骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折損傷程度鑒定

趙硯清 李 斌 李明高 許光亞

（1.四川華大司法鑒定所，四川 成都 610041；2.隆昌市公安局，四川 隆昌 642150；3.成都大學(xué)，四川 成都 610106）

一、案例資料

（一）基本案情

2021年01月01日10：00許，舒某與他人發(fā)生糾紛爭(zhēng)執(zhí)，在推搡過(guò)程中發(fā)生摔跌，致左側(cè)臀部著地，當(dāng)即感左側(cè)髖部疼痛，活動(dòng)不能，遂至醫(yī)院診療。

（二）病例摘要

舒某，男，65歲，因“摔傷致左髖部疼痛、活動(dòng)不能3+小時(shí)”于2021年01月01日就診。體格檢查：體溫36.1℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓149/71mmHg。左側(cè)髖部略有腫脹，左下肢較對(duì)側(cè)外旋畸形，短縮1.0～2.0cm左右，壓痛明顯，縱叩擊痛，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，肢端感覺(jué)、血循正常。輔助檢查：DR片示左側(cè)股骨頸骨折，斷端嵌插、錯(cuò)位，周圍軟組織腫脹。骨密度檢測(cè)：腰1～4椎體區(qū)域，骨密度值BMD值0.678g/cm2，與年輕成人峰值比較T值評(píng)分-4.2，與同齡正常人群比較Z值評(píng)分-2.3，骨質(zhì)疏松；左側(cè)股骨頸區(qū)域，骨密度值BMD值0.555g/cm2，與年輕成人峰值比較T值評(píng)分-3.5，與同齡正常人群比較Z值評(píng)分-1.9，骨質(zhì)疏松；左側(cè)髖關(guān)節(jié)區(qū)域，骨密度值BMD值0.675g/cm2，與年輕成人峰值比較T值評(píng)分-2.6，與同齡正常人群比較Z值評(píng)分-1.6，骨質(zhì)疏松。臨床診斷為左側(cè)股骨頸骨折、骨質(zhì)疏松癥，予以左側(cè)股骨頸骨折人工股骨頭置換手術(shù)治療。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

2021年01月13日法醫(yī)臨床學(xué)體格檢查：平臥于病床，神清語(yǔ)晰，對(duì)答切題，查體合作。左側(cè)大腿紗布敷料包扎，揭開敷料可見(jiàn)縫合手術(shù)創(chuàng)口，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能尚可，余無(wú)確切特殊。

復(fù)閱送檢2021年01月01日X線片顯示：左側(cè)股骨頸骨折，斷端嵌插、錯(cuò)位，窗內(nèi)諸骨骨質(zhì)密度減低，周圍軟組織腫脹，未見(jiàn)其他確切骨質(zhì)異常征象。2021年01月13日X線片顯示：左側(cè)股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后，假體位正，余未見(jiàn)明顯異常。

鑒定意見(jiàn)：根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.3g），以及第 4.3.2條之規(guī)定，作降低等級(jí)處理，舒某在骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)疾病情況下，左側(cè)股骨頸骨折構(gòu)成輕微傷。

二、討論分析

（一）骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥的定義，世界骨質(zhì)疏松基金會(huì)、美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院、世界衛(wèi)生組織均采用了不同的表述，但其本質(zhì)為一種全身性代謝性骨骼疾病。表現(xiàn)為骨密度降低和骨組織微架構(gòu)衰退，從而使骨力學(xué)性能改變、強(qiáng)度減低、脆性增加，致使骨折的發(fā)生危險(xiǎn)性升高［1］。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，影響因素包括全身性疾病、種族和遺傳、年齡和性別、活動(dòng)與負(fù)重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以及內(nèi)分泌原因等，其中原發(fā)性骨質(zhì)疏松包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、老年性骨質(zhì)疏松兩種類型，老年性骨質(zhì)疏松在男性、女性均可發(fā)生，年齡通常達(dá) 65歲以上［2］。

骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)丟失以脊柱為甚，常因脊柱骨折或股骨近端骨折就診，其診斷一般以骨量減少、密度降低、脆性骨折等為依據(jù)，同時(shí)參考年齡、性別、病史、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等判斷疾病類型。骨密度測(cè)量方法主要包括雙能X線骨密度測(cè)量（DXA）、定量CT骨密度測(cè)量（QCT）等，其中絕經(jīng)后女性和50歲以上男性DXA標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨量正常（T值≥-1.0SD）、骨量減少（-2.5SD

本案中，舒某為65歲老年男性，骨密度檢測(cè)顯示腰1～4椎體區(qū)域T值評(píng)分-4.2、Z值評(píng)分-2.3，左側(cè)股骨頸區(qū)域T值評(píng)分-3.5、Z值評(píng)分-1.9，左側(cè)髖關(guān)節(jié)區(qū)域T值評(píng)分-2.6、Z值評(píng)分-1.6，且X線片檢查顯示盆部諸骨骨質(zhì)密度減低，根據(jù)絕經(jīng)后女性和50歲以上男性DXA標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，其骨質(zhì)疏松癥診斷明確，余未發(fā)現(xiàn)確切相關(guān)基礎(chǔ)疾病，符合老年性原發(fā)性骨質(zhì)疏松，且其左側(cè)股骨頸、左側(cè)髖部骨質(zhì)密度與同齡正常人群比較尚在相應(yīng)年齡預(yù)期范圍。

（二）股骨頸骨折

股骨頸骨折約占成人骨折的3.6%，是老年人常見(jiàn)的骨折類型，與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，老年人股骨頸骨折通常由低能量間接暴力所致，年輕人股骨頸骨折則多因高能量創(chuàng)傷形成。

骨質(zhì)疏松性骨折，又稱脆性骨折，為骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于脊柱、髖部等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1.無(wú)明確外傷史，或存在低能量機(jī)械性損傷；2.骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)折裂相關(guān)客觀輔助檢查；3.排除其他病理性骨折情況［3］。

本案中，舒某老年性原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷明確，亦存在明確的低能量外傷史，且客觀影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確的左側(cè)股骨頸新鮮骨折。除骨質(zhì)密度減低外，未見(jiàn)其他確切骨質(zhì)異常征象，符合骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。其左側(cè)股骨頸骨折致傷方式為在骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)疾病情況下，摔跌倒地的過(guò)程中左側(cè)髖部遭受低能量機(jī)械性損傷形成。

（三）損傷程度鑒定

根據(jù)案情、病歷資料，以及法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)，舒某系老年男性，患有老年性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，在糾紛推搡中倒地致傷左側(cè)股骨頸，符合骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，在基礎(chǔ)疾病合并機(jī)械性暴力共同導(dǎo)致?lián)p害后果的情況下，需要客觀、科學(xué)評(píng)價(jià)傷病關(guān)系。

首先，根據(jù)案情所記載之損傷過(guò)程，舒某在站位摔跌倒地過(guò)程中致傷，無(wú)其他諸如拋擲、高墜等情節(jié)，提示左側(cè)髖部機(jī)械性暴力作用強(qiáng)度相對(duì)較低，尚不足以絕對(duì)導(dǎo)致成人正常密度骨質(zhì)折裂。

其次，根據(jù)客觀臨床輔助檢查，舒某椎體、髖部等多處骨質(zhì)密度均較年輕成人峰值明顯減低，已達(dá)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，必然引起骨質(zhì)強(qiáng)度減低、脆性增加，提高骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，骨質(zhì)疏松癥的骨折風(fēng)險(xiǎn)，僅考慮與年輕成人峰值骨密度比較T值并不夠全面。需進(jìn)一步結(jié)合同齡正常人群比較Z值綜合分析，才會(huì)更加科學(xué)、客觀，舒某左側(cè)股骨頸雖然骨質(zhì)疏松，但是骨密度尚在相應(yīng)年齡預(yù)期范圍，表明其骨密度降低系增齡性表現(xiàn)，并非個(gè)體其他病理因素所致，亦不會(huì)必然導(dǎo)致病理性骨折的發(fā)生。

因此，根據(jù)送檢材料以及法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)，2021年01月01日摔跌暴力，以及基礎(chǔ)疾病-骨質(zhì)疏松癥二者共同導(dǎo)致了舒某左側(cè)股骨頸骨折的發(fā)生，雖然符合骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折臨床診斷指征，但是考慮同齡人群必然出現(xiàn)的骨密度降低增齡性改變，仍不足以把骨折的主要原因完全歸咎于骨質(zhì)疏松。

機(jī)械性損傷與基礎(chǔ)疾病在損害后果中缺一不可、難分主次，宜承擔(dān)同等責(zé)任，符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.3g）“股骨頸骨折未見(jiàn)股骨頭壞死，已行假體置換”，以及第4.3.2條“傷病關(guān)系處理原則損傷與既往傷/病共同作用的，即二者作用相當(dāng)?shù)?，?yīng)依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款適度降低損傷程度的等級(jí)，即等級(jí)為重傷一級(jí)和重傷二級(jí)的，可視具體情況鑒定為輕傷一級(jí)和輕傷二級(jí)；等級(jí)為輕傷一級(jí)和輕傷二級(jí)的，均鑒定為輕微傷”之規(guī)定，在股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后構(gòu)成輕傷一級(jí)的基礎(chǔ)上，作降低等級(jí)處理，舒某左側(cè)股骨頸骨折構(gòu)成輕微傷。