二維斑點追蹤技術(shù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者左室縱向收縮功能的評價

潘 璐， 黃 璇， 納麗莎， 王 琴， 葉晶晶， 吳 丹

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心功能檢查部超聲心動圖室，銀川 750004）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，其病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病等[1]。2016 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)制定的《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他形式的炎癥性關(guān)節(jié)病患者心血管疾病風(fēng)險的管理建議》中指出，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是獨立于傳統(tǒng)因素的危險因素，可以增加心血管風(fēng)險[2]。因此，選擇一種合適的方法檢測無明顯心臟臨床癥狀RA 患者的亞臨床心臟損傷越來越受到臨床工作者的重視。二維斑點跟蹤技術(shù)（two-dimensional speckletracking echocardiography，2D-STE）是分析心肌變形的新技術(shù)，無角度依賴性，可對高幀頻二維圖像的斑點回聲進(jìn)行逐幀追蹤，較準(zhǔn)確地檢測整體及節(jié)段性左心室的收縮功能，其中縱向應(yīng)變值可以有效預(yù)測患者早期是否出現(xiàn)心肌功能異常[3]。因此，本研究通過應(yīng)用 2D-STE 技術(shù)分析RA 患者左室心肌整體及局部縱向應(yīng)變，評估RA患者的左室縱向心肌力學(xué)改變，以探討2D-STE技術(shù)定量評價 RA 患者左室收縮功能的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇 2018 年 10 月至 2019 年 10 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診、住院部確診的60 例RA患者作為研究對象，根據(jù)病程將RA 患者分為3組，每組各 20 例：A 組，病程 1~5 年；B 組，5 年<病程≤10 年；C 組，病程>10 年。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018 中國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常。排除高血壓、糖尿病、先天性心臟病、心臟瓣膜病及其他心血管疾患。同期選取同家醫(yī)院30 例健康體檢者作為對照組，均經(jīng)體檢、心電圖、超聲心動圖檢查排除常見心臟疾病者。

1.2 方法

1.2.1 疾病活動指數(shù)（SDAI）評估 對RA 患者進(jìn)行簡化的SDAI 評估[4]。包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩和膝28 個關(guān)節(jié)。①關(guān)節(jié)壓痛計數(shù)（TJC）；②關(guān)節(jié)腫脹計數(shù)（SJC）；③患者總體評估（PGA）；④醫(yī)生總體評估（MDGA）；⑤C 反應(yīng)蛋白（CRP，mg·dL-1）；SDAI= TJC+SJC +PGA+MDGA+CRP，SDAI>3.3 說明活動性 RA 超過了緩解的臨界值。

1.2.2 超聲心動圖測量 選擇Philips 公司IE33“心悅”超聲診斷儀，探頭 S5-1，頻率:1～5 MHz，幀頻設(shè)定：70～90 fps。被檢測者取左室長軸切面，記錄左室M-型圖像，測量左室舒張末期最大徑，采用simpson 計算LVEF；脈沖多普勒血流顯像測量記錄二尖瓣口舒張早期/舒張末期峰值流速（E/A）。

分別采集心尖兩腔、四腔、三腔動態(tài)二維圖像3 個心動周期于機(jī)器中，供后期分析。采用Philips 公司提供的專用的Qlab 定量分析軟件，計算出左室縱向整體及局部應(yīng)變參數(shù)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗。變量間相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

三組RA 患者的血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）均較對照組升高（P 均<0.05）。C 組RA 患者的RF高于A 組（P<0.05）。各組研究對象的年齡、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF、E/A 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均>0.05），見表 1。

表1 RA 三組與對照組實驗室指標(biāo)、左心室形態(tài)及功能相關(guān)參數(shù)的比較（）

表1 RA 三組與對照組實驗室指標(biāo)、左心室形態(tài)及功能相關(guān)參數(shù)的比較（）

與對照組比較*P<0.05；與A 組比較#P<0.05。

組別n年齡/歲RF/（IU·mL-1）ESR/（mm·h-1）LVEDD/mmLVEF/%E/A A 組 20 50±15 172.53±43.57* 61.28±28.53* 47.69±6.15 64.37±8.82 0.91±0.35 B 組 20 53±11 176.25±38.39* 55 .91±17.33* 46.26±6.12 66.39±6.88 0.89±0.42 C 組 20 54±9 199.25±32.60*# 60.28±31.72* 48.32±5.85 66.17±7.92 0.71±0.55對照組 30 51±13 17.76±7.95 5 .10±3.95 46.35±5.12 68.26±6.19 0.87±0.29 F 值 2.15 29.48 23.88 1.56 1.39 1.86 P 值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 各組左心室二維應(yīng)變參數(shù)比較

三組RA 患者左室整體縱向應(yīng)變（LVGLS）均低于對照組，B、C 組患者低于 A 組（P 均<0.05）。與對照組比較，B、C 組RA 患者下壁基底段及中段、后間隔基底段、室間隔心尖段的縱向應(yīng)變值均降低，C 組患者前壁心尖段降低（P 均<0.05）。B、C 組下壁中段的縱向應(yīng)變值均低于A 組，C 組低于 B 組（P 均<0.05），見表 2。

表2 各組LVGLS 及16 節(jié)段縱向應(yīng)變參數(shù)的比較（，%）

表2 各組LVGLS 及16 節(jié)段縱向應(yīng)變參數(shù)的比較（，%）

與對照組比較*P<0.05；與A 組比較#P<0.05；與B 組比較△P<0.05。

組別 n A 組 20 B 組 20 C 組 20對照組 30 F 值P 值組別 n A 組 20 B 組 20 C 組 20對照組 30 F 值P 值LVGLS 前間隔 后間隔 室間隔 下壁基底段 中段 基底段 中段 心尖段 基底段 中段 心尖段-20.9±5.8* 19.1±3.5 18.1±3.7 -19.1±5.2 -18.3±4.3 -18.1±4.8 -18.9±4.2 -17.4±5.2 -17.2±4.6-17.7±5.1*# 18.2±4.2 17.8±4.7 -17.2±6.0* -18.6±3.8 -16.4±5.8* -15.9±6.9* -16.4±5.8*# -17.9±3.9-16.2±7.1*# 17.9±4.0 17.9±3.8 -16.2±5.1* -17.9±4.6 -15.1±5.2* -15.8±6.1* -13.1±6.6*#△ -17.1±3.6-23.3±3.5 19.9±2.7 18.7±3.1 -19.9±4.7 -18.9±3.5 -19.2±4.9 -21.3±3.6 -20.4±3.2 -18.2±3.6 52.98 2.96 1.92 13.86 1.96 22.21 24.56 53.61 2.73<0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05后壁 側(cè)壁 前壁基底段 中段 基底段 中段 心尖段 基底段 中段 心尖段-15.1±5.1 -18.1±4.1 -19.4±5.8 -18.9±4.0 -21.8±4.8 -19.3±5.3 -22.7±4.9 -18.1±4.1-15.3±4.5 -18.3±4.6 -18.9±5.6 -19.5±3.9 -20.1±3.9 -20.1±3.5 -22.1±3.1 -17.8±5.5-14.9±4.0 -17.8±4.4 -19.1±4.7 -19.1±3.7 -20.6±3.7 -19.7±5.1 -21.6±3.6 -15.2±4.9*-16.1±4.3 -18.4±3.6 -20.4±3.8 -20.8±4.6 -21.2±3.0 -19.2±3.3 -23.5±3.7 -18.8±4.5 1.22 0.87 3.91 1.78 1.67 1.32 0.96 17.10>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 RA 患者病程與LVGLS、LVEF 的相關(guān)性分析

三組RA 患者的病程與LVGLS 呈現(xiàn)正相關(guān)（r=0.66，P<0.05），與 LVEF 無相關(guān)性（P>0.05），RF 與 LVGLS 也無相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

RA 患者心血管疾病所導(dǎo)致的病死率比普通人增加了 1.28～3 倍，從而減少了 RA 患者5～10 年的壽命，并占其死因的35%～50%[5]。RA 使動脈粥樣硬化和心力衰竭在內(nèi)的心血管疾病風(fēng)險增加[2]。因此及早認(rèn)識有發(fā)展為心血管疾病的RA患者，對預(yù)后評估和盡可能早期干預(yù)治療十分重要。

斑點追蹤成像是基于灰度圖像分析心肌收縮功能的新興算法，通常以百分比表示，即使在射血分?jǐn)?shù)正常的患者中，斑點追蹤仍能檢測出早期局部心肌收縮力的降低，甚至是在心肌組織速度和其他傳統(tǒng)的收縮功能參數(shù)發(fā)生改變前[6]。其中縱向的縮短運(yùn)動在左心室復(fù)雜多方向的收縮運(yùn)動中占70%。以往的研究[7]發(fā)現(xiàn)，在各種疾病人群中縱向應(yīng)變可能是對左心室功能細(xì)微異常更敏感的指標(biāo)，其預(yù)測能力超出更依賴于負(fù)荷條件的 LVEF。Choudhary、Altekin 等[8-9]證明，2DSTE 可以量化區(qū)域心肌變形，且與聲束角無關(guān)，可作為更精確地評估左室收縮期長軸形變的重要非侵入性工具。本研究應(yīng)用2D-STE 技術(shù)檢測沒有臨床和常規(guī)超聲心動圖證據(jù)顯示心肌受累的RA 患者，LVGLS 減低，與張小杉、丁茜等[10-11]的研究結(jié)果一致。且隨著病程的延長，LVGLS 逐漸降低。RA 慢性脈管炎中冠狀動脈小分支有免疫復(fù)合物沉積于血管壁，引起內(nèi)皮和微循環(huán)功能受損，導(dǎo)致RA患者的動脈粥樣硬化早期發(fā)作，這種灌注障礙可能導(dǎo)致收縮功能障礙[12-15]。長時間的炎癥可能導(dǎo)致氧化應(yīng)激，心肌細(xì)胞功能障礙，以及細(xì)胞因子誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞活性增加，從而引起心肌間質(zhì)纖維化，這類因素主要以促炎和免疫調(diào)節(jié)及細(xì)胞毒性劑為主[16-17]。另外，慢性炎癥可加速心肌細(xì)胞凋亡過程，直接損害心肌組織。本研究中，RA 患者的節(jié)段應(yīng)變值受損明顯，可能由局部心肌間質(zhì)內(nèi)免疫復(fù)合物的沉積激活炎癥和心肌損害，導(dǎo)致RA 患者心肌間質(zhì)細(xì)胞增生，導(dǎo)致局灶性心肌間質(zhì)膠原纖維變性。另外，參與該研究患者的病程已持續(xù)一段時間，因此冠狀動脈微循環(huán)灌注障礙可能導(dǎo)致收縮功能障礙，而血液供應(yīng)的區(qū)域差異也可能成為導(dǎo)致心肌形變的節(jié)段差異的原因之一。RA 患者炎癥因子及其他心血管危險因素的長期作用引起的心臟功能損傷隨著病程的延長而加重，心肌形變能力隨之逐漸降低，因此LVGLS 與病程存在一定的相關(guān)性。

RA 患者的收縮期縱向應(yīng)變受損表明，在常規(guī)超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常前，RA 患者可能存在亞臨床心肌受損，且隨著病程的增加，RA 患者心肌收縮力逐漸下降。因此，二維斑點追蹤成像可能是檢測亞臨床心肌損傷，識別RA 患者患心臟病風(fēng)險的有效工具。本研究結(jié)果表明，左室整體及局部縱向應(yīng)變可為RA 患者的心血管危險分層提供更精準(zhǔn)的影像學(xué)證據(jù)。

本研究不足之處為樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實RA 異常應(yīng)變的節(jié)段模式。