對腹部外傷與急性損傷性闌尾炎因果關系及致殘程度等級的法醫(yī)臨床鑒定案例分析

何敏奎 李敏怡

（廣東中博法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 湛江 524002）

一、案例

（一）案情簡要

傷者譚XX，2017年11月2日因交通事故致胸腹部損傷入院治療，治療結束后行傷殘評定。首次鑒定以臨床診斷及手術治療情況根據《人體損傷致殘程度分級》5.9.4.6之規(guī)定評定其腹部損傷符合九級傷殘。訴訟過程中，涉事保險公司對鑒定結論提出異議，認為援引標準錯誤，遂向法院提出申請重新鑒定。

（二）病史摘要

譚XX，男，31歲，因“車禍致全身多處疼痛3小時，腹部尤甚”于2017年11月2日入院。既往史：無肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，無高血壓等病史，無手術史，無外傷史，無輸血史，無過敏史等；專科情況：腹部壓痛存在，無呼吸活動受限，面部、頸部、胸腹部可見多處皮膚損傷口及多處皮膚淤紫。下腹部可見一圓形傷口，傷口出血。腹部明顯壓痛，并有明顯反跳痛及腹肌緊張。全身多處可見外傷性淤紫。輔助檢查：2017年11月2日本院行CT片（腹部盆腔）檢查提示：左頂部頭皮下致密影，考慮異物存留；雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎；右側第3-6肋骨骨折，雙肺下葉挫傷；雙側少許胸腔積液（血），右側胸部、側腹壁及前腹壁軟組織挫傷；考慮胃破裂，并氣腹、腹腔積液、積血；骨盆未見明顯異常。

2017年11月2日行剖腹探查+腸系膜破裂修補術+空腸、回腸、結腸粘膜損傷修補術+腹腔止血術+闌尾切除術+氣管切開術。術中見腹腔內約800ml新鮮血液，大網膜一處血管噴血、小腸腸系膜4處破裂，裂口長約2cm-8cm不等（分別為橫結腸系膜、距離回盲部20cm、25cm、40cm位置），空腸、回腸、結腸粘膜損傷（腸管未完全穿孔，僅粘膜層、粘膜下層損傷），闌尾腫脹，長約9cm，直徑1.2cm、呈急性闌尾炎改變，先行修補，再行闌尾切除術，分離闌尾系膜，根部縫扎，腹部貫通傷口，可見腹直肌部分完全離斷。

2017年11月3日病理分析診斷報告示：送檢闌尾一條鏡下所見并病理診斷：符合急性單純性闌尾炎。

2017年11月3日行CT檢查示：右側第3-6肋骨骨折，左肺下葉肺不張，兩側胸腔少量積液，右肺中葉結節(jié)，氣管插管術后，剖腹探查術后改變，腹腔積液，腹腔引流管留置。

2017年11月28日行CT檢查示：剖腹探查術后改變，中上腹前腹壁改變，脾、胃及胰腺周圍局限性包裹性積液，左側胸腔積液，前腹壁環(huán)狀致密影消失，腹腔液體及左側胸腔積液較前增多。

2017年12月15日出院，出院診斷：多發(fā)傷：空腸、回腸部分外層損傷并出血；橫結腸挫傷并漿膜層破裂出血；腸系膜多發(fā)破裂出血（4處）；大網膜破裂出血；右側肋骨多發(fā)骨折；雙側胸腔積血；雙肺挫傷；全身多處軟組織挫裂傷；頭部外傷；中度貧血；失血性休克；肺部感染；創(chuàng)傷性胰腺炎；急性單純性闌尾炎。

（三）法醫(yī)學檢驗

查體見：上腹（劍突處）正中經臍右止右下腹見26.4cm×0.3cm縱行手術瘢痕，其兩旁可見對稱性從上往下六處橢圓形增殖性瘢痕，其中右側第四處呈不規(guī)則形與正中瘢痕融合。

（四）鑒定意見

被鑒定人譚XX因道路交通事故造成腹部遭受外力作用而引發(fā)急性損傷性闌尾炎并切除術后，其致殘程度等級評定為九級。

二、討論

（一）關于原發(fā)性損傷的認定及因果關系

被鑒定人譚XX，2017年11月1日因交通事故受傷，傷后在某醫(yī)院住院治療。入院后查體見“下腹部可見一圓形傷口，傷口出血，腹部明顯壓痛，并有明顯反跳痛及腹肌緊張”等腹部外傷的臨床癥狀和體征；隨后行“剖腹探查+腸系膜破裂修補術+空腸、回腸、結腸粘膜損傷修補術+腹腔止血術+闌尾切除術+氣管切開術”等治療，術中見腹腔內約80ml新鮮血液，大網膜一處血管噴血、小腸腸系膜4處破裂，空腸、回腸、結腸粘膜損傷，闌尾腫脹，長約9cm，直徑1.2cm、呈急性闌尾炎改變等。病理活檢報告提示符合急性單純性闌尾炎表現。結合被鑒定人譚XX的損傷后的臨床癥狀和體征、手術治療情況、病理活檢報告及既往史，認為其“空腸、回腸部分外層損傷并出血；橫結腸挫傷并漿膜層破裂出血；腸系膜多發(fā)破裂出血（4處）；大網膜破裂出血；右側肋骨多發(fā)骨折；雙側胸腔積血；雙肺挫傷；全身多處軟組織挫裂傷；頭部外傷；中度貧血；失血性休克；肺部感染；創(chuàng)傷性胰腺炎，急性單純性闌尾炎”的診斷成立，系本次外傷所致的原發(fā)性損傷，予以認定。

闌尾炎是由多種因素引起的炎性病變，是外科最常見的急腹癥之一。臨床上絕大多數的闌尾炎都是由闌尾腔梗阻或闌尾壁受糞石壓迫壞死引起，少數是由于外傷所導致。由于損傷導致的闌尾炎叫損傷性闌尾炎［1］。損傷性闌尾炎在外科中比較少見，因此在鑒定過程中需要根據臨床診斷對該類損傷與闌尾炎的因果關系進行全面論證。本案例中的爭論焦點在于闌尾炎是否外傷所致，故而對損傷性闌尾炎的認定就尤為關鍵。損傷性闌尾炎的診斷：（1）右下腹有明顯的外傷史及了解有無闌尾炎病史；（2）損傷后局部疼痛進行性加重，麥氏點固定壓痛、反跳痛；（3）輔查血象增高；（4）Rovsing征陰性，直腸指檢觸痛；（5）術中見闌尾位置表淺，有扭或闌尾挫傷等。本案例結合案情及病史資料，被鑒定人譚XX腹部外傷史明確，臨床癥狀和體征、病情發(fā)展均符合損傷性闌尾炎的表現，并且其術中所見及術后的病檢提示均符合損傷性闌尾炎的病因及病理［1］特性。查閱被鑒定人譚XX的案情、病史資料，尚無證據證明被鑒定人在本次交通事故之前有過慢性闌尾炎病史的臨床表現和其他既往史。綜上所述，確證被鑒定人譚XX的急性單純性闌尾炎由損傷導致，為損傷性闌尾炎。被鑒定人譚XX外傷后行闌尾切除術，術中未見闌尾腔內有異物梗阻或壓迫，因此依據損傷性闌尾炎損傷參與度［1］的鑒定要素，評定被鑒定人譚XX本次外傷與急性單純性闌尾炎之間存在直接的因果關系。

（二）關于致殘程度等級評定

被鑒定人譚XX上述損傷，經醫(yī)院行“剖腹探查+腸系膜破裂修補術+空腸、回腸、結腸粘膜損傷修補術+腹腔止血術+闌尾切除術”等治療，現符合臨床治愈或者好轉的鑒定時機。損傷性闌尾炎經手術治療后按照有關標準的相應條款結合損傷參與度進行傷殘等級評定。消化管分為口腔、咽、食管、胃、小腸和大腸等，大腸［2］是消化管的下段，分盲腸、闌尾、結腸、直腸和肛管五部分，闌尾屬大腸組成部分之一，被鑒定人譚XX在本次交通事故中造成腹部遭受外力作用而引發(fā)急性損傷性闌尾炎并切除術后，符合腸部分切除術后的條款規(guī)定，因此，依據《人體損傷致殘程度分級》標準第5.9.4.6條“腸部分切除術后”，評定被鑒定人譚XX因該次道路交通事故造成腹部遭受外力作用而引發(fā)急性損傷性闌尾炎并切除術后的致殘程度等級屬九級范疇。

三、結語

腹部損傷在交通事故中為常見損傷，且多為臟器和胃腸道損傷。本案例中被鑒定人譚XX的急性單純性闌尾炎，經綜合分析判斷為損傷性闌尾炎，該類損傷在外科和鑒定實踐中并不常見，就其傷病關系問題比較容易引起分歧，因此，該類案件在鑒定過程中需就損傷與闌尾炎間的因果關系進行全面分析，把損傷與基礎疾病區(qū)分開來，以消除分歧。本案關于被鑒定人損傷性闌尾炎的問題，在首次鑒定意見書中并未提及，分析說明處僅單純以臨床診斷及手術治療情況套用條款對傷殘程度進行了評定，鑒定意見雖援引鑒定標準得出的傷殘級別無誤，但由于在分析說明中未作全面的、有說服力的論證，讓當事人對鑒定意見產生歧義。因此，鑒定人在編寫鑒定意見書時應重視分析說明的內容，要結合案情，綜合所有信息，加以分析說明，全面、準確的進行論證，切忌過于簡單，直接套用條款得出鑒定結論，給人以殘論殘的錯覺，影響鑒定意見書的質量，進而延誤人身損害賠償案件的結案時效。