腹部外傷致下肢動(dòng)脈栓塞而截肢的法醫(yī)學(xué)鑒定一例

周程達(dá)

（寧波誠和司法鑒定所，浙江 寧波 315000）

一、案例

（一）簡要案情

沈某，男，1951年2月出生。2018年6月11日因交通事故致腹部外傷，后出現(xiàn)左下肢動(dòng)脈血栓形成，左下肢重癥缺血等，經(jīng)相關(guān)醫(yī)院行手術(shù)治療后，遺留左下肢膝關(guān)節(jié)以下缺失等。沈某為處理本次事故賠償事宜，于2020年9月11日要求本所對(duì)其目前左下肢膝關(guān)節(jié)以下缺失與2018年6月11日發(fā)生的交通事故外傷之間的因果關(guān)系等方面進(jìn)行鑒定。

（二）病史摘要

2018年6月11日，沈某因“車禍致腹部外傷1小時(shí)伴疼痛”于醫(yī)院就診。查體：臍上可見皮膚挫傷，腹壁局部壓痛，左下肢血運(yùn)差，血壓125/83mmHg。初步診斷：“腹部外傷，腹腔內(nèi)臟損傷待排”。

當(dāng)日，沈某即出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木并活動(dòng)障礙，于2018年6月11日至7月3日入院治療，右下腹可見瘀斑伴壓痛，左小腿皮膚蒼白，腓腸肌區(qū)及足背壓痛，足背屈障礙，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)未及。腹部CT提示腹腔內(nèi)積血，腹部及下肢血管造影（CTA）提示腹主動(dòng)脈近髂總動(dòng)脈分叉處管壁不規(guī)則增厚伴斑塊、附壁血栓形成，左下肢脛腓干栓塞。入院次日行取栓術(shù)，術(shù)中并未見動(dòng)脈血管破損，病理報(bào)告記載血栓伴機(jī)化，術(shù)后患肢出現(xiàn)缺血壞死，便行截肢術(shù)治療。出院診斷：“腹腔積血，左下肢動(dòng)脈栓塞伴壞死”。個(gè)人史：沈某每天吸煙約20支，煙齡40年。

同年9月19日行超聲檢查：心臟未見異常，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊，左下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.書證材料

2018年6月11日的交通事故認(rèn)定書記載：沈某在受傷當(dāng)時(shí)正騎電動(dòng)車，證實(shí)其傷前肢體活動(dòng)良好。

2.體格檢查

被鑒定人神志清，一般情況可坐輪椅入室，對(duì)答切題，檢查合作。頭面部外觀無殊；腹部平、軟，未及壓痛；左下肢自膝關(guān)節(jié)以下14cm以遠(yuǎn)肢體缺失（踝關(guān)節(jié)以上缺失），殘端可見長12cm手術(shù)疤痕，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可；余肢活動(dòng)可，四肢肌力正常；余無殊。

3.閱片所見

2018年6月11日的腹部及下肢CTA提示：腹主動(dòng)脈近髂總動(dòng)脈分叉處管壁不規(guī)則增厚伴斑塊、附壁血栓形成，左下肢脛腓干栓塞。

2018年6月16日的腹部CT提示：中腹部腸系膜血管周圍脂肪間隙模糊，密度增高，腹腔內(nèi)積血。

（四）鑒定意見

沈某左下肢動(dòng)脈血栓形成造成左下肢缺血、壞死行手術(shù)治療，目前遺留左下肢膝關(guān)節(jié)以下缺失（左踝關(guān)節(jié)以上缺失）與自身疾病（動(dòng)脈硬化伴斑塊形成）及交通事故外傷之間均存在一定的因果關(guān)系。

二、討論

（一）動(dòng)脈血栓形成過程及原因

1.動(dòng)脈血栓形成的過程

在法醫(yī)學(xué)臨床鑒定中靜脈血栓較為常見，由于靜脈血流速較為緩慢，所以血液流動(dòng)緩慢已經(jīng)成為靜脈血栓中重要的誘發(fā)原因，除此之外還有靜脈壁的損傷和血液高凝［1］，凝血系統(tǒng)中的凝血酶和凝血因子的局部堆積及黏附，降解纖維蛋白原生成纖維蛋白從而產(chǎn)生血栓；但由于動(dòng)脈血流速較快，凝血酶和因子未有效堆積就被血液沖刷，故相較于靜脈血栓，動(dòng)脈血栓在實(shí)際案例中并不常見，動(dòng)脈血栓的形成主要依賴于血小板所提供的磷脂表面作為反應(yīng)平臺(tái)，從而形成血栓［2］。

2.動(dòng)脈血栓形成的原因

在實(shí)際案例中遇到的動(dòng)脈血栓形成往往基于以下幾點(diǎn)：（1）外力作用下導(dǎo)致血管的直接破壞，內(nèi)皮細(xì)胞受損，并啟動(dòng)凝血過程，損傷的內(nèi)皮給血小板提供了反應(yīng)平臺(tái)，促使形成血栓；（2）自身的動(dòng)脈血中的動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，常見的自身原因有動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、吸煙等，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，吸煙已成為血栓形成不容忽視的原因之一。

3.吸煙對(duì)于血栓的作用機(jī)制

由于煙草中具有一種重要的成分就是煙堿（尼古丁），眾所周知尼古丁有一定的致癮性，在長期吸食的過程中煙堿就會(huì)作用交感與副交感神經(jīng)節(jié)，使之釋放兒茶酚胺（CA），并作用于血管，導(dǎo)致血管內(nèi)膜變得粗糙，加速動(dòng)脈硬化，以及會(huì)存在一定概率增加血小板的聚集及粘著度，血小板一旦聚集，就容易產(chǎn)生血栓［3］。

（二）動(dòng)脈血栓的結(jié)局

動(dòng)脈血栓形成后并不是完全不可逆的結(jié)果，在血栓形成的早期，血栓內(nèi)的纖維蛋白溶解酶的激活及白細(xì)胞釋放的溶蛋白酶均可使血栓發(fā)生軟化、溶解及吸收；未能溶解的血栓在1至2天后，由肉芽組織重新取代血栓從而發(fā)生機(jī)化或者發(fā)生鈣鹽沉積而鈣化，但血栓如果較大，完成機(jī)化的時(shí)間可能需要2周左右［4］，該階段的血栓已經(jīng)非常牢固，一般情況下無法自行脫落，除非存在較大的外力下導(dǎo)致栓子與血管壁分離，而剝脫。

（三）外傷性動(dòng)脈栓塞

1.直接外傷作用造成的動(dòng)脈栓塞

外力（銳器、鈍器及撞擊傷等）在作用于身體組織的過程中，動(dòng)脈血管壁容易出現(xiàn)破裂，一旦血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)受損，血栓便容易形成，所以外力下的動(dòng)脈栓塞形成往往伴有該處的軟組織損傷，并且不會(huì)立即出現(xiàn)栓塞的情況。

栓塞出現(xiàn)后，相應(yīng)血管供應(yīng)組織由于缺血，會(huì)出現(xiàn)組織急性缺血性的臨床表現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)上一般會(huì)進(jìn)行取栓術(shù)治療，保證血管的再通，對(duì)于栓子的病理學(xué)檢查也會(huì)提示此刻的血栓并未發(fā)生機(jī)化。

2.間接外傷作用造成的動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈栓塞如果出現(xiàn)在非該處外力作用下的部位，極有可能是外力作用部位的較大血管內(nèi)的血栓剝脫，栓子就會(huì)隨著血流方向通往較為細(xì)小的動(dòng)脈血管，并發(fā)生堵塞；間接外力作用下的栓塞，會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)堵塞上行或者下行的血管，而發(fā)生組織急性缺血、壞死，造成不可逆的嚴(yán)重后果（例如：腦梗，下肢缺血壞死等）。一般此類栓塞，栓子的病理檢查會(huì)提示血栓伴機(jī)化。

（四）鑒定分析

首先明確，由于中老年人的年齡因素，該人群血管彈性會(huì)較年輕人群明顯降低，故更容易產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化，而往往動(dòng)脈血栓便是在此基礎(chǔ)上而形成，并且在日常生活中如存在不利于健康的習(xí)慣，如長期的吸煙史等，會(huì)加速血栓的形成，本案中沈某于1951年出生以及具有40年左右的煙齡，符合血栓高發(fā)人群的特征。

本案沈某于2018年6月11日因交通事故致腹部外傷等，腹部損傷的事實(shí)明確，并且行腹部CT提示其腹腔內(nèi)積血，故進(jìn)一步確認(rèn)此傷事實(shí)。

傷后沈某即出現(xiàn)左小腿皮膚蒼白，腓腸肌區(qū)及足背壓痛，足背屈障礙，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及等下肢缺血、壞死的臨床表現(xiàn)，故考慮為下肢動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致的缺血、壞死，行腹部及下肢的CTA提示腹主動(dòng)脈近髂總動(dòng)脈分叉處管壁不規(guī)則增厚伴斑塊、附壁血栓形成，左下肢脛腓干栓塞。

由于沈某左小腿缺血、壞死的事實(shí)明確，為防止病情進(jìn)一步加重，故醫(yī)院對(duì)其行截肢術(shù)治療，術(shù)后取栓病理報(bào)告提示血栓已機(jī)化，提示栓子并非傷后立即產(chǎn)生。沈某傷后查體未見左小腿處存在損傷表現(xiàn)，并且亦有報(bào)告證實(shí)其存在雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊、左下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊等全身多處動(dòng)脈硬化、斑塊等表現(xiàn)，故說明此血栓并非由此次外傷直接造成。

沈某傷前肢體活動(dòng)良好（能騎電瓶車，由交通事故認(rèn)定書證實(shí)），傷后即刻出現(xiàn)左小腿急性缺血癥狀，后繼發(fā)左小腿壞死，故時(shí)間上交通事故外傷與左下肢動(dòng)脈血栓形成存在一定的關(guān)聯(lián)性。

根據(jù)沈某相關(guān)病案記載亦能排除靜脈、心臟、頸動(dòng)脈等血栓來源。

綜上所述，沈某自身具有多發(fā)動(dòng)脈硬化、斑塊形成，本次交通事故致其腹部外傷，可導(dǎo)致動(dòng)脈血栓脫落，沿動(dòng)脈行徑向遠(yuǎn)端運(yùn)行，至較小的脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈時(shí)發(fā)生堵塞，繼而引發(fā)左小腿缺血性壞死，最終導(dǎo)致截肢。故沈某左下肢動(dòng)脈血栓形成造成左下肢缺血、壞死行手術(shù)治療，目前遺留左下肢膝關(guān)節(jié)以下缺失（左踝關(guān)節(jié)以上缺失）與自身疾?。▌?dòng)脈硬化伴斑塊形成）及本次交通事故外傷之間均存在一定的因果關(guān)系。

三、結(jié)語

隨著人類預(yù)期壽命的逐漸增加，動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的形成已經(jīng)成為年長者無法忽視的心血管疾病，在平常生活中除了要維護(hù)自身的心血管的健康，更應(yīng)該防止發(fā)生劇烈的外力作用而導(dǎo)致血栓的脫離，引起嚴(yán)重的后果。