高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺引流術后采用中醫(yī)分階段治療方案的療效評估*

張 杰，邢益桓，顏為國，梁師國，符氣鵬，梁美珍

（?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?570208）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是以高血壓為特定的發(fā)病基礎，導致腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂，引起腦部血循環(huán)障礙及神經功能缺損的疾病，因具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血[1]。臨床根據患者病情可選擇非手術治療或手術治療。研究顯示，對高血壓腦出血患者在西醫(yī)治療基礎上采取中醫(yī)藥治療，可以減輕腦水腫，改善血液循環(huán)障礙，促進神經功能的恢復，預防并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我院對高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺引流術清除腦部淤血，再結合分階段中藥方劑口服和頭針治療方案進一步促進患者康復，在改善患者神經功能缺損程度、日常生活活動能力、臨床癥狀等方面取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 高血壓腦出血診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[3]進行。（1）常于體力活動或情緒激動時發(fā)??；（2）發(fā)作時常有反復嘔吐、頭痛和血壓升高；（3）病情進展迅速，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶癥狀；（4）多有高血壓病史；（5）CT應作為首選檢查；（6）腰椎穿刺腦脊液多含血和壓力增高（其中20%左右可不含血）。腦出血分級采用蛛網膜下腔出血的Hunt-Hess分級法[4]。Ⅰ級：無癥狀或輕度頭痛和頸強直；Ⅱ級：頭痛較重，頸強直，顱神經麻痹；Ⅲ級：輕度意識障礙，煩躁不安；Ⅳ級：半昏迷，偏癱，初期去腦強直和自主神經障礙；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕危狀態(tài)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[5]制定。主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀，偏身感覺異常；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調；起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；發(fā)病年齡：多在40歲以上。

1.2 納入標準（1）符合高血壓腦出血診斷標準；（2）高血壓腦出血分級為Ⅱ～Ⅳ級；（3）發(fā)病時間在48 h以內；（4）首次發(fā)?。唬?）年齡40～75歲；（6）微創(chuàng)穿刺引流術后格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥9分，生命體征平穩(wěn)；（7）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除/脫落標準（1）伴有嚴重肝腎功能障礙、消化性潰瘍、糖尿病、凝血機制障礙者；（2）既往腦血管病史或外傷性腦出血者；（3）局部頭皮嚴重感染者；（4）治療前存在其他原因導致的肢體功能障礙者；（5）妊娠期婦女；（6）精神病患者或存在認知障礙者；（7）存在中藥及針刺使用禁忌證者；（8）病情不穩(wěn)定及進展性腦出血患者；（9）未能完成試驗，中途退出者，或治療期間病情變化更換治療方案者。

1.4 一般資料本研究納入的84例病例均為2019年5月至2020年3月我院收治的高血壓腦出血患者，均行微創(chuàng)穿刺引流術，術后格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≥9分、生命體征平穩(wěn)。由SPSS 26.0軟件隨機生成隨機數字，裝入密閉信封，根據入院先后順序，隨機分為治療組和對照組各42例。該項研究已通過我院倫理委員會批準同意。

1.5 治療方法患者入院后均行微創(chuàng)穿刺引流術治療。手術方法：根據CT圖像對腦出血的部位進行定位，取最接近血腫中心處為穿刺點，常規(guī)剃頭、消毒、鋪巾。局部麻醉，采用微創(chuàng)定向錐顱建成顱內血腫靶點通道，將引流管垂直穿刺進入血腫中心，用注射器抽吸血腫，反復注入纖溶藥物，溶解血凝塊，再通過膠管吸引。復查頭部CT計算殘余血腫量以決定引流時間。

1.5.1 對照組 術后給予常規(guī)控制血壓、控制感染、營養(yǎng)神經、改善腦細胞代謝及功能、降顱壓、營養(yǎng)支持、護胃、化痰等治療。在引流過程中，嚴密觀察患者有無新鮮出血及意識、血壓、瞳孔變化。療程為4周。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上，術后當天即開始加用中醫(yī)分階段治療方案。

第一階段（發(fā)病1～3 d）：采用羚羊角湯加減。方藥組成：羚羊角粉2～3 g（沖服），龜甲30 g，石決明20 g，生大黃10 g，玄明粉10 g，炙甘草6 g，菊花15 g，夏枯草15 g，生地黃15 g，赤芍10 g，丹參12 g，牡丹皮15 g，三七6 g。水煎，1劑/d，連續(xù)服用3 d。抽搐者加全蝎6 g、僵蠶10 g；痰多者加竹瀝20 mL、膽南星10 g。大便通暢后減大黃量，去玄明粉。嘔吐等不能口服者可給予保留灌腸，昏迷或吞咽困難者可給予胃管鼻飼。

第二階段（發(fā)病4～28 d）：采用補陽還五湯加減結合病灶對側頭電針治療。（1）補陽還五湯主方：黃芪120 g，當歸尾6 g，川芎6 g，桃仁6 g，紅花6 g，赤芍4.5 g，地龍6 g。加減：半身不遂以上肢為主者，加桑枝10 g、桂枝10 g，以下肢為主者，加牛膝10 g、杜仲10 g；言語不利者，加石菖蒲10 g、郁金10 g；口眼歪斜者合用牽正散化痰通絡。水煎，1劑/d，連續(xù)服用25 d。（2）病灶對側頭電針。取穴：額中線、病灶對側頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，百會、四神聰、太陽透曲鬢、水溝，雙側太沖、足三里、內關。四神聰平刺朝向百會，太陽針刺透向曲鬢穴，水溝朝鼻中隔方向斜刺0.5寸，運用雀啄法手法，以患者流淚或眼球濕潤或面部出現疼痛表情反應為度。余穴均單針刺入，手法行平補平瀉，小幅度快速捻轉，頻率為80～100次/min，行針得氣后將頂顳前斜線間隔的2針為一組、頂旁1線和頂旁2線結合為一組，分別接電針治療儀行電針治療，采用疏密波，輸出強度為1～4 mA，頻率為2～16 Hz，通電后留針20 min。軀干及肢體部位的腧穴采用常規(guī)針刺手法操作，提插或捻轉得氣，留針20 min。對針刺部位及針具進行嚴格消毒，防止感染。拔針后按壓穴位以防止血腫，若出現血腫，可先冷敷止血，再熱敷促進吸收。每日針刺治療1次，7次為1個療程，療程間休息1 d，共治療3個療程。在整個針刺過程中，需安置床旁心電監(jiān)護儀密切觀察患者情況。

1.6 觀察指標觀察比較兩組患者治療后的中醫(yī)證候療效、格拉斯哥昏迷指數（GCS）、神經功能缺損程度。治療后隨訪3個月，比較兩組患者治療前及治療后3個月的Barthel指數。

1.6.1 中醫(yī)證候療效 參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[5]，對患者神志（按正常、嗜睡、迷蒙、神昏、昏憒，分別計0、3、5、7、9分），語言（按正常、構音不全、語句不全、字詞不清、失語，分別計0、1、3、4、6分），面癱（按無、輕癱、全癱，分別計0、1、2分），眼癥（分為二目上吊、目偏不瞬，分別計2、4分），肢體癱（分為上肢癱、指癱、下肢癱、趾癱四類，根據癥狀輕重分別計0、1、2、4、5、6分），其他癥狀（包括瞳神異常、抽搐、嘔血便血、二便自遺、目合口開、鼻鼾息微、脈微欲絕、手撒肢冷，分別計7、7、8、8、8、9、9、9分）進行評分。計算治療前后證候評分減少率，并通過證候評分及減少率進行中醫(yī)證候療效評定?；净謴停鹤C候評分減少率≥81%，6分以下；顯著進步：證候評分減少率≥56%，＜81%；進步：癥狀評分減少率≥36%，＜56%；稍進步：證候評分減少率≥11%，＜36%；無變化：＜11%；惡化（包括死亡）：負值?？傆行?基本恢復+顯著進步+進步。

1.6.2 GCS評分 包括睜眼反應、語言反應、肢體運動3個項目，滿分15分，最低3分，評分越低，病情越重。重度意識障礙（昏迷）：3～8分；中度意識障礙（淺昏迷）：9～12分；輕度意識障礙（似睡非睡）：13～14分；意識清楚：15分[5]。

1.6.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分 采用NIHSS評分評估患者神經功能缺損程度，包括11項評估項目，分別為意識程度、回答問題的能力、遵從指令的能力、眼球運動、視野、面部肌力、上肢運動功能、下肢運動功能、肢體協調、感覺功能、語言、構音、感覺忽視。各個項目計分為3～5個等級，總評分范圍為0～42分，分數越高表示神經受損越嚴重。0～1分表示正?；蜈吔谡?，1～4分表示輕微中風，5～15分表示中度中風，15～20分表示中重度中風，20分以上為重度中風[6]。

1.6.4 Barthel指數 采用Barthel指數從用廁、進食、活動、穿衣、洗澡、行走等10個方面評估患者生活活動能力，最高分100分。＞60分：良，生活基本自理；41～60分：中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分：重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分：完全殘疾，日常生活完全依賴[7]。

1.6.5 治療前后腦血腫量及治療后清醒時間 采用多田公式計算出血量[6]。記錄手術后患者清醒時間。

1.7 統計學方法統計分析采用SPSS 26.0完成。計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，兩組對比用獨立樣本t檢驗；組內前后對比用配對t檢驗。計數資料數據用（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 基線資料兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較治療后中醫(yī)證候療效中基本恢復率、顯著進步率、總有效率治療組分別為52.38%（22/42）、23.81%（10/42）、90.48%（38/42），對照組分別為33.33%（14/42）、14.29%（6/42）、83.33%（35/42），兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較兩組患者GCS、NIHSS治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較（±s，分）

GCS評分 NIHSS評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組42 9.48±2.16 13.48±1.69 18.32±2.48 3.73±2.30對照組42 9.15±2.18 11.12±1.05 18.02±1.88 9.49±1.76 t 1.193 8.376 0.391 8.240 P 0.222 0.037 0.381 0.038組別 例數

2.4 兩組患者治療前及治療后3個月Barthel指數評分比較兩組Barthel指數評分治療前后組內比較及治療后3個月組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前及治療后3個月Barthel指數評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前及治療后3個月Barthel指數評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后3個月 t P治療組 42 30.85±7.29 76.39±11.82 14.493 0.021對照組42 31.34±8.60 54.94±11.37 15.285 0.020 t 5.005 15.240 P 0.062 0.020

2.5 兩組患者治療前后腦血腫量及術后清醒時間比較兩組患者腦血腫量及術后清醒時間治療前后組內比較及治療后組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后腦血腫量及術后清醒時間比較（±s）

表5 兩組患者治療前后腦血腫量及術后清醒時間比較（±s）

腦血腫量（mL）治療前 治療后 t P治療組42 34.35±3.14 10.33±2.85 7.112 0.044 6.85±2.86對照組42 33.77±3.23 14.67±2.96 7.370 0.042 12.54±2.75 t 0.209 6.571 8.142 P 0.435 0.048 0.038組別 例數清醒時間（d）

3 討 論

高血壓性腦出血見于長期高血壓患者，多驟然起病，患者在情緒激動、不規(guī)律服用降壓藥、血壓控制較差或者勞累過度等各種原因下引起腦血管的破裂，造成顱內出血，患者可出現突然頭痛或頭暈，旋即口眼歪斜、半身無力，重者很快神志不清，甚至昏迷。本病是急診科常見的急危重癥之一，具有高致死率和高致殘率的特點，其致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化[8]。嚴重者可出現昏迷甚至死亡，而大部分患者會出現程度不同的神經功能損害，尤其是運動系統的損害，對患者以后的生活質量造成很大的影響。因此，改善患者神經功能，降低致殘率，提高生活質量，是腦出血治療的重要目的。

近年來，隨著神經外科診療技術的快速發(fā)展和普及，外科技術在腦出血的治療中發(fā)揮著越來越大的作用。其中微創(chuàng)手術治療以其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛應用于臨床。微創(chuàng)穿刺術治療腦出血在CT引導下進行，其定位準確，對腦組織的損傷小，可有效清除血腫，降低顱內壓，使受壓而未被破壞的腦組織恢復神經功能，中斷或減輕繼發(fā)的病理過程[9-10]。但目前大量臨床報道提示[11-13]，術后單純給予西醫(yī)對癥干預往往無法顯著促進神經功能損傷修復，遠期生活質量及臨床預后改善效果欠佳。

本病屬于中醫(yī)學“中風”的范疇，《證治準繩》云：“蓋髓海真氣所聚，卒不受犯，受邪則死不可治”，患者或憂思惱怒，或恣酒嗜甘，或勞倦所傷、形體肥胖等導致臟腑陰陽失調，痰濁阻閉經絡，蒙蔽清竅。本病患者在急性期多有意識障礙，屬“中風中臟腑”范疇，宜祛邪開竅、扶正固脫?；謴推诤秃筮z癥期屬于“中風中經絡”范疇，以氣虛血瘀、肝腎虧虛為主，宜補氣活血、化瘀通絡。故本研究采用分階段論治的方法，在急性期采用羚羊角湯加減治療，方以羚羊角涼肝清腦為主，合龜甲、生地黃滋陰潛陽；大黃、玄明粉、炙甘草即為調胃承氣湯，為通腑開閉之良方；炙甘草與白芍相配，又有酸甘化陰之用；菊花、夏枯草可息風降火；牡丹皮、生地黃清熱涼血；赤芍、丹參、三七與大黃相配，則寓止血之法于活血之中。全方共奏清肝降火、滋陰潛陽、醒腦開竅之功。本研究所采用羚羊角湯基礎方出自《醫(yī)醇賸義》，研究顯示，該方具有醒目、祛痰、清熱解毒、開竅的功效，可提高腦出血的臨床治療效果[14-15]。

恢復期和后遺癥期病情虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治療當以治本為主，通過“補不足”的方法，以防病情反復，促使機體完全康復。本觀察在患者病情穩(wěn)定后予補陽還五湯治療，以補氣活血通絡。該方出自清代名醫(yī)王清任所著《醫(yī)林改錯》，方中重用黃芪補氣，力專而周行全身，大補元氣而起痿廢，既滋生脾胃化源又兼護經絡真氣，使營衛(wèi)之氣鼓動血脈，補氣以行瘀；當歸尾、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍活血化瘀，疏通經絡，其用量較小，祛瘀而不傷正；諸藥合用，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧，則諸癥痊愈。研究報道，補陽還五湯可增強血管內皮細胞纖溶功能，從而減輕血管硬化，進而修復血管內皮細胞[16]；補陽還五湯具有擴張血管、增加腦血流量、改善微循環(huán)等作用[17]。李峰等[18]研究表明補陽還五湯可升高腦缺血大鼠的PI3K、AKT蛋白陽性表達，顯著降低腦損傷細胞凋亡數量，進而保護腦組織。

頭針是在頭皮部進行針刺以治療疾病的一種方法，其治療中風偏癱療效卓著。腦出血后，局部、鄰近及遠隔部位以及對側半腦的神經細胞功能均在出血早期受到影響，而及早針刺能明顯減輕這一負面作用，解除全腦神經細胞功能的抑制性泛化，同時能調節(jié)腦內的微環(huán)境，使出血后紊亂的內環(huán)境趨于正常，并在新的環(huán)境下維持和調整腦神經細胞達到新的平衡[19]。研究顯示病灶側腦組織損傷導致的功能損失可通過對側（健側）腦功能進行代償，有利于卒中患者的恢復[20]。歐陽建彬[21]進行了1項治療腦出血早期患者的研究，結果顯示，健側頭電針在改善患者意識和神經功能方面有較好的療效。同時考慮患者病灶側行手術后不宜進針，故本研究在患者病情穩(wěn)定后對病灶對側頭部穴位進行電針。所選取的穴位中，額中線在額部正中，前發(fā)際上下各0.5寸，即自神庭穴向下針1寸，屬督脈，可治療五官疾患。頂顳前斜線在頭部側面，是從前頂穴至懸厘穴的連線，斜穿督脈、足太陽膀胱經和足少陽膽經。頂顳前斜線相當于大腦中央前回運動中樞在頭皮的投影，主治對側肢體中樞性運動功能障礙。頂旁1線在頭頂部，頂中線左、右各旁開1.5寸的兩條平行線，頂旁2線在頭頂部，頂旁1線的外側，兩線相距0.75寸，均主治癱瘓、麻木、疼痛。百會、四神聰、太陽透曲鬢、水溝均具有醒腦開竅的功效；太沖可疏肝理氣，內關鎮(zhèn)靜安神，足三里通經活絡。

本研究通過對高血壓腦出血患者治療前后臨床癥狀、昏迷狀況、日常生活活動能力、腦血腫量及手術后清醒時間進行觀察，研究結果顯示，在微創(chuàng)穿刺引流術后應用中醫(yī)分階段治療可達到較好的臨床療效，患者神經功能恢復及日常生活能力均得到顯著改善，值得臨床借鑒。