中醫(yī)綜合護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期臥床患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用

歐愛芝，葉新萍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。本病多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有家族史的患者，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致下肢功能完全或部分喪失，還可能發(fā)生致命的肺栓塞[1]。研究表明，預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵是做到早期預(yù)防、早期診斷和早期治療[2]，而有效促進(jìn)下肢靜脈血回流是可以通過護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)的[3]。中醫(yī)護(hù)理學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)期臥床患者的管理中可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)進(jìn)程[4]。筆者在長(zhǎng)期臥床患者的臨床護(hù)理中加入中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，以預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18歲，≤70歲；（2）預(yù)計(jì)臥床時(shí)間＞3個(gè)月；（3）彩超檢查確診雙下肢均無DVT發(fā)生；（4）深靜脈組血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar評(píng)分表）評(píng)分≥11分[4]；（5）無深靜脈置管史、血栓疾病史；（6）智力正常，意識(shí)清楚，能配合治療及護(hù)理；（7）患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤，生命體征不穩(wěn)定者；（2）存在血液系統(tǒng)疾病及凝血、免疫功能障礙；（3）行雙下肢骨折手術(shù)者；（4）對(duì)研究用藥存在明確禁忌證；（5）對(duì)中途因各種原因退出研究者予以剔除。

1.3 研究對(duì)象 選取2019年9月至2020年9月于我院住院治療的需長(zhǎng)期臥床的患者100例為研究對(duì)象，采用完全隨機(jī)化分組（隨機(jī)數(shù)字表）分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法預(yù)防下肢DVT。（1）預(yù)防宣教。采用口頭宣教的方式向患者詳細(xì)講述DVT發(fā)生的原因及后果，引起患者重視并積極配合治療及護(hù)理；（2）體位護(hù)理。抬高雙下肢（高于心臟平面25 cm左右），促進(jìn)靜脈血液回流，協(xié)助患者更換舒適體位；（3）踝泵運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)的練習(xí)，1次/h，3 min/次，10～15次/d；（4）間歇性充氣泵壓迫治療，2次/d，20 min/次；（5）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級(jí)以上的彈力襪；（6）飲食護(hù)理。清淡飲食，多食用低脂高纖維、高維生素和高蛋白質(zhì)的食物，有高血壓和冠心病的患者少食用高膽固醇食物，保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流；（7）鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)，能起床者盡可能早期下床活動(dòng)，促使小腿肌肉活動(dòng)，增加下肢靜脈回流。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合護(hù)理技術(shù)。

（1）準(zhǔn)備工作：①建立DVT預(yù)防護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，4名骨干護(hù)士為組員。②落實(shí)護(hù)理流程制度，強(qiáng)化護(hù)理小組成員DVT專業(yè)知識(shí)及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)。③DVT預(yù)防護(hù)理小組編寫《健康教育手冊(cè)》及DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況調(diào)查表、護(hù)理滿意度調(diào)查表?！督】到逃謨?cè)》采用漫畫情境式，包括DVT的概念、病因及危險(xiǎn)因素、常見臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施（包含三級(jí)預(yù)防護(hù)理措施、康復(fù)鍛煉措施、中醫(yī)護(hù)理措施）。DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況調(diào)查表參照李凱平等[5]的研究制定，內(nèi)容包括患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知（如是否知道擅自停用抗凝藥可能導(dǎo)致DVT復(fù)發(fā)等17項(xiàng)）、態(tài)度（如是否希望知道DVT相關(guān)的知識(shí)等2項(xiàng)）和行為（如能否遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥數(shù)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間等4項(xiàng)）。護(hù)理滿意度調(diào)查表包括“您或家屬對(duì)護(hù)理人員介紹疾病知識(shí)的態(tài)度、方法的滿意程度、對(duì)護(hù)理人員操作技術(shù)的滿意程度”等12項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)價(jià)結(jié)果分為滿意、不滿意，由患者進(jìn)行勾選。

（2）護(hù)理實(shí)施。①情志調(diào)護(hù)?；颊呷朐汉缶l(fā)放《健康教育手冊(cè)》，護(hù)理小組結(jié)合《健康教育手冊(cè)》對(duì)患者進(jìn)行DVT預(yù)防知識(shí)宣教，耐心解答患者的疑問，提高患者對(duì)預(yù)防重要性的意識(shí)及對(duì)預(yù)防措施的了解，讓患者在心理上有對(duì)待出現(xiàn)DVT的準(zhǔn)備。密切關(guān)注患者心理變化，對(duì)其因突發(fā)疾病而導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床所帶來的焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)及時(shí)進(jìn)行安撫、疏導(dǎo)，查房時(shí)多關(guān)懷，穩(wěn)定患者情緒，忌暴躁大怒或悶悶不樂，及時(shí)將檢查結(jié)果告知患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。囑家屬通過聽音樂、戲曲，看電視，讀報(bào)紙，陪患者聊天等方式分散患者對(duì)疾病的注意力，培養(yǎng)穩(wěn)定、樂觀的情緒。②推拿療法。點(diǎn)按、按揉雙側(cè)足三里、三陰交，從足跟向足尖方向推搓涌泉穴，力度輕柔均勻，患者稍微感覺酸痛即可，每側(cè)穴位操作10 min，間隔8 h 1次，2次/d。③拍打下肢。從跟腱至下而上均勻輕輕拍打雙下肢比目魚肌、腓腸肌，拍擊頻率維持在40～60次/min，持續(xù)5 min，間隔8 h 1次，2次/d。④中藥足浴。桃紅四物湯合四妙散加減方，藥物組成：桃仁15 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，川芎15 g，白芍15 g，黃芪30 g，地龍15g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，牛膝10 g，薏苡仁30 g。煎制成約3 000 mL的藥液，冷卻至適宜的溫度足浴雙下肢30 min，1劑/d，分2次使用，間隔8 h，足浴后協(xié)助患者穿衣，及時(shí)補(bǔ)充水分。推拿療法、拍打下肢、中藥足浴按順序進(jìn)行。

兩組觀察療程均為1個(gè)月?；颊呔襻t(yī)囑預(yù)防性使用小劑量低分子肝素、血小板抑制劑等，嚴(yán)密觀察用藥期間的不良反應(yīng)，觀察腓腸肌變硬、下肢腫脹酸痛、下肢顏色、周徑、溫度等變化，以及患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽等肺栓塞癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)行超聲檢查。如確定已出現(xiàn)DVT，則停止進(jìn)行推拿療法和拍打下肢。

1.5 觀察指標(biāo)（1）DVT發(fā)生率。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]中DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)結(jié)束后行雙下肢血管彩超檢查，記錄DVT發(fā)生情況；（2）DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況。干預(yù)結(jié)束采用DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況調(diào)查表進(jìn)行測(cè)評(píng)，計(jì)算患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、態(tài)度、行為的正確率；（3）記錄干預(yù)后兩組患者下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的情況；（4）干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；（5）護(hù)理滿意度。通過滿意度調(diào)查表進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以ɑ=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 觀察組中，男26例，女24例；年齡21～57歲，平均39.41歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.55±1.62）kg/m2；受教育程度：大專及以上18例，初、高中22例，初中以下10例；疾病類型：心血管疾病21例，骨科手術(shù)12例，腹腔手術(shù)12例，脊髓損傷5例。對(duì)照組中，男29例，女21例；年齡20～62歲，平均39.22歲；BMI（23.46±1.52）kg/m2；受教育程度：大專及以上15例，初、高中20例，初中以下15例；疾病類型：心血管疾病19例，骨科手術(shù)12例，腹腔手術(shù)13例，脊髓損傷6例。兩組患者的性別、年齡、BMI、受教育程度、病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.2 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況、DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況及護(hù)理滿意度比較 觀察組下肢DVT發(fā)生率為4.0%（2/50），對(duì)照組為14.0%（7/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者DVT預(yù)防知識(shí)認(rèn)知、態(tài)度、行為3個(gè)方面的正確率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度為100%（50/50），對(duì)照組為72.0%（36/50），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者下肢DVT發(fā)生情況、DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況及護(hù)理滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組患者下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變情況比較觀察組患者護(hù)理后下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的發(fā)生率分別為14.0%（7/50）、16.0%（8/50）、8.0%（4/50）、16.0%（8/50），對(duì)照組分別為30.0%（15/50）、34.0%（17/50）、26.0%（13/50）、44.0%（22/50），兩組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組患者APTT、TT、PT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較

APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 35.61±2.53 29.51±2.34 14.36±2.19 12.43±1.35 19.43±2.17 13.17±2.23 5.27±0.72 3.64±0.58對(duì)照組50 35.58±1.77 32.21±3.32 13.63±2.22 13.06±2.63 19.24±2.10 15.64±2.41 5.55±0.84 4.29±0.49 t 0.412 2.895 0.685 2.451 1.614 1.173 1.391 2.230 P 0.507 0.012 0.612 0.023 0.102 0.019 0.183 0.036組別 例數(shù)

3 討 論

靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)，其典型臨床表現(xiàn)是單側(cè)下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，隨著腫痛感加重，患肢周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅、溫度升高[7]。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是DVT容易被忽略的原因之一。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，深部靜脈血栓多見于40歲以上的中老年人，由于中風(fēng)、骨折、大手術(shù)而長(zhǎng)期臥床的患者因全身處于制動(dòng)狀態(tài)，下肢肌肉松弛，靜脈血流滯緩，易致深部靜脈血栓形成，其危險(xiǎn)性在胸腹手術(shù)為14%～30%，婦科與子宮手術(shù)為7%～25%，下肢骨折手術(shù)為50%[8]。

現(xiàn)代護(hù)理對(duì)于DVT的護(hù)理方向是防治結(jié)合，重在預(yù)防[9]。DVT的預(yù)防需要護(hù)患雙方相互配合才能取得滿意的護(hù)理效果，這就要求護(hù)理人員能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，患者亦需要掌握更多的DVT預(yù)防和自我管理知識(shí)[10]。本研究建立DVT預(yù)防護(hù)理小組，對(duì)小組成員進(jìn)行DVT專業(yè)知識(shí)及綜合護(hù)理技能的培訓(xùn)和考核，同時(shí)規(guī)范落實(shí)護(hù)理流程制度，保證了預(yù)防措施的落實(shí)；通過對(duì)患者發(fā)放《健康教育手冊(cè)》，進(jìn)行一對(duì)一的DVT預(yù)防知識(shí)宣教，提高了患者DVT預(yù)防的知、信、行水平；觀察過程中配合情志護(hù)理，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，增強(qiáng)了患者治愈疾病的信心，并提高其就醫(yī)感受和治療依從性。這為本次研究護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和護(hù)理效果的提升奠定了基礎(chǔ)。

DVT屬于中醫(yī)學(xué)“股腫”“脈痹”范疇，因離經(jīng)之血排出受阻而壅積于經(jīng)脈所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，久臥傷氣，氣虛運(yùn)血無力，血流緩慢，久之則形成瘀血，阻塞脈道；脈絡(luò)不通，營(yíng)血運(yùn)行不利，津液輸布失常而外溢，聚而為濕，郁而化熱，流注于下肢而腫脹；濕熱與瘀血互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，不通則痛。因此治療應(yīng)以袪瘀通絡(luò)、清熱利濕為根本。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外的通路，可以反應(yīng)病癥，協(xié)助診斷和接受各種刺激，從而達(dá)到防治疾病的目的。本研究將穴位推拿、下肢拍打、中藥足浴等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)運(yùn)用到DVT的預(yù)防中，顯示了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的獨(dú)特功效。

研究顯示，推拿按摩手法治療血栓類疾病中DVT為最多，廣泛應(yīng)用于DVT的早期預(yù)防，可有效降低DVT的形成率[11]。本研究采用點(diǎn)按、按揉的方式對(duì)患者雙側(cè)足三里、三陰交、涌泉穴進(jìn)行推拿，其中足三里穴是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，并可匡扶正氣；三陰交為肝、脾、腎三陰經(jīng)交會(huì)處的穴位，是治療與血有關(guān)病證的要穴，有健脾、補(bǔ)血、攝血、活血化瘀的功效；涌泉穴位于人體足底，是保健要穴，《靈樞·本輸》載：“腎出于涌泉，涌泉者，足心也”，腎經(jīng)之氣來源于足下，涌出而灌溉和滋養(yǎng)全身。推搓涌泉穴可擴(kuò)張血管，有效地改善局部毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管的通透性，促進(jìn)血液、淋巴液在體內(nèi)的循環(huán)[12]。血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續(xù)處，以及比目魚肌等處的靜脈竇，對(duì)目魚肌、腓腸肌進(jìn)行由下而上的拍打是通過外力促進(jìn)靜脈回流，加快血液流動(dòng)，可有效避免因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而導(dǎo)致的血流淤滯，對(duì)于預(yù)防DVT發(fā)生具有積極意義[13]。

中藥足浴聯(lián)合穴位刺激可以降低脊髓損傷患者下肢DVT的發(fā)生及復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)于脊髓損傷的治療有明顯的輔助作用[14]。本研究采用桃紅四物湯合四妙散加減方對(duì)患者雙下肢進(jìn)行足浴，方中桃仁、紅花為君，主活血化瘀；當(dāng)歸、熟地黃、白芍為臣，入血分養(yǎng)血活血，君臣相配，活血祛瘀而不傷陰；川芎、黃芪、地龍調(diào)暢氣機(jī)，以助活血之功，使氣旺血行；蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱利濕，消腫；牛膝引邪從下而出；全方以祛瘀、行氣為主，輔以養(yǎng)血，兼顧清熱利濕、消腫，共奏活血化瘀、利水消腫、行氣止痛之功效，可有效促進(jìn)靜脈血液回流，緩解血管痙攣，改善下肢瘀血狀態(tài)。

本次觀察結(jié)果顯示，觀察組下肢DVT發(fā)生率為4.0%（2/50），對(duì)照組為14.0%（7/50），觀察組護(hù)理滿意度為100%（50/50），對(duì)照組為72.0%（36/50），兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者DVT預(yù)防知識(shí)掌握情況中認(rèn)知、態(tài)度、行為3個(gè)方面的正確率均高于對(duì)照組，下肢麻木、腫脹、疼痛、皮色（皮溫）改變的發(fā)生率均低于對(duì)照組，凝血功能指標(biāo)APTT、TT、PT、FIB水平均低于于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)能夠改善長(zhǎng)期臥床患者凝血功能，在提高長(zhǎng)期臥床患者DVT預(yù)防知識(shí)知曉率、降低DVT發(fā)生率、提升護(hù)理滿意度方面作用明顯，具有較好的臨床借鑒價(jià)值。