任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者參與能力的影響

何維春， 許 寧， 李 娟， 李 珂， 朱 寧

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，銀川 750004）

康復(fù)治療能幫助脊髓損傷患者生活基本自理已得到國(guó)際公認(rèn)，但隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，生活范圍的擴(kuò)大及多樣性已成為每位患者追求的目標(biāo)，脊髓損傷患者康復(fù)的目的不只是達(dá)到生活基本自理，對(duì)參與社會(huì)和返回工作崗位的追求也成為康復(fù)者比較關(guān)注的問題。本研究采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者行康復(fù)治療，觀察并比較脊髓損傷患者在日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)參與活動(dòng)及脊髓恢復(fù)方面與常規(guī)康復(fù)治療的差異，探討任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者康復(fù)的意義，以期為脊髓損傷患者提供新的康復(fù)思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018 年 6 月至 2019 年 12 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的40 例完全性脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，使用盲法分組：對(duì)照組和治療組各20 例。入選患者均符合2015 年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）制定的《脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)》[1]，其中男性 31 例，女性 9 例，年齡12～60 歲，平均年齡（23±6.5）歲，術(shù)后病程 0.5～24 個(gè)月，平均病程（12±6.3）周，脊髓損傷情況：T11～L2 損傷 13 例，L3 損傷 5 例，T10 損傷 5 例，T6 損傷 4 例，T2 損傷 4 例，C7 損傷 3 例，C6 損傷 4 例，C5 損傷 2 例。住院時(shí)間 30～120 d，平均90 d。40 例患者中3 例為脊髓炎，3 例為脊髓腫瘤，其他均為外傷所致，外傷患者均行椎管減壓、椎體固定手術(shù)治療，脊柱穩(wěn)定良好，患者按ASIA脊髓損傷分級(jí)均為 A 級(jí)。40 例患者均無壓瘡及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.2 治療方法

治療前均采用ASIA 脊髓損傷評(píng)定量表、Barthel 指數(shù)、功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（FIM）量表[1]對(duì)入選患者進(jìn)行評(píng)定；對(duì)照組給予常規(guī)的康復(fù)治療，如體位適應(yīng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍維持訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、穿戴矯形器訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和步行訓(xùn)練[2-4]。治療組給予設(shè)定好的任務(wù)和活動(dòng)參與訓(xùn)練，如自己完成喝水任務(wù)、撿起地面的物體、輪椅比賽活動(dòng)、前往超市購(gòu)物、參與家務(wù)活動(dòng)等任務(wù)，設(shè)計(jì)的各項(xiàng)參與活動(dòng)均為日常生活的基本活動(dòng)[5-6]，完成每一項(xiàng)活動(dòng)均有翻身起坐、坐位平衡、穿脫衣服、床上的移動(dòng)、床與輪椅的轉(zhuǎn)移、輪椅的操作等重要環(huán)節(jié)，通過反復(fù)完成各種任務(wù)活動(dòng)增強(qiáng)肌肉力量、提高平衡功能、轉(zhuǎn)移能力和輪椅操作能力等，增加患者的康復(fù)興趣，樹立患者的生存信心，極大提高患者的日常生活自理能力和參與度[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別用Barthel 指數(shù)、FIM 量表評(píng)定患者生活質(zhì)量的改善情況，Barthel 指數(shù)范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，說明生活能力越好；FIM 量表的評(píng)分范圍為0～126 分，分?jǐn)?shù)越高，說明生活能力越好。ASIA 脊髓損傷評(píng)定量表可用來評(píng)估患者脊髓損傷恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Barthel 指數(shù)、FIM 評(píng)分比較

治療前兩組患者Barthel 指數(shù)、FIM 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），治療后 Barthel 指數(shù)、FIM 評(píng)分均高于同組治療前（P 均<0.05）；治療后治療組Barthel、FIM 評(píng)分高于對(duì)照組（P 均＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者日常生活能力分析和功能獨(dú)立性分析（，分）

表1 兩組患者日常生活能力分析和功能獨(dú)立性分析（，分）

與同組治療前比較※P＜0.05。

組別 n對(duì)照組 20治療組 20 t 值P 值FIM 評(píng)分治療前 治療后36.0±7.5 87.6±7.1※37.1±6.8 95.4±8.3※0.188 2.581 0.860 0.028 Barthel 指數(shù)治療前 治療后19.5±11.1 61.2±18.2※20.3±10.1 75.3±20.4※0.092 2.340 0.931 0.042

2.2 兩組患者脊髓損傷恢復(fù)情況比較

治療前和治療后兩組患者ASIA 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），同組治療前、后ASIA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），見表2。

表2 兩組患者 ASIA 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者 ASIA 評(píng)分比較（，分）

組別 n對(duì)照組 20治療組 20 t 值P 值痛覺56.81±20.40 54.97±7.50 0.147 0.891治療前觸覺52.20±17.31 53.18±9.10 0.087 0.935運(yùn)動(dòng)24.16±10.27 24.36±9.47 0.025 0.981痛覺58.71±18.40 57.84±8.30 0.075 0.944治療后觸覺53.20±15.41 54.91±9.10 0.166 0.877運(yùn)動(dòng)27.84±9.45 29.51±7.67 0.238 0.824

3 討論

脊髓損傷是因各種原因致?lián)p傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能的嚴(yán)重障礙，脊髓損傷不僅給患者帶來身體和心理的嚴(yán)重傷害，還會(huì)對(duì)家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，針對(duì)脊髓損傷的康復(fù)治療尤為重要。由于脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，因此步行能力喪失、移動(dòng)能力下降。目前的治療方法均能提高患者的步行及移動(dòng)能力，但對(duì)患者的參與社會(huì)能力提高不明顯。本研究通過執(zhí)行各項(xiàng)任務(wù)在達(dá)到康復(fù)目的的同時(shí)，也提高了患者參與社會(huì)活動(dòng)和適應(yīng)社會(huì)的能力[5]。給臥床患者喝水這項(xiàng)任務(wù)，需要患者翻身起坐、穿脫衣服、床上的移動(dòng)、轉(zhuǎn)移、驅(qū)動(dòng)輪椅、拿起水壺、倒水、喝水、再回到床上等環(huán)節(jié)，完成以上每一個(gè)環(huán)節(jié)都能增強(qiáng)肌肉力量、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高平衡、協(xié)調(diào)及轉(zhuǎn)移能力等。脊髓損傷患者前往超市購(gòu)物這項(xiàng)任務(wù)，需要選擇拐杖步行或驅(qū)動(dòng)輪椅等方式，無論選擇何種方式完成任務(wù)，都能增強(qiáng)相關(guān)肌肉力量、提高平衡功能、協(xié)調(diào)能力、轉(zhuǎn)移及步行能力[9]。通過各種有趣的活動(dòng)、比賽及完成任務(wù)，不僅能達(dá)到常規(guī)康復(fù)治療所達(dá)到的肌力增強(qiáng)、平衡協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)移及步行能力外，更重要的是能調(diào)動(dòng)患者康復(fù)的積極性和參與社會(huì)活動(dòng)的信心，能提高適應(yīng)社會(huì)的能力，重新體現(xiàn)患者生存的價(jià)值等，從而提高患者日常生活活動(dòng)能力和參與社會(huì)活動(dòng)的信心。

由于神經(jīng)的再生能力較弱[10]，恢復(fù)周期長(zhǎng)，本研究入選的完全性脊髓損傷患者在短時(shí)間康復(fù)治療中的感覺、運(yùn)動(dòng)及骶殘留沒有得到明顯的改善，考慮與脊髓損傷的程度、對(duì)感覺的訓(xùn)練及其訓(xùn)練方法欠缺有關(guān)[11]，康復(fù)治療主要提高了患者正常肌肉力量，通過改善、代償、替代等途徑提高了患者的平衡功能、轉(zhuǎn)移能力、移動(dòng)能力及掌握一定的生活技巧，進(jìn)一步提高了患者生活自理能力。

以任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練不僅是完成任務(wù)，當(dāng)患者接到所要執(zhí)行的任務(wù)時(shí)，更多的是思考怎樣完成任務(wù)，而不是思考身體結(jié)構(gòu)的缺失，通過完成任務(wù)達(dá)到傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的訓(xùn)練方法，更有利于神經(jīng)的激活，從而完成對(duì)肢體的支配[12]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)完全性脊髓損傷患者脊髓恢復(fù)情況還待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，以任務(wù)為導(dǎo)向的活動(dòng)性訓(xùn)練可提高脊髓損傷患者參與社會(huì)活動(dòng)的能力，擴(kuò)大脊髓損傷患者的活動(dòng)范圍，樹立患者生存的信心，提高生活質(zhì)量。