié)囊腔與該滑囊通過一名為橫孔的結(jié)構(gòu)相通，橫孔是位于股骨內(nèi)側(cè)踝水平的關(guān)節(jié)囊后部的一個裂縫，大小為4～24 mm。在兒童階段，橫孔通常是閉合的，隨著生長發(fā)育橫孔逐漸裂開[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，對于部分關(guān)節(jié)無缺口的人群，如果出現(xiàn)腘窩囊腫極有可能是滑膜疝出所致。腱鞘囊腫通常是液體從斜型或水平內(nèi)側(cè)半月板裂隙滲出形成，其明顯的特征是形成很厚的纖維連接組織壁。

當(dāng)關(guān)節(jié)腔的壓力突然異常增高時，關(guān)節(jié)內(nèi)的液體會從橫孔穿過，此時滑囊就明顯增大，并且由于這種裂隙是一種單向通道，因此會導(dǎo)致囊內(nèi)液體難以向關(guān)節(jié)內(nèi)反流，使得腘窩逐漸增大，很難自行恢復(fù)。腘窩囊腫的囊壁是一些增厚的玻璃樣變性組織，沒有任何可分泌滑液的細(xì)胞，因此就更加傾向于腘窩囊腫為物理因素所引起[3]，而關(guān)節(jié)滑液的形成多與韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷有關(guān)。起初，囊腫較小時患者常自覺無癥狀，當(dāng)囊腫逐漸增大時可于腘窩處觸及包塊，且患者常有一些壓迫癥狀，當(dāng)活動較劇烈且包塊較大時，包塊可能出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，此時囊壁周圍的毛細(xì)血管破裂，會有血液滲出，但一般較為少見。該患者無出血性疾病病史，查體關(guān)節(jié)無腫脹，極有可能是由于腫塊逐漸增大且劇烈活動等原因?qū)е掳鼔K囊壁撕裂，撕裂時拉扯囊壁周圍毛細(xì)血管，使得部分破裂毛細(xì)血管滲出的血液流入囊腫內(nèi)，最終形成血性囊腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該包塊為囊性包裹的血腫，術(shù)后病理檢查結(jié)果符合腘窩囊腫。在診斷腘窩囊腫時須與肌間血腫鑒別，肌間血腫多繼發(fā)于肌肉損傷，根據(jù)其血腫形成的時間長短不同，其超聲影像學(xué)表現(xiàn)也各不相同，超聲多表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲或無回聲區(qū)，其橫縱斷面皆為梭形[4]。

目前，腘窩治療多為手術(shù)治療，醫(yī)生根據(jù)患者自身情況及囊腫位置采取不同的手術(shù)治療措施。傳統(tǒng)手術(shù)治療簡單，但傷口較大；關(guān)節(jié)鏡治療，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)難度稍大，相對周期長，且費(fèi)用較高。本例患者綜合考慮其病情及經(jīng)濟(jì)狀況，采取傳統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。為避免復(fù)發(fā)，患者應(yīng)減少關(guān)節(jié)磨損和關(guān)節(jié)壓力負(fù)荷，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)液體生成。為最大程度上減輕患者手術(shù)損傷，目前手術(shù)治療腘窩囊腫對于關(guān)節(jié)鏡入路有不同的選擇，且術(shù)后腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔的交通口應(yīng)該縫合還是擴(kuò)大尚存在爭議，希望將來進(jìn)行更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來選擇出各種手術(shù)方式的最佳路徑[5]。