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    曹奕教授針刺治療硬皮病臨床經(jīng)驗*

    2021-11-23 06:06:58施婧婧
    中醫(yī)藥導報 2021年10期
    關鍵詞:硬皮病臟腑針刺

    施婧婧,曹 奕

    (1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230000;2.安徽省針灸醫(yī)院/安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230000)

    硬皮病以皮膚、內(nèi)臟的組織膠原纖維進行性硬化為主要特征,屬于自身免疫性結(jié)締組織病[1]。根據(jù)其累及的范圍和臨床表現(xiàn),本病可分成兩類,即局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病。前者主要表現(xiàn)為皮膚的損傷改變,如皮膚變硬和增厚,后者又稱系統(tǒng)性硬化癥,除皮膚損傷外,還累及心、肺、腎、胃腸等內(nèi)臟器官。由于硬皮病發(fā)病的臨床表現(xiàn)具有復雜性和異質(zhì)性,其治療缺乏特效藥物,而中醫(yī)治療硬皮病的方式靈活,不良反應少,可取得滿意的臨床療效[2]。

    曹奕教授,碩士研究生導師,長期從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作,系第1批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,安徽省首屆“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”,醫(yī)德高尚,學驗俱豐,擅長運用針灸、中藥等方法治療臨床常見病、疑難病。筆者有幸拜之門下,跟師學習,現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗如下,以饗同道。

    1 硬皮病現(xiàn)代概況

    硬皮病病理特點獨特并累及多種器官,臨床可表現(xiàn)為微血管病變、免疫系統(tǒng)活化、組織纖維化和異質(zhì)性[3]。目前病因尚不明確,可能與感染、遺傳、藥物及環(huán)境等因素有關[4]。該病發(fā)病機制復雜,存在多種學說,如自身免疫紊亂學說、血管病變學說、遺傳學說、細胞外間質(zhì)代謝異常學說、細胞因子異常學說等[5]。硬皮病導致的異常纖維化過程可能與Wnt/β-catenin信號系統(tǒng)的異?;罨嘘P[6]。其發(fā)病大部分都比較隱匿,發(fā)病初期臨床診斷較困難,病情發(fā)展后期患者致殘率高且預后較差[7]。相關流行病學研究顯示,本病發(fā)病以女性多見,好發(fā)于31~50歲[8]。目前國內(nèi)仍缺少硬皮病的推薦治療指南,臨床治療主要參考國外的治療方法及臨床經(jīng)驗,其藥物治療主要分為三方面,分別為抗炎和免疫調(diào)節(jié)治療,針對血管病變治療,以及抗纖維化治療[9]。但相關研究發(fā)現(xiàn),大多藥物治療存在較大的副作用或禁忌證,并且價格高,長期使用患者負擔較重[10-12]。

    中醫(yī)學中并無硬皮病這一病名,根據(jù)其發(fā)病特點,本病屬“痹病”范疇,局限性硬皮病屬“皮痹”范疇,而系統(tǒng)性硬皮病除了“皮痹”外,又有“脈痹”“五臟痹”等之稱?,F(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎上,結(jié)合實踐運用中醫(yī)特色方法治療本病取得了較好的療效。禤國維、陳湘君認為腎與硬皮病關系密切,治療以補腎為主,可采用溫補腎陽、益氣活血中藥治療硬皮病[13-14]。盧海松等[15]基于“肺主皮毛”理論運用加味補肺湯聯(lián)合針灸治療硬皮病,可有效改善患者臨床癥狀并調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)。田菲等[16]利用積雪苷片聯(lián)合熱敷藥外敷可降低患者皮膚硬度積分及關節(jié)功能積分。中醫(yī)治療硬皮病具有獨特的優(yōu)勢,方式多樣且效果顯著,但目前中醫(yī)治療該病仍是以中藥口服為主,相關針灸治療偏少。有關研究證實,針刺對免疫功能具有雙向良性調(diào)節(jié)作用[17-19]。因此,臨床治療本病可配合針刺,以達到更佳的治療效果。

    2 病因病機

    曹奕教授認為本病的病因病機可歸納為臟腑失調(diào),衛(wèi)外不固,以及外邪痹阻,肌膚不榮。

    2.1 臟腑失調(diào),衛(wèi)外不固 硬皮病的發(fā)生與臟腑功能的失調(diào)密切相關,其中肺、脾、腎三臟尤為重要?!端貑枴け哉撈酚涊d“皮痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于肺?!狈挝簧辖?,主氣,主皮毛,肺臟精氣充足可滋養(yǎng)和溫煦皮膚的生長,精氣不足則影響氣的生成與運行,致衛(wèi)氣不固,外邪易侵,犯于腠理,故出現(xiàn)皮毛變枯、變硬。脾為后天之本,為氣血生化之源?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩?“百病皆由脾胃衰而生也”。脾位中焦,主四肢肌肉,脾氣虛弱,則氣血運化無源,臟腑功能衰退,造成四肢肌肉萎廢不用,皮膚麻木不仁,或脾失健運,水濕內(nèi)生,凝結(jié)成痰,阻礙氣血津液運行,致皮膚腫脹。曹奕認為本病臨床辨治不可偏執(zhí)于一臟,應當遵循整體觀念,該病若持續(xù)發(fā)展后期必會累及腎,腎位下焦,主骨充髓,為五臟之根本。腎氣充足則推動臟腑氣化,不足則無法激發(fā)體內(nèi)正氣,祛邪能力減弱,使疾病纏綿難愈,甚至導致各臟腑生理功能失調(diào),病情嚴重。

    2.2 外邪痹阻,肌膚不榮《素問·痹論篇》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?!泵鞔_提出風、寒、濕三邪為痹病的主要病理因素。巢元方《諸病源候論》言:“皮膚受損,則腫厚蒼白而為皮痹?!憋L寒濕邪侵襲機體,若機體無力抗邪,邪氣壓正,則使氣機不暢,血流不順,氣血凝滯,營衛(wèi)失和,日久成瘀,瘀血阻絡,經(jīng)絡失于榮養(yǎng)則皮膚不榮,發(fā)為此病。

    3 針刺治療思路

    3.1 培土生金,肺脾同治 曹奕認為肺氣充則衛(wèi)氣固,肺主皮毛,肺氣宣發(fā)功能失常,則無力抵御外邪,皮膚毛發(fā)枯槁脫落。肺氣受損,子病及母,漸而脾胃納運功能失常,致水濕痰飲聚集,與外邪相合阻遏陽氣,痰瘀互結(jié)而皮膚腫脹增厚?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”,說明肺與脾胃可通過經(jīng)絡系統(tǒng)相互聯(lián)系,肺經(jīng)之氣源于中焦脾胃[20]。肺主皮毛,脾主四肢肌肉,肺為后天之天,脾為后天之地,兩者緊密聯(lián)系。曹奕認為治療本病應重視肺與脾的關系,運用“培土生金”針刺法,以達到肺脾同治的目的。臨床取穴主要以肺經(jīng)、脾經(jīng)與胃經(jīng)為主,配合背俞穴調(diào)節(jié)臟腑功能,取脾俞、胃俞、中脘調(diào)理后天,肺俞、列缺、經(jīng)渠以固衛(wèi)御邪。足三里為胃經(jīng)合穴,可補益脾胃。有研究[21]表明針刺足三里可增加局部皮膚的血流灌注量。另外,曹奕認為肺脾兩臟失調(diào),必然會導致體內(nèi)水液分布失常,進而影響代謝造成水濕聚集,痰飲形成。因此其認為在治療肺脾兩臟的同時,也應配合化痰祛濕之穴,如化痰要穴豐隆。陰陵泉可治療脾胃運化失常所致的津液代謝異常相關疾病[22]。

    3.2 以腎為本,補養(yǎng)先天 本病多因先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),臟腑虛弱導致。早期多為脾肺陽虛,久病可致腎陽虧虛。曹奕臨床上十分重視腎對機體全身的作用,腎為先天之本,對體質(zhì)具有重要的影響[23]。脾為后天之本,兩者相互資生,營養(yǎng)全身。腎為五臟之根,若腎精充盈,則氣血調(diào)暢,痰瘀不成,各臟腑經(jīng)絡功能發(fā)揮正常。另外,腎可通過調(diào)節(jié)機體陰陽平衡,激發(fā)御邪能力,這與現(xiàn)代醫(yī)學免疫系統(tǒng)功能一致。曹奕在治療本病時秉持治病求本理念,注重調(diào)節(jié)腎臟功能,充分調(diào)動身體免疫機制。曹奕臨床常用背俞穴調(diào)節(jié)相關臟腑功能,調(diào)理五臟之氣。足太陽膀胱經(jīng)與督脈關系密切,督脈循行中其經(jīng)脈及經(jīng)別均屬于膀胱經(jīng)[24],故背俞穴亦可調(diào)節(jié)一身陰陽。腎俞補養(yǎng)先天,三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰三條經(jīng)脈的交會穴,與人體氣血生化密切相關,可用于治療與肝脾腎三臟相關的多種疾病,臨床亦可與其他穴位配伍使用。

    3.3 扶正祛邪,行氣活血 曹奕認為風、寒、濕三邪是本病發(fā)生的重要外因,外感病邪,加上患者自身衛(wèi)氣不固,而致患者氣血不暢,經(jīng)絡不通,不能濡養(yǎng)肌膚,發(fā)為皮痹。故扶助正氣的同時,理應行氣活血,瘀血祛則新血生。調(diào)理氣機主要取氣海、關元。任脈對全身氣機具有雙重調(diào)節(jié)作用[25],與背俞穴相配可調(diào)節(jié)臟腑之氣的升降出入。合谷穴為陽明經(jīng)穴、大腸經(jīng)原穴,是調(diào)理氣機的重要穴位,具有理氣活血的作用。另外因肺與大腸相表里,合谷穴亦可調(diào)肺氣,祛邪外出,扶衛(wèi)正氣。天樞穴在氣之升降出入過程中起著樞機作用[26]。血海、膈俞、曲池活血祛瘀。膈俞為“血會”,可調(diào)節(jié)臟腑器官的功能活動,且對體液及細胞免疫均有調(diào)節(jié)作用,可提高免疫功能[27]。血海穴屬足太陰脾經(jīng),與多氣多血之曲池相配,具有行氣活血、和營潤燥之效[28]。皮膚病變處施以圍刺法可以散邪透邪,并調(diào)節(jié)局部的氣血運行,使經(jīng)絡通暢,祛瘀生新,促進皮損恢復。

    3.4 調(diào)暢情志,身心并治 本病發(fā)病率男性與女性比例約為1∶6.25[8],且病況復雜,遷延難愈,病情反復,患者心理負擔重,情緒起伏大,不利于病情恢復。曹奕注重患者情志調(diào)節(jié),認為身心并治才能更好地激發(fā)身體功能。女性發(fā)病率高,相比男性而言其對外形要求更高,因此在診治女性患者時更應重視語言疏導,善于傾聽,消除疑惑,同時配合日常飲食調(diào)節(jié),忌生冷辛辣刺激之品,倡導積極參與活動,轉(zhuǎn)移注意力,從而增加患者信心,達到最佳的治療效果。

    3.5 針刺方法(1)選穴:肺俞(雙側(cè)),脾俞(雙側(cè)),腎俞(雙側(cè)),中脘,氣海,關元,天樞(雙側(cè)),豐?。p側(cè)),陰陵泉(雙側(cè)),血海(雙側(cè)),膈俞(雙側(cè)),足三里(雙側(cè)),曲池(雙側(cè)),列缺(雙),經(jīng)渠(雙側(cè)),合谷(雙側(cè)),三陰交(雙側(cè)),皮損部位局部取穴。(2)操作:肺俞、脾俞、腎俞、膈俞采用斜刺法,進針0.5~0.8寸,余穴均直刺1.0~1.5寸。肺俞、脾俞、腎俞、中脘、氣海、關元、天樞、足三里采用補法,每隔10 min行針1次;血海、膈俞、曲池、列缺、經(jīng)渠、合谷、三陰交采用平補平瀉法;余穴施以瀉法;皮損局部采用圍刺法,于病變區(qū)與正常皮膚交界處呈15°~45°斜刺進針,針尖朝向病變部位中心,每針之間間隔1寸。以上穴位均留針40 min。

    4 病案舉隅

    患者,女,37歲,2020年8月25日初診。主訴:局部皮膚變硬伴色素沉著1年余。患者于2018年10月無明顯誘因突然出現(xiàn)皮膚瘙癢,肘窩處有黑色暗沉,失去彈性,伴有經(jīng)期縮短,經(jīng)量減少,夜間多夢易醒等癥狀。后患者右上臂內(nèi)側(cè)、腹部、左側(cè)小腿外側(cè)亦逐漸出現(xiàn)皮膚粗糙、變硬、色素沉著,嚴重時伴有病變處皮膚緊繃、疼痛、麻木。曾行皮膚病理檢查,明確診斷為局限性硬皮病,建議選擇激素口服進行治療,但患者因考慮藥物副作用未接受。后患者至多家中醫(yī)院進行中藥口服治療,病情得以控制。2020年6月,患者未正常服藥,上述癥狀再發(fā)。刻下癥見:右上臂內(nèi)側(cè)、腹部及左側(cè)小腿外側(cè)仍有散在團塊狀粗糙、發(fā)硬的皮膚改變,伴有皮膚緊繃、干燥,無汗出,手足發(fā)冷,氣短,納差,夜寐一般,二便尚調(diào),舌淡紅,苔暗,脈細弦。查體:神清,精神可,右上肢內(nèi)側(cè)散在團塊狀皮膚變硬,變硬范圍自手三里至太淵。腹部病變處多集中在腹中線右側(cè),面積約15 cm×9 cm。左下肢皮膚病變主要集中在小腿外側(cè)下1/3處,面積約10 cm×5 cm。病變處膚色呈深褐色,質(zhì)硬,皮膚無汗、干燥、彈性差,不易被捏起,皮膚無浮腫,肌張力正常,病理征(-)。西醫(yī)診斷:局限性硬皮病。中醫(yī)診斷:皮痹,辨證:脾肺兩虛,痰濕蘊結(jié),氣虛血瘀證。治法:補脾益肺,化痰祛濕,散瘀通絡。針刺選穴:肺俞(雙側(cè)),脾俞(雙側(cè)),腎俞(雙側(cè)),中脘,氣海,關元,天樞(雙側(cè)),豐?。p側(cè)),陰陵泉(雙側(cè)),血海(雙側(cè)),膈俞(雙側(cè)),足三里(雙側(cè)),曲池(雙側(cè)),列缺(雙側(cè)),經(jīng)渠(雙側(cè)),合谷(雙側(cè)),三陰交(雙側(cè)),皮損部位局部取穴?;颊吒羧蔗槾?次,留針40 min,10次為1個療程。囑患者清淡飲食,適當運動增強體質(zhì)。

    2診:2020年9月11日,針刺治療7次后,患者癥狀好轉(zhuǎn),病灶處皮膚硬度下降,顏色變淺,呈淡褐色,未出現(xiàn)新發(fā)皮損。繼續(xù)上述針刺治療,同時患者因工作原因要求治療頻次改為每周1次。

    3診:2020年11月3日,針刺治療14次后,病變范圍逐漸縮小,腹部病變處面積約9 cm×7 cm,左下肢外側(cè)皮膚變硬范圍約8 cm×4 cm,硬結(jié)松軟,色澤明顯淡化,顏色由淡褐色趨近正常膚色,稍有點狀色素沉著。(見圖1)繼續(xù)針刺治療,并在皮損局部進行艾灸,加強行氣活血之效。

    圖1 患者治療過程中腹部皮膚變化圖

    2021年2月19日,“抗核抗體13項”:抗核抗體(ANA)(-),抗核抗體滴度<1∶100,抗SCL-70抗體(-),肺部CT未見明顯異常。隨訪至今,目前患者病情穩(wěn)定。

    按語:本案患者為中青年女性,平素手足發(fā)冷,氣短,納差,綜合脈證、四診合參,辨為脾肺兩虛,痰濕蘊結(jié),氣虛血瘀證?;颊呦忍旆A賦不足,平素體質(zhì)虛弱,易感病邪,治療時以補益相關臟腑為主,故選取肺脾兩經(jīng)腧穴及背俞穴等以補益正氣?;颊咝误w偏胖,飲食不節(jié),喜食辛辣生冷之品,痰濕內(nèi)生,故選用豐隆、陰陵泉等化痰祛濕之穴。由于該病本質(zhì)為本虛標實、虛實夾雜,扶助正氣的同時,理應行氣活血,祛瘀生新,故配以血海、膈俞等穴,同時病變局部加以圍刺法,標本兼治。另外,該患者因患病導致情志不暢,因此進行情志疏導。

    5 結(jié) 語

    現(xiàn)代醫(yī)學尚無有效的治療方法治療硬皮病,因此中醫(yī)治療此病具有極大的優(yōu)勢,但其缺乏統(tǒng)一的分型與施治標準,治法各有差異。曹奕認為,本病發(fā)病初期診斷困難,臨床辨病辨證應仔細準確,不可延誤病情;診療本病時不可偏執(zhí)于一臟,多數(shù)患者早期雖表現(xiàn)為肺脾癥狀,但治療時仍應治病求本,遵循整體觀念;圍刺法治療頑固性疑難雜癥,可達到透邪散邪之效;“正氣存內(nèi),邪不可干”,本病多為本虛標實,治療時應補虛瀉實,內(nèi)外兼治;治療時重視患者情志調(diào)節(jié),身心并治。

    目前臨床治療此病仍以藥物為主,針刺治療本病具有獨特的優(yōu)勢,臨床上可根據(jù)患者具體情況進行穴位加減,效果顯著。

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