腹膜后脂肪肉瘤1 例

李海明， 李 濤， 曹建華， 王 勝

（1.寧夏銀川市第一人民醫(yī)院，銀川 750001； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，男，74 歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右上腹部腫物2 周”于2019 年5 月入院。既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院后體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺無(wú)異常；腹軟，肝臟、脾臟肋下未觸及，右側(cè)腹部可觸及大小約12 cm×13 cm 腫物，邊界欠清，質(zhì)稍硬，活動(dòng)度差，輕壓痛，無(wú)反跳痛。血常規(guī)、肝功能、腎功能、生化全套、凝血四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物未見(jiàn)明顯異常。心電圖、胸片未見(jiàn)明顯異常。上腹部增強(qiáng)CT 示：肝右后葉及右腎上腺區(qū)可見(jiàn)巨大混雜囊實(shí)性腫塊，腫塊大部分位于肝外腎上腺區(qū)，大小約11 cm×13 cm×15 cm，腫塊密度不均勻，見(jiàn)大量雜亂分布的血管影，肝右葉S8 段另可見(jiàn)2.0 cm×2.1 cm×2.9 cm 的結(jié)節(jié)（圖1~圖4）。上腹部磁共振示：（1）右側(cè)腹膜后肝腎間隙富含脂伴出血巨大軟組織腫物，傾向于腹膜后惡性間葉源腫瘤，脂肪肉瘤（去分化型）肝臟、腎上級(jí)侵犯、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）肝S8 段富血供結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，轉(zhuǎn)移灶首先考慮（圖 5、圖 6）。

圖1 上腹部CT 平掃期

圖2 上腹部CT 動(dòng)脈期

圖3 上腹部CT 門脈期

圖4 上腹部CT 平衡期

圖5 上腹部磁共振（冠狀位和軸位T2 抑脂序列）

圖6 上腹部磁共振（T1 和T1 抑脂序列）

經(jīng)銀川市第一人民醫(yī)院肝膽外科、血管外科、放射影像科、泌尿外科、麻醉科、介入科等多學(xué)科醫(yī)師討論且患者同意介入治療，最終制訂“續(xù)貫”治療方案：（1）腫瘤多重血供問(wèn)題需分次介入，優(yōu)先封堵腫瘤主支血管，后續(xù)再栓塞代償擴(kuò)張的腫瘤血供；（2）術(shù)后根據(jù)動(dòng)態(tài)影像學(xué)評(píng)估血供情況和瘤體大??；（3）限瘤后邊際復(fù)發(fā)問(wèn)題可在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻、無(wú)水乙醇消融術(shù)。方案實(shí)施后麻醉科連接血壓、心電、血氧監(jiān)測(cè)儀器，建立靜脈通道，輔助吸氧，靜脈麻醉，肝膽外科醫(yī)師在X 線透視下聯(lián)合局部麻醉針對(duì)患者肝轉(zhuǎn)移瘤于 2019 年 5 月 14 日、6 月 20 日行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，8 月6 日行“經(jīng)導(dǎo)管右腎動(dòng)脈、右膈動(dòng)脈栓塞術(shù)”，隨后放射科配合介入科于10月19 日、11 月9 日對(duì)腫瘤內(nèi)部行“CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無(wú)水乙醇注射消融術(shù)”，于 2020 年3 月7日行“CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻聯(lián)合無(wú)水乙醇消融術(shù)”，經(jīng)多次治療后復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT（圖7、圖8），腫瘤未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，目前患者術(shù)后恢復(fù)良好，定期于我科門診隨診。

圖7 上腹部CT 動(dòng)脈期

圖8 上腹部CT 門脈期

2 討論

脂肪肉瘤是一種病因尚不明確、來(lái)源于間葉組織且成人最常見(jiàn)的軟組織惡性肉瘤，大多數(shù)為原發(fā)性，發(fā)病率占惡性腫瘤的10%～45%[1]。腹膜后是脂肪肉瘤最常發(fā)生部位，因腹膜后解剖位置的特殊性，在腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)，早期診斷較為困難。臨床主要表現(xiàn)為深在性、無(wú)痛性、逐漸長(zhǎng)大的腫物。大多數(shù)腹膜后脂肪肉瘤確診時(shí)瘤體直徑約20 cm[2]，致使手術(shù)徹底切除較困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3-4]。脂肪肉瘤屬于一種惡性腫瘤，多由于脂肪瘤惡變而來(lái)。根據(jù)2013 版腹膜后脂肪肉瘤病理分型[5]可分為：（1）高分化；（2）去分化；（3）黏液樣；（4）多形性。病理學(xué)分型中，分化級(jí)別較高的惡性腫瘤復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。由于腹膜后空間大，導(dǎo)致腹膜后脂肪肉瘤早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時(shí)已壓迫周圍胃腸道、肝臟、腎臟、脾臟及輸尿管等不同器官，且腫瘤體積較大時(shí)與周圍組織粘連緊密，界限不清，解剖關(guān)系不清，致使手術(shù)切除困難，切除時(shí)需盡量保證肉眼干凈[6]。無(wú)法完整切除腫瘤是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的關(guān)鍵因素[7]。故腹膜后脂肪肉瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要，采用超聲、CT 和磁共振成像等檢查技術(shù)和手段對(duì)評(píng)估腫瘤的位置、大小及其對(duì)周圍器官浸潤(rùn)必不可少。超聲以方便、快速的優(yōu)勢(shì)成為腹膜后腫瘤初步篩查的手段[8]。CT 已成為首選輔助檢查方法，對(duì)腹膜后脂肪肉瘤的病理類型和惡性程度有一定的診斷價(jià)值，定位準(zhǔn)確率可高達(dá)100%[9]，能顯示脂肪肉瘤的大小、位置、范圍及其與周圍器官的關(guān)系。與CT 相比，磁共振對(duì)軟組織疾病有更高的分辨率，能清楚顯示腫瘤內(nèi)出血、囊變、積液、組織壞死和水腫等病變的特性，對(duì)懷疑血管受侵者，磁共振能顯示血管受侵的部位、范圍。超聲、CT 及磁共振成像聯(lián)合診斷綜合評(píng)估腫瘤，有利于早期診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)病灶。因腫瘤瘤體巨大、與周圍器官粘連緊密而無(wú)法根治性切除，介入治療或許可作為最終選擇[10]。目前介入治療方法有B 超或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估患者全身狀況，詳細(xì)閱片，制定穿刺策略。本例患者針對(duì)腫瘤內(nèi)部主要在CT 引導(dǎo)下穿刺，使用穿刺針尖應(yīng)調(diào)整至病灶中心附近，將無(wú)水乙醇碘化油混合液注射入瘤體內(nèi)部；采用多路徑穿刺方式，穿刺針尖從病灶深處至病灶表面抽出并緩慢注射。另選擇直徑5 cm 射頻消融針，多點(diǎn)布針，釋放射頻電流，靠局部熱能實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞滅活。鑒于其術(shù)后易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者需在術(shù)后定期行影像學(xué)檢查，以便及時(shí)治療。

本組1 例患者行介入治療，需在泌尿外科、血管外科、麻醉科、ICU、放射影像科及介入科等多學(xué)科協(xié)作下，破除學(xué)科之間的藩籬，針對(duì)病情采取個(gè)體化治療方案，發(fā)展多學(xué)科診療（MDT）模式才能讓患者最大程度獲益，同時(shí)增加治療方案的可選擇性、制定最佳治療手段，改善腫瘤患者預(yù)后，同時(shí)避免了不停轉(zhuǎn)診、重復(fù)檢查給患者及其家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高患者及家屬的滿意度。

綜上所述，腹膜后脂肪肉瘤早期臨床表現(xiàn)不典型、不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差。介入治療可適用大部分未行手術(shù)治療的患者，而無(wú)水乙醇碘化油混合液、射頻消融等介入治療在腹膜后脂肪肉瘤中效果明顯，能夠縮小瘤體體積，控制局部腫瘤復(fù)發(fā)，并發(fā)癥較少，可提高患者存活率。