CT多征象診斷及鑒別診斷鼻-鼻竇真菌感染研究

胡鳳玲, 李艷艷, 王軍大*

1. 重慶市中醫(yī)院放射科， 重慶 400021； 2. 重慶市中醫(yī)院藥劑科， 重慶 400021

鼻-鼻竇真菌感染是一種常見的特異性感染性疾病，近年來隨著抗生素的濫用及自身免疫疾病發(fā)病率的增加等，真菌性感染呈逐年攀升趨勢。鼻腔真菌性感染分為侵襲性及非侵襲性兩類[1]，其中侵襲性包括急性侵襲性、慢性侵襲性及慢性肉芽腫性真菌性鼻竇炎，非侵襲性包括過敏性真菌性鼻竇炎和真菌球。目前國內(nèi)以非侵襲性多見，但多數(shù)患者臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為鼻阻塞、鼻引流、鼻過敏和鼻下垂[2]，致使其與鼻竇其他病變極易混淆，既往CT單征象分析顯示軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影、鈣化，鄰近鼻腔-竇壁骨質(zhì)增生硬化或骨質(zhì)破壞等征象可以診斷鼻-鼻竇真菌感染[3-5]，但誤診率極高，錯過最佳治療時間，而多種CT征象對于診斷及鑒別診斷鼻-鼻竇真菌感染的權(quán)重是否相同至今無相關(guān)報道，有鑒于此，筆者擬通過總結(jié)典型鼻-鼻竇真菌性感染與鼻-鼻竇其他病變CT征象，通過多因素Logistic回歸旨在探討各種征象及其聯(lián)合征象的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月至2021年12月經(jīng)耳鼻喉科就診、且存在完整鼻竇CT掃描資料及鼻腔鏡組織病理學(xué)檢查患者，共納入107例。記錄鼻-鼻竇真菌感染與鼻竇其他病變發(fā)生性別、平均年齡、病程及有無鼻竇炎手術(shù)史分布情況(詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1)。檢查前向所有受檢患者告知檢查的目的及風(fēng)險，經(jīng)病人同意并簽署知情同意書，此回顧性研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.2019-ky-51)。

1.2 CT掃描方法

采用GE 64排128層螺旋CT儀掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚3 mm，螺距3 mm。掃描基線與硬腭平行，掃描由牙齒槽根部至額部水平，0.625 mm薄層冠狀位、矢狀位重建。CT增強(qiáng)掃描參數(shù)：注藥后延遲20 s后掃描動脈期，延遲30 s后掃描靜脈期。

1.3 圖像分析

由兩名影像科醫(yī)生在未知病理結(jié)果情況下獨立閱片，對鼻竇腔內(nèi)是否有軟組織充填、不規(guī)則團(tuán)片狀稍高密度影或斑點狀、條狀及團(tuán)塊狀鈣化，是否伴有鄰近鼻腔-竇壁骨質(zhì)增生硬化或骨質(zhì)破壞，病變位置及累及范圍的CT征象做出分析，取得一致意見后分析所見征象，并記錄數(shù)據(jù)，如遇結(jié)論不一致，再由另一名高年資主任醫(yī)師(工作30年)獨立閱片分析，而后三者討論一致得出最后結(jié)果。

參考標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇腔內(nèi)軟組織充填(鼻竇腔軟組織幾乎填滿鼻竇腔，其內(nèi)空氣影明顯減少)，不規(guī)則團(tuán)片狀稍高密度影、斑點狀、條狀及團(tuán)塊狀鈣化(軟組織內(nèi)密度不均，部分密度高于軟組織，其CT值>70 Hu),鄰近鼻腔-竇壁骨質(zhì)增生硬化或骨質(zhì)破壞(對比鄰近、對側(cè)骨質(zhì)，骨質(zhì)增厚、密度增高、骨質(zhì)不連續(xù)、缺損)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件對性別、年齡及CT征象計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對有統(tǒng)計學(xué)意義的征象計數(shù)再納入多因素Logistic回歸分析模型，找出特征性征象，根據(jù)特征性征象繪制模型的受試者操作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)、95%置信區(qū)間(CI)、敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 真菌性鼻-鼻竇炎與鼻竇其他病變的CT征象表現(xiàn)

27例鼻-鼻竇真菌性感染：表現(xiàn)為1例黏膜增厚，其余26例鼻竇腔內(nèi)軟組織充填，增強(qiáng)后不強(qiáng)化，26例病灶局限于單側(cè)(其中2例病灶累及兩個或多個竇腔)。48例慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉：黏膜增強(qiáng)后多明顯強(qiáng)化，鼻息肉增強(qiáng)后均勻或不均勻明顯強(qiáng)化。24例鼻乳頭狀瘤：表現(xiàn)為8例病灶局限在鼻腔，其余病灶中心位于鼻腔向鄰近上頜竇、篩竇生長，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。2例鼻血管瘤：均分布于鼻腔內(nèi)，CT表現(xiàn)為鼻腔結(jié)節(jié)狀均勻軟組織影，增強(qiáng)后呈“漸進(jìn)性”強(qiáng)化。4例鼻淋巴瘤：表現(xiàn)為鼻竇腔軟組織密度影，呈膨脹性生長，密度均勻，增強(qiáng)后均勻或不均勻輕度強(qiáng)化，2例鄰近組織受侵。2例鼻-鼻竇鱗狀細(xì)胞癌：表現(xiàn)為多鼻竇腔內(nèi)部分軟組織充填，與周圍組織分界不清，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化，淋巴瘤及鱗狀細(xì)胞癌均為混合分布。

2.2 真菌性鼻-鼻竇炎多征象Logistic分析

真菌性鼻-鼻竇炎、鼻竇其他病變的CT征象組間比較顯示，軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化，骨質(zhì)改變及竇腔分布組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。將表1中真菌性感染與鼻-鼻竇其他病變組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異的影像學(xué)征象，納入二元Logistic回歸分析模型，用條件向前法篩選變量，引入變量的檢驗水準(zhǔn)α=0.05，根據(jù)其OR值(詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2)，軟組織內(nèi)團(tuán)塊狀高密度影、鈣化，鄰近鼻竇壁骨質(zhì)增生硬化，病灶范圍位于上頜竇內(nèi)是診斷鼻-鼻竇真菌性感染的獨立危險征象；分別繪制3個征象模型的ROC曲線，各個征象的AUC、敏感度及特異度(詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3)。

表1 鼻-鼻竇真菌性感染與鼻-鼻竇其他病變CT平掃征象比較

表2 多征象二元Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多征象及兩個、三個征象聯(lián)合繪制ROC曲線下面積及診斷鼻竇真菌感染靈敏度和特異度

2.3 鼻-鼻竇真菌感染CT多征象表現(xiàn)

本研究中的CT多征象表現(xiàn)見圖1～圖5。

圖1 a～c. 鼻竇CT平掃(鼻竇真菌性感染)：左側(cè)上頜竇竇腔擴(kuò)張，其內(nèi)軟組織填充、密度不均，上頜竇內(nèi)及竇口竇道復(fù)合體見斑點狀、條塊狀鈣化，上頜竇內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁骨質(zhì)破壞;d. 真菌球病理結(jié)果，病理圖片顯示其內(nèi)可見真菌菌絲

圖2 鼻竇CT平掃+增強(qiáng)(鼻乳頭狀瘤)：右側(cè)上頜竇及鼻腔軟組織充填，密度均勻，上頜竇竇口擴(kuò)大，增強(qiáng)后呈不均勻輕度強(qiáng)化

圖3 鼻竇CT平掃+增強(qiáng)(鼻血管瘤)：右側(cè)下鼻甲旁見結(jié)節(jié)軟組織，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化

圖4 鼻竇CT平掃(鼻淋巴瘤)：右側(cè)上頜竇、蝶竇、鼻腔及雙側(cè)篩竇、額竇內(nèi)見軟組織充填，密度不均勻，鄰近骨質(zhì)破壞、吸收

圖5 鼻竇CT平掃+增強(qiáng)(鼻鱗狀細(xì)胞癌)：雙側(cè)鼻腔軟組織充填，與周圍組織分界不清，鄰近骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化

3 討論

鼻-鼻竇真菌感染發(fā)病率日益增高，致病真菌主要為曲霉菌屬[6]。目前CT檢查是鼻竇病變的首要檢查方法[7,8]，能詳細(xì)顯示鼻-鼻竇及鄰近部位的影像解剖及其變異，對病變的密度、范圍、骨質(zhì)破壞的嚴(yán)重程度提供重要的信息。有學(xué)者研究顯示，鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常，為真菌的生長繁殖提供有利條件[9]，亦有諸多學(xué)者研究顯示，不同類型的真菌性鼻竇炎，其CT表現(xiàn)也不同[10-12]，其中真菌球為最特征性表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為單個鼻竇受累為主，鼻竇黏膜增厚,受累竇腔內(nèi)呈軟組織影,中間條索狀、斑塊狀等不規(guī)則鈣化，病理結(jié)果往往提示為壞死的霉菌絲中磷酸鈣鹽沉積所造成，真菌感染長期刺激可導(dǎo)致鼻竇骨質(zhì)增生硬化；過敏性真菌性鼻竇炎多表現(xiàn)為多竇受累，CT表現(xiàn)為云絮狀影，由變應(yīng)性黏蛋白積聚而形成[13]，鄰近骨質(zhì)多出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。

分析本組真菌性鼻竇炎的病例，女性好發(fā)，單側(cè)病灶為主，病灶多局限于單個竇腔，上頜竇為最易好發(fā)部位，鼻竇腔軟組織充填，其內(nèi)團(tuán)塊狀稍高密度影，斑點狀、條塊狀及團(tuán)塊狀鈣化，以上征象符合文獻(xiàn)報道[14-16]。文獻(xiàn)報道[17,18],軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化是診斷真菌性鼻竇炎最典型的一個征象，病灶主要分布在上頜竇,骨質(zhì)增生硬化、骨質(zhì)破壞也具有重要價值，而骨質(zhì)增生硬化較骨質(zhì)破壞常見；鼻竇其他病變發(fā)生軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化較少見，通常累及多個竇、腔(部分良性腫瘤性病變也可在單個鼻竇腔，最好發(fā)鼻腔)，鼻竇腫瘤性病變?nèi)菀装l(fā)生骨質(zhì)破壞。本次研究顯示軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化，鄰近鼻竇壁骨質(zhì)增生硬化，病灶范圍位于上頜竇內(nèi)3個征象是診斷鼻竇真菌性感染的獨立危險因素；但是軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化，鄰近鼻竇壁骨質(zhì)增生硬化的敏感度較低，通過兩兩征象聯(lián)合提高了敏感度，同時提高了診斷的正確率，ROC模型的AUC值較單一征象增高；當(dāng)3個征象聯(lián)合時，雖然敏感度有所減低，但其特異度及正確率增高，其AUC值最高，可見3個征象聯(lián)合診斷價值最高。CT多征象對于真菌性鼻竇炎的診斷及鑒別診斷就有價值。

本次回顧性研究存在不足，病例樣本數(shù)不大，對比文獻(xiàn)報道，真菌性鼻竇炎的軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化，鄰近鼻竇壁骨質(zhì)增生硬化比例減低，降低了診斷及多征象聯(lián)合診斷的價值，另外鼻血管瘤、淋巴瘤及鱗狀細(xì)胞癌病例樣本量只有幾例，其他鼻-鼻竇疾病未完全包含，篩選的部分病例為未進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查，未把CT增強(qiáng)征象納入研究，還需要后續(xù)完善樣本篩選及更大樣本病例進(jìn)行驗證。

綜上所述，CT征象軟組織內(nèi)稍高密度影、鈣化，鄰近鼻竇壁骨質(zhì)增生硬化，病灶范圍位于上頜竇內(nèi)是診斷鼻-鼻竇真菌性感染的獨立危險因素?；贑T多征象建立的Logistic模型及ROC曲線能有效地鑒別鼻-鼻竇真菌性感染與鼻竇其他病變(慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻-鼻竇乳頭狀瘤、鼻血管瘤、鼻淋巴瘤、鼻鱗狀細(xì)胞癌等)，提高了鑒別診斷的敏感性、特異性及正確率。