2016—2018 年某腫瘤醫(yī)院鮑曼不動桿菌感染變化趨勢及耐藥性變遷分析

孫曉梅， 張翠玲， 韓趙金， 王 麗

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院感染管理科，武威 733000）

近年來，鮑曼不動桿菌感染預(yù)防與控制的難點和其流行病學(xué)特點突出表現(xiàn)在兩個方面：一是其具有形成生物膜的能力，能抵抗干燥的環(huán)境、能對抗pH 和營養(yǎng)的改變，可在無生命的物體表面存活數(shù)月，從而極易在醫(yī)院內(nèi)傳播流行；二是可通過產(chǎn)生碳青霉烯酶、移動遺傳基因元件、外排泵的過度表達、膜孔蛋白通透性的改變或缺失等多種耐藥機制[1]，產(chǎn)生多重耐藥菌甚至泛耐藥菌，增加臨床抗感染治療難度。而腫瘤患者因其特殊的疾病性質(zhì)，臨床治療過程中通常需采取手術(shù)、放化療、侵入性操作、免疫抑制劑等，易造成機體免疫功能損傷[2]，增加了發(fā)生鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的可能。2018 年CHINET 中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，鮑曼不動桿菌檢出率和耐藥率在某些地區(qū)、某些特定病區(qū)及某些人群中存在時間及地域性的差異[3]，因此為了解鮑曼不動桿菌在腫瘤醫(yī)院內(nèi)的臨床分布及耐藥特點，現(xiàn)對某三級腫瘤醫(yī)院2016—2018 年鮑曼不動桿菌感染變化趨勢及耐藥性變遷進行調(diào)查分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源

采用回顧性調(diào)查方法，通過電子病歷、檢驗系統(tǒng)和醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)，收集2016 年1月至2018 年12 月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院住院患者臨床微生物標本中鮑曼不動桿菌臨床資料和病原菌耐藥情況。剔除污染、定植菌株及同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 菌株鑒定

根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3 版）的規(guī)定對送檢標本培養(yǎng)分離菌株。使用全自動微生物分析儀對收集的菌株進行種屬鑒定。藥敏實驗質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）與銅綠假單胞菌（ATCC28753）均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 感染診斷

按照原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》（WS/T 312—2009）[4]判定感染類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 和SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染類型分布

2016—2018 年鮑曼不動桿菌所致感染例數(shù)逐年增加，其中醫(yī)院感染構(gòu)成比呈上升趨勢，構(gòu)成比依次為42.11%、45.90%、65.48%。3 年間醫(yī)院與社區(qū)感染構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2016—2018 年鮑曼不動桿菌感染類型分布情況［例（%）］

2.2 檢出科室分布

2016—2018 年鮑曼不動桿菌檢出株數(shù)較高的科室依次為 ICU（37.70%）、呼吸科（23.50%）和胸外科（14.21%），見表 2。

2.3 標本來源分布

2016—2018 年鮑曼不動桿菌主要標本來源為痰液（58.47%）、全血（15.85%）和引流液（8.74%），見表3。

2.4 耐藥率變化

2016—2018 年鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢。2017 年、2018 年頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率均＞75%。頭孢哌酮舒巴坦耐藥率為34.21%～57.38%，低于其他頭孢菌素類。左氧氟沙星耐藥率為52.63%～66.67%。碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南耐藥率為31.58%～59.52%，米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多黏菌素耐藥率較低（＜30%）。其中頭孢吡肟、慶大霉素、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林耐藥率變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），見表 4。

表4 2016—2018 年鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化［例（%）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腫瘤醫(yī)院內(nèi)鮑曼不動桿菌所致醫(yī)院感染比例逐年上升，分析原因與腫瘤患者自身免疫力較低，而鮑曼不動桿菌對環(huán)境要求低，易存活，常規(guī)消毒不能被殺滅，可通過污染醫(yī)療器械、用具及帶菌醫(yī)護人員而引起醫(yī)源性感染有關(guān)[5]。有研究[6-7]報道，在引起醫(yī)院感染的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動桿菌已成為第二類細菌，僅次于銅綠假單胞菌，表明鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要致病菌，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定切實可行的感染防控措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)和流行。

鮑曼不動桿菌檢出科室分布結(jié)果顯示，2016—2018 年鮑曼不動桿菌檢出率最高的科室均為ICU，這與王黎一等[8]研究結(jié)果一致，考慮與ICU患者基礎(chǔ)狀況差、病情重、各類插管較多導(dǎo)致鮑曼不動桿菌感染途徑增多有關(guān)。其次為呼吸科，可能與呼吸科的患者通常年齡大、病情重、免疫力較低，且多有長時間大量使用廣譜抗菌藥物病史，易造成菌群失調(diào)，使得鮑曼不動桿菌從條件性致病菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【嘘P(guān)[9]。胸外科檢出率較高，可能與行氣管插管、氣管切開等操作時損傷氣道黏膜、皮膚屏障，造成呼吸道防御能力減低，鮑曼不動桿菌進入呼吸道及肺部，造成下呼吸道及皮膚切口感染有關(guān)。

2016—2018 年鮑曼不動桿菌檢出標本來源結(jié)果顯示，痰液檢出鮑曼不動桿菌最多，與國內(nèi)報道[10]一致，表明下呼吸道感染仍是鮑曼不動桿菌感染控制工作的難點與重點。此外，本研究結(jié)果提示，痰標本送檢例數(shù)升高，但構(gòu)成比并未明顯上升，可能與臨床無菌標本送檢意識提高有關(guān)。其次為血標本，這與鮑曼不動桿菌可通過PICC、CVC等置管操作造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染有關(guān)，提示醫(yī)護人員應(yīng)加強無菌操作，避免發(fā)生交叉感染。

有研究[11-12]報道，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物天然耐藥，其耐藥機制極為復(fù)雜，包括細菌外膜通透性改變、生物膜形成、主動泵出系統(tǒng)和藥物作用靶位的改變等，增加了臨床抗感染治療的難度。本次分析結(jié)果顯示，2016—2018 年該院鮑曼不動桿菌對臨床常用的16 種抗菌藥物存在不同程度的耐藥。2017 年、2018 年對大部分頭孢類抗生素耐藥率都處于較高水平（＞75%），其中頭孢他啶、頭孢曲松耐藥率呈上升趨勢，這可能與臨床上增加了該抗菌藥物的使用而導(dǎo)致其耐藥率上升有關(guān)。其中需注意的是，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率＜60%，雖低于部分國內(nèi)研究[13]，但仍應(yīng)引起臨床高度重視，不建議將除頭孢哌酮舒巴坦外的頭孢菌素類藥物作為臨床經(jīng)驗性用藥選擇。碳青霉烯類抗生素由于其抗菌譜廣、抗菌活性強，常被作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，但本研究中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率從2017 年的40.98%升高至2018 年的59.52%，但略低于2018 年中國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測中的報道。此外，亞胺培南耐藥率略高于美羅培南，可能與該院亞胺培南使用量較多，誘導(dǎo)耐藥性增加有關(guān)。米諾環(huán)素、替加環(huán)素耐藥率＜30%，分析原因與上述抗菌藥物價格較貴、且具有較強的腎毒性或耐藥性[14]，導(dǎo)致臨床使用相對較少有關(guān)。多黏菌素只有2018 年的耐藥結(jié)果，評估其耐藥率可能有一定的局限性，雖然目前耐藥率較低，但臨床仍需加強監(jiān)測。上述研究結(jié)果提示，抗菌藥物的規(guī)范合理應(yīng)用能降低或延緩細菌耐藥的產(chǎn)生，因此臨床應(yīng)慎重選擇抗菌藥物，尤其要限制碳青霉烯類等特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用。

綜上所述，鮑曼不動桿菌在腫瘤醫(yī)院內(nèi)的感染趨勢及對常用抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢，臨床應(yīng)執(zhí)行綜合、有效的預(yù)防控制措施，包括加強無菌操作，手衛(wèi)生、醫(yī)療器械的清潔消毒、減少不必要的插管等，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。同時應(yīng)持續(xù)開展耐藥性監(jiān)測，ICU、呼吸科等科室應(yīng)開展目標性監(jiān)測，規(guī)范抗菌藥物合理使用，延緩細菌耐藥產(chǎn)生，降低鮑曼不動桿菌在腫瘤醫(yī)院內(nèi)傳播流行。本研究存在調(diào)查區(qū)域性較窄，只調(diào)查了鮑曼不動桿菌感染趨勢及耐藥性變化的局限性，可進一步做干預(yù)性研究。