醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)失能老人長期照護問題探析——以Y市為例

俞曦晨

（揚州大學社會發(fā)展學院 江蘇 揚州 225000）

隨著我國失能老人數量的增加，與失能老人相關的養(yǎng)老問題越來越突出。有學者預測，到2020年，我國失能老人將達到4200萬。[1]中國社會老齡化程度不斷加深，隨之而來的還有許多亟須解決的社會問題，如老年人的日常生活照料、疾病診治、精神慰藉等。

一、概念界定與文獻回顧

（一）概念界定

1.失能老人

“失能”指身體功能由于年齡增長、身患疾病、軀體殘疾、心理失衡等內在和外在因素而受到損傷，并進一步導致個人日常身體活動受到限制的狀態(tài)。根據我國相關政策規(guī)定，年滿60周歲屬于老年人。中國關于老年人失能程度的判定標準為：在進食、如廁、穿衣、沐浴、上下床和室內走動這六項指標中，根據不能自理的數量分為輕度失能、中度失能和重度失能。[2]

2.醫(yī)養(yǎng)結合

醫(yī)養(yǎng)結合是在我國新時代發(fā)展形勢下產生的一種集“醫(yī)、養(yǎng)、護”三位于一體的新型養(yǎng)老模式。它將醫(yī)療健康服務和養(yǎng)老照料服務相結合，在滿足老年人吃飯、穿衣、出行等日常生活需求的同時，還提供了專業(yè)的疾病治療、醫(yī)療護理、心理慰藉等醫(yī)療服務。

3.長期照護體系

現(xiàn)階段，學術界還沒有關于“長期照護”的準確統(tǒng)一的定義。臺灣學者認為失能老人主要是指生活不能自理的老年人或依賴型老年人，長期指在照料老人的時間上至少不少于六個月。[3]長期照護體系的服務主要包括三個方面：一是日常生活照顧，包括穿衣、進食、洗漱、助行等；二是醫(yī)療照顧，包括疾病診治、健康保健、大病康復等；三是心理精神慰藉，包括情感支持、心理疏導、臨終關懷等，服務的提供者包括子女、配偶、其他親屬、保姆等，服務場所包括家庭、社區(qū)、機構，服務的提供方式多元且靈活。

（二）文獻回顧

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是新形勢下為應對我國現(xiàn)存的養(yǎng)老問題而提出的新型養(yǎng)老方式。張永梅認為，我國老年人口數量多、醫(yī)療資源有限、老年護理負擔重等因素為推行醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式提供了必要性，而我國基層衛(wèi)生醫(yī)療資源發(fā)展?jié)摿Υ蟆B(yǎng)老服務市場化趨勢顯著為其提供了可行性。[4]楊景亮認為，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可以將殘疾老人、處于大病恢復期的老人作為重點服務對象。[5]李碩認為，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可以分為三個類型：內嵌型、合作型和輻射型。[6]關于醫(yī)養(yǎng)結合模式下老人的需求，翟寧認為，由于失能老人在軀體、心理、經濟等方面與一般老人不同，其需求具有特殊性。[7]陳娜和王長青認為，對失能老人而言，醫(yī)療照護需求居于首位，生活照料是基礎，精神慰藉至關重要。[8]我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式還處于初步探索階段，佘瑞芳認為，我國養(yǎng)老床位數量較少，不能滿足社會需求，失能老人的照護人員有較大缺口，長期籌資機制沒有建立，管理體系和監(jiān)督評估體系不完善。[9]

上述文獻梳理表明，目前學術界關于醫(yī)養(yǎng)結合和長期照護體系的研究雖然豐富，但將失能老人作為研究對象的文獻較少，且大多從宏觀層面單獨研究醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式與老年人長期照護體系。本研究創(chuàng)造性地將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式與長期照護體系相結合，將失能老人作為特定的研究對象。

（三）研究方法

本文采用文獻法，通過國家統(tǒng)計局官方網站和地方政府官方網站搜集相關的信息和政策文件，并閱讀、整理相關的期刊和論文，分析現(xiàn)存的失能老人長期照護存在的問題，并探析完善醫(yī)養(yǎng)結合模式下，社區(qū)失能老人長期照護的路徑。

二、Y市醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)失能老人長期照護的現(xiàn)狀

Y市人口老齡化程度位居全省第3位，現(xiàn)階段重度失能人員約為25300人。隨著失能老人的長期照護需求逐漸增加，建立和完善失能老人養(yǎng)老照料和醫(yī)療診治體系成為突出的社會問題。為此，Y市出臺一系列政策為失能老人提供服務。

（一）日常生活照料

Y市出臺了居家養(yǎng)老政府購買服務政策。社區(qū)將服務券發(fā)放給有需要的服務對象，專業(yè)的居家養(yǎng)老服務機構負責提供上門服務，部分失能老人是服務的對象。Y市社區(qū)建有中央廚房和老年人助餐點等設施，以滿足老年人少油低糖低鹽的膳食需要，還建有日間照料中心和居家養(yǎng)老服務中心，讓老人在社區(qū)就能享受更加便捷的養(yǎng)老和基本看護服務。2019年11月，Y市首家老年人無障礙助浴點在X社區(qū)投入使用，為居住在該社區(qū)的年滿六十周歲的失能老年人、空巢老年人等老年群體提供助浴服務。

（二）醫(yī)療健康照顧

Y市建立了家庭病床制度，為生活無法自理且外出接受住院治療有一定困難的服務對象在其家里設立病床，由定點醫(yī)療機構在其家里提供醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生簽約制度為健康問題突出的重點人群安排家庭醫(yī)生團隊，每月到其家里訪視一次，為其提供基本的公共衛(wèi)生、電話問診和家庭康復指導等服務。長期護理保險為參保人員提供所需的物質保障和服務保障，解決其日常生活照料和醫(yī)療康護的問題。2019年度，Y市大力新建街道級護理室和老年人康復場所，老年人在社區(qū)便可享受量血壓、針灸、器械鍛煉等疾病預防、康復服務。

（三）精神慰藉

為滿足老年人的社交需要和精神需要，Y市新建了老年人活動中心、老年人活動室和老年大學，以豐富老年人的業(yè)余生活。此外，政府通過公益創(chuàng)投購買老年人精神關愛項目，由社區(qū)負責與社會組織合作，提供老年人精神慰藉服務。Y市政府自2017年開始購買老年人精神關愛類服務，至2019年度共購買110個項目，投入資金超過300萬元，項目內容涵蓋老年人健康鍛煉、休閑文娛、心理健康、精神支持等方面。

（四）為老適老改造

2018年至2019年，Y市相繼出臺頤養(yǎng)社區(qū)建設政策文件。通過大規(guī)模建設頤養(yǎng)社區(qū)，Y市社區(qū)的養(yǎng)老設施和養(yǎng)老服務更加完善，老年人群體可以在自己生活的社區(qū)內更加便捷地享受送餐、助行、打掃衛(wèi)生、助浴、疾病康護、文娛休閑、情感慰藉等多方面的養(yǎng)老服務。在社區(qū)層面，社區(qū)公共活動場所和老年人住宅內部的適老化改造在Y市各社區(qū)有序推進。截至2019年年底，Y市已有18個小區(qū)建成并使用了24部電梯。2020年，Y市將試點加裝8部電梯，多個社區(qū)進行了從防滑墊、床頭報警器、智能門鈴、攝像頭安裝到路面改造等老人住宅內部適老化改造。

三、醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)失能老人長期照護存在的問題

（一）資源分配不均

公益創(chuàng)投政府購買服務的方式僅能使幾個社區(qū)或行政區(qū)可以享有服務，資源分配嚴重不均。資源在服務對象之間的分配也存在不平衡現(xiàn)象。首先，許多制度和政策的服務對象僅限于重度失能老人，低度和中度失能老人的服務存在較大缺口。如當前長期護理保險制度的服務對象僅限重度失能老人；喘息服務重點關注照料重度失能老人的家屬。其次，當前的服務大多針對失能老人本人，缺少與失能老人照顧者相關的服務。

（二）資源利用率低

受傳統(tǒng)觀念的影響，失能老人大多傾向于由自己熟悉的親屬照料，對社區(qū)和機構服務人員存在排斥心理。家庭病床服務、喘息服務等在實際生活中開展困難。許多社區(qū)服務設施僅僅是為應付行政任務而設立，平時都處于閑置狀態(tài)。此外，由于居民接受服務信息受阻，導致設施和機構的使用率和入住率都非常低，造成了極大的資源浪費。失能老人大多患有慢性疾病，多系統(tǒng)多功能受損，雖然大多數老人都有養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險，但部分醫(yī)療和護理費用并不包含在醫(yī)保的報銷范圍內。

（三）服務內容單一

愉快的晚年生活離不開情感慰藉、精神依托和臨終關懷等多元化服務的保障?，F(xiàn)階段，失能老人真正享有的服務大多是包括助餐、助浴、助行、康復護理等在內的日常生活照料，針對失能老人急需的夜間陪護、上門助浴等剛需性的服務和心理服務嚴重缺乏。政府和社區(qū)提供的服務還停留在保健和康復階段，老年人預防性服務較少。

（四）服務質量較低

養(yǎng)老產業(yè)在我國屬于新興產業(yè)，許多養(yǎng)老機構和社區(qū)沒有專業(yè)或持證工作者，部分工作由志愿者承擔。這使失能老人的需求不能得到滿足，機構只能提供一些基礎性的照料服務，其他專業(yè)性較強的服務無法提供或服務的質量較低。由于失能老人的軀體存在不同程度的損傷與退化，日常生活中存在諸多不便，極易發(fā)生突發(fā)性醫(yī)療事件。為了規(guī)避工作的風險與麻煩，養(yǎng)老機構或社區(qū)在接收老人時往往傾向于選擇輕度失能老人，工作人員服務的積極性較低。

四、構建醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)失能老人長期照護的路徑

（一）合理分配資源

為了有效避免社區(qū)資源的浪費，首先，應通過調查了解本轄區(qū)失能老人的實際狀況和他們最迫切的醫(yī)養(yǎng)需求，并對他們的需求進行評估、鑒定，合理地配置資源，提供有針對性的、有迫切需求的醫(yī)療和養(yǎng)老服務。其次，政策的服務對象可以由重度失能老人擴大到中度、輕度失能老人及其家庭，針對家庭經濟困難或有一位以上失能老人的家庭可以適當降低準入門檻。此外，政府可以與街道或社區(qū)對接，按照社區(qū)網格管理所劃分的服務范圍和服務人口分配資源，并將其作為管理和服務的單元固定下來，實現(xiàn)專人負責、對口服務和對口管理。

（二）提高資源利用率

首先，要倡導新型養(yǎng)老理念。喘息服務、家庭醫(yī)生服務等剛剛興起，需要通過政策引導、標語口號等形式，改變人們傳統(tǒng)的養(yǎng)老理念。倡導家庭與社區(qū)結合、機構為輔的養(yǎng)老模式，進而減輕失能老人照料者的負擔，提高失能老人的養(yǎng)老和醫(yī)療質量。其次，要加強政策服務的宣傳力度?？梢岳玫胤诫娨暸_、公交車載電視宣傳相關的養(yǎng)老照料服務及相關政策。針對失能老人家屬可以利用微信公眾號、官方微博等平臺進行宣傳。最后，社區(qū)還可以在老年群體中發(fā)展社區(qū)骨干，讓老年社區(qū)骨干為失能老人普及社區(qū)提供的養(yǎng)老服務、養(yǎng)老政策。此外，社區(qū)還可以通過舉辦專題文藝匯演，實現(xiàn)部分養(yǎng)老服務現(xiàn)場簽約。

（三）豐富服務內容

醫(yī)養(yǎng)服務要多元化、全面化，保障失能老年人的身心健康。針對輕度失能老人，要提供醫(yī)療保健和康復服務，預防和延緩老人身體機能的衰退，同時降低年齡增長帶來的重度失能的可能性。此外，隨著人們的生活水平越來越高，需求層次也會相應提升，失能老人的心理狀況、精神慰藉也要得到重視，要將人文關懷貫徹到服務的制定和實施過程中。在服務內容上，除了基本的照料和醫(yī)療服務，還應提供專業(yè)的社會工作服務，以提高老年人的社會交往能力，增強老年人的社會支持網絡，如失能老人個體和群體的康復訓練等，使失能老人的殘存功能得到維持，延緩失能老人機體功能退化，打造更具預防性和綜合性的失能老人照護服務模式。[10]

（四）提高服務質量

首先，充實人才隊伍。醫(yī)養(yǎng)結合服務隊伍應該由多種職業(yè)構成，涵蓋醫(yī)養(yǎng)服務的所有內容，如膳食服務要配有營養(yǎng)師和食品安全管理員，精神慰藉服務要有專業(yè)的心理咨詢師和社會工作者，醫(yī)療康復服務應配有專業(yè)的護理員和醫(yī)師。其次，為了提高服務質量和服務隊伍的專業(yè)化水平，要對服務人員進行職業(yè)培訓，必要時進行職業(yè)資格考試，提高醫(yī)養(yǎng)產業(yè)的持證上崗率。最后，提高服務人員的責任意識和主動性，制定合理的激勵體系，提高管理和服務的效益。

五、結語

隨著我國老齡化程度不斷加深，失能老人的照護問題越來越凸顯?，F(xiàn)存的社區(qū)失能老人長期照護服務存在嚴重的資源分配不均、資源利用率低、服務內容單一和服務質量較低等問題。為了提高社區(qū)失能老人的生命質量和生活質量，構建一個完善的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)失能老人長期照護體系刻不容緩。