子宮瘢痕厚度對CSP 患者手術(shù)方案選擇的臨床價值

王 薈， 蘇 婧， 周童童， 馬鴻云

（1.寧夏銀川市婦幼保健院，銀川 750001； 2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川 750002）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期（≤12周）。隨著妊娠的進(jìn)展，種植在子宮瘢痕處的孕囊會不斷向子宮肌層發(fā)展，可與子宮肌層粘連、植入、穿透，導(dǎo)致子宮穿孔、破裂，發(fā)生難以控制的大出血甚至切除子宮[1]。近年來，因社會和個人因素以及“二孩”政策的放開，剖宮產(chǎn)率逐漸提高，瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之急劇升高，對廣大婦女的身心健康造成了巨大威脅[2-3]。CSP 的治療主要以手術(shù)為主，近年來宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)因其診治一體的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用。目前，CSP 的分型方法眾多，但卻缺少能夠指導(dǎo)手術(shù)方案選擇的簡單實用的標(biāo)準(zhǔn)。本文采用瘢痕處厚度作為選擇手術(shù)方式的依據(jù)，不同厚度選擇相應(yīng)的手術(shù)方案，并對患者術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行分析，以期探討瘢痕厚度對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)方式選擇的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集 2016 年 2 月 1 日至 2020 年 2 月 1 日于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科明確診斷，并根據(jù)瘢痕厚度分組直接進(jìn)行手術(shù)治療的CSP 患者114 例。根據(jù)術(shù)前超聲測量子宮瘢痕處厚度將患者分為 3 組：A 組（27 例），瘢痕處厚度＞3 mm；B組（51 例），瘢痕處厚度為 1～3 mm（包括 1 和3 mm）；C 組（36 例），瘢痕處厚度<1 mm 或肌層不連續(xù)。本次研究已通過我院倫理委員會審查，患者均在診斷CSP 后詳細(xì)告知本次治療方案所帶來的風(fēng)險及獲益，并簽署病情知曉同意書及手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 依據(jù)剖宮產(chǎn)史及彩色多普勒陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[4]，超聲檢查表現(xiàn)為：（1）子宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層的連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像提示，妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

1.2.2 治療方法 A 組患者實施宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)；B 組患者實施腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)；C 組患者實施腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）降至正常的時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、住院天數(shù)、二次手術(shù)率及術(shù)后介入率。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后4 周內(nèi)患者血β-HCG 降至正常，無陰道出血癥狀，超聲提示宮腔內(nèi)異常回聲消失[5-6]視為治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（QR）］表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較

114 例CSP 患者均嚴(yán)格按瘢痕厚度分組給予直接手術(shù)治療。各組患者的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間差及術(shù)前血β-HCG 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），見表 1。

表1 各組患者臨床資料比較

2.2 各組患者手術(shù)指標(biāo)比較

A、B、C 三組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），見表 2。

表2 各組患者治療情況比較

2.3 各組患者術(shù)后情況比較

A、B、C 三組患者中分別有 1 例、2 例、2 例患者，因術(shù)后血β-HCG 下降不理想給予甲氨蝶呤50 mg 肌注保守治療后好轉(zhuǎn)。B 組中有1 例患者因藥物流產(chǎn)后大出血由外院轉(zhuǎn)入我院，術(shù)后6 h下床活動后再次出現(xiàn)陰道大量出血，故行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)；C 組有2 例患者術(shù)中因子宮肌層較糟脆且較易滲血致創(chuàng)面縫合止血不滿意，轉(zhuǎn)行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。三組患者均未行子宮切除，無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無二次手術(shù)。其中86.00%的患者的血β-HCG 可在術(shù)后4 周內(nèi)恢復(fù)正常，89.50%患者可在術(shù)后8 周內(nèi)月經(jīng)來潮。A、B、C 三組患者治療后治愈率分別為96.30%、94.10%和88.89%，總體治愈率達(dá)92.98%（106/114）。

3 討論

CSP 是一種罕見的異位妊娠類型，妊娠物植入前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層中，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織包圍，目前發(fā)病機制不詳，但隨著妊娠的持續(xù)，可能引起大出血、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥，故盡可能在早孕期診斷并及時終止妊娠至關(guān)重要。CSP 的治療方式主要分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療多采用殺胚藥物，其治療效果缺乏循證依據(jù)，不能作為 CSP 的首選治療方法[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，宮、腹腔鏡手術(shù)以其診療一體的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用，且效果確切。CSP 的治療方式眾多，但國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，尤其缺乏方便、有效的參考指標(biāo)以指導(dǎo)個體化手術(shù)方式的選擇。超聲作為診斷CSP 的主要手段，具有費用低、敏感度高等優(yōu)點，其對瘢痕厚度的測量難度小，數(shù)據(jù)容易獲取，且瘢痕厚度與子宮破裂、大出血具有直接關(guān)系，因此本研究探討瘢痕厚度對CSP 手術(shù)治療方式選擇的指導(dǎo)價值有重要的臨床意義。

子宮前壁下段肌層厚度作為CSP 分析標(biāo)準(zhǔn)之一，在指導(dǎo)臨床工作中占據(jù)著較為重要的參考價值，并可反映子宮瘢痕處受損程度。有研究[7]表明，當(dāng)子宮下段肌層厚度<1 mm 或肌層不連續(xù)時，發(fā)生瘢痕處妊娠破裂的風(fēng)險顯著增加。一旦發(fā)生子宮破裂或胎盤植入性出血，將危及患者的生命，處理比較被動，有可能需急診切除子宮，使患者喪失生育功能。也有研究[8]顯示：子宮瘢痕在2.1～4.0 mm 時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險較小，而當(dāng)瘢痕厚度為 0.6～2.0 mm 時，發(fā)生瘢痕破裂的可能性較高。因此理論上當(dāng)瘢痕厚度>3 mm 時，可直接行清宮術(shù)。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使瘢痕厚度>3 mm，但妊娠子宮大且軟，加之包塊生長方向、血運情況均不明確，清宮時穿孔、漏吸的風(fēng)險較高，一旦子宮穿孔或破裂將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。盡管超聲引導(dǎo)下清宮可降低穿孔及漏吸的發(fā)生率，但仍無法對清宮的有效性和安全性提供強有力的保障。有研究[9-10]通過分析59 篇文獻(xiàn)中112 例CSP 患者的治療方式，發(fā)現(xiàn)21 例內(nèi)生型CSP 患者直接行清宮術(shù)治療，其中有5 例（23.8%）不需要進(jìn)一步治療。其余16 例（76.2%）中，3 例出現(xiàn)嚴(yán)重出血，需要急診行子宮切除術(shù)，其余需要給系統(tǒng)性甲氨蝶呤治療或開腹行切口妊娠病灶清除術(shù)。所以，臨床上CSP 患者直接行清宮術(shù)風(fēng)險高，不作為首選的治療方法。隨著宮、腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，以其可視性、操作性強的優(yōu)勢被臨床廣泛應(yīng)用。對于CSP 的治療，宮腔鏡的應(yīng)用可最大限度彌補清宮術(shù)的不足，其多適用于內(nèi)生型CSP 的患者，可在鏡下進(jìn)一步明確診斷，準(zhǔn)確定位妊娠組織附著部位，亦可使術(shù)者清楚地看到妊娠囊種植部位血管的分布，有利于明確診斷，并且可在鏡頭直視下將妊娠囊從子宮壁分離，直接對出血的血管進(jìn)行電凝止血。本課題組前期的一項研究[11]也為此觀點提供了臨床依據(jù)。因此，結(jié)合臨床經(jīng)驗及本研究結(jié)果，推薦對瘢痕厚度＞3 mm的患者實施宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。

結(jié)合臨床經(jīng)驗，本課題組還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)瘢痕厚度<1 mm 或肌層不連續(xù)時，通常伴有包塊外凸，發(fā)生瘢痕處妊娠破裂的風(fēng)險顯著增加，且病灶周圍血運豐富，單純切除妊娠病灶出血風(fēng)險較高，且宮腔鏡無法縫合止血，故推薦直接行腹腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)。另外，腹腔鏡直視下可對縫合、止血效果進(jìn)行評價，若止血效果不滿意，可術(shù)中或術(shù)后直接行子宮動脈栓塞，以避免發(fā)生預(yù)料之外的大出血致二次手術(shù)，給患者的身心及經(jīng)濟(jì)造成一定程度的損害，亦可降低因非計劃二次手術(shù)所致的醫(yī)患糾紛發(fā)生率。同時腹腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，手術(shù)中全部切除病灶，并對子宮進(jìn)行修補，使患者術(shù)后血β-HCG 值快速降至正常范圍。當(dāng)瘢痕厚度為1～3 mm 時，多數(shù)患者可行單純宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)，但因瘢痕處較薄，對術(shù)者宮腔鏡操作技術(shù)有很高要求。若無法完全切除妊娠病灶，可導(dǎo)致術(shù)后β-HCG 下降不理想或包塊持續(xù)存在。當(dāng)宮腔鏡下妊娠病灶切除過程中發(fā)生瘢痕處破裂時無法進(jìn)行修補，腹腔鏡直觀、微創(chuàng)、效果確切，同時可觀察盆、腹腔內(nèi)情況，但對子宮下段縫合技術(shù)有較高要求，故宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可使子宮內(nèi)、外同時達(dá)到解剖恢復(fù)效果，降低再次妊娠發(fā)生瘢痕處妊娠和切口及子宮破裂的風(fēng)險。因此，推薦行腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)。

2016 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組提出：為了有利于臨床的實際操作，建議根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型[4]，從而指導(dǎo)治療方案的選擇。近年來隨著核磁技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn) MRI 檢查對GSP 診斷符合率亦較高，尤其對絨毛植入的診斷符合率較超聲高，且更能清晰地顯示孕囊、子宮及與其周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，更有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療合適治療方案[12]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，彩超結(jié)果僅能作為參考，且在基層醫(yī)院可能存在超聲水平有限等問題，致分型困難。但對于瘢痕厚度的測量則技術(shù)難度小、數(shù)據(jù)易獲取，本研究結(jié)果證明，依據(jù)瘢痕厚度推薦個體化手術(shù)治愈率較高，提示瘢痕厚度是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)方案選擇的重要參考指標(biāo)，對臨床醫(yī)生制訂個體化手術(shù)方案具有較高的指導(dǎo)價值，尤其對基層醫(yī)院而言。因此，根據(jù)瘢痕厚度制定手術(shù)方式方便可行、切實有效，同時能達(dá)到患者受益最大化的臨床預(yù)期。