三維斷層超聲成像聯(lián)合超聲造影在DTC評(píng)估中的價(jià)值

張 碩， 王淑文， 郭學(xué)敏， 徐 虹， 王燕翔， 張 霞， 楊 莉

涿州市醫(yī)院， 河北 涿州 072750

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，以分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)為主，DTC包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌[1,2]。由于甲狀腺癌患者常并發(fā)橋本甲狀腺炎，手術(shù)后患者常合并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷是DTC患者術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪期間超聲檢查的重點(diǎn)與難點(diǎn)[4]。超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，但是，常規(guī)的二維超聲具有一定程度的操作人員依賴性，而三維超聲掃描區(qū)域可以以多層次、多面的方式呈現(xiàn)，感興趣區(qū)域的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系可以更精確地呈現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中使用較多，但在甲狀腺疾病中的應(yīng)用則較少[5,6]。超聲造影技術(shù)在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中廣泛應(yīng)用，可提供甲狀腺結(jié)節(jié)血液灌注的可視化圖像，以提高惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確度。本研究為進(jìn)一步提高DTC的檢出率，探討三維斷層超聲成像(three-dimensional tomographic ultrasound imaging，3D-TUI)聯(lián)合超聲造影檢查在DTC患者頸部淋巴結(jié)性質(zhì)及腺體外侵犯評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2019年1月至2021年2月DTC患者93例為研究對(duì)象，共168枚頸部淋巴結(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)133枚中，甲狀腺外侵犯38例57枚甲狀腺結(jié)節(jié)，無甲狀腺外侵犯55例76枚甲狀腺結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均經(jīng)組織病理學(xué)確診；初治患者；在我院行三維斷層超聲、超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染等其他疾病者；影像檢查前有放化療等抗腫瘤治療史者。

1.2 方法

使用美國通用GE公司的LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭RSP6-16-D(頻率8～12 MHz)，超聲造影檢查探頭型號(hào)9L，頻率9～15 MHz，Sono Vue造影劑(意大利Bracco公司)。

三維斷層超聲檢查?；颊咂教桑i部墊高，頸部暴露，然后用二維超聲波進(jìn)行多部分和多方向掃描。觀察患者的頸部，鎖骨區(qū)域和胸骨上窩區(qū)域，以獲得有關(guān)甲狀腺的詳細(xì)信息。然后囑患者屏住呼吸并避免吞咽，三維檢測(cè)探頭固定在感興趣區(qū)。根據(jù)結(jié)節(jié)的大小(15°～30°)調(diào)整3D-TUI的層厚，選擇0.5 mm或1.0 mm，調(diào)整掃描角度。探頭自動(dòng)收集三維超聲數(shù)據(jù)，使用三維超聲體積自動(dòng)測(cè)量軟件(VOCAL)測(cè)量長短徑之比，分析淋巴門結(jié)構(gòu)、血流特征和混雜血流等信息。

超聲造影檢查。調(diào)整儀器進(jìn)入造影模式，將Sono Vue造影劑(意大利Bracco公司)與5.0 mL的生理鹽水混合，通過肘靜脈快速注射2.4 mL，然后用5.0 mL的生理鹽水沖洗。觀察實(shí)時(shí)增強(qiáng)對(duì)比度的超聲圖像2 min，并將其以Dicom格式存儲(chǔ)。然后使用Qlab軟件自動(dòng)繪制時(shí)間強(qiáng)度曲線(TIC)，記錄峰強(qiáng)度(PI)、造影劑的平均通過時(shí)間(MTT)和峰時(shí)間(TTP)。

診斷指標(biāo)。由兩名具有專業(yè)職稱的醫(yī)生對(duì)三維TUI圖像和超聲造影圖像進(jìn)行分析，兩位醫(yī)生對(duì)診斷達(dá)成共識(shí)的結(jié)果納入研究。滿足以下兩個(gè)指標(biāo)，則判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性：(1)微鈣化；(2)淋巴結(jié)為圓形或橢圓形，內(nèi)徑大于10 mm，或細(xì)長，20 mm以上；(3)淋巴結(jié)邊界模糊，皮層增厚3 mm以上；(4)淋巴管融合或偏離；(5)血流顯像表明淋巴結(jié)腫大，短桿狀和條狀血流分布豐富[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果

93例DTC患者中，對(duì)168枚頸部淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)92枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)76枚。

2.2 兩組超聲、超聲造影特征比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長短徑之比≤1.5、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、混雜血流、向心性造影、非均勻性造影程度的比例明顯高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)PI、MTT和TTP明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組超聲、超聲造影特征比較

2.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多因素分析及預(yù)測(cè)價(jià)值

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，長短徑之比、淋巴門結(jié)構(gòu)、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素(表2)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，長短徑之比、淋巴門結(jié)構(gòu)、造影模式、造影程度、PI、MTT及TTP聯(lián)合預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線下面積為0.922，靈敏性和特異性分別為84.00%和92.00%。

表2 多因素分析結(jié)果

2.4 有和無甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)的超聲特征、超聲造影特征比較

甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜比例明顯高于無甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)(P<0.05)；甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)MTT和TTP低于無甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)(P<0.05)。見表3。

表3 甲狀腺外侵犯結(jié)節(jié)超聲特征、超聲造影特征比較

2.5 甲狀腺外侵犯多因素分析及預(yù)測(cè)價(jià)值

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，是否為甲狀腺外侵犯作為因變量，Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素(表4)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜、MTT及TTP聯(lián)合預(yù)測(cè)甲狀腺外侵犯的ROC曲線下面積為0.815，靈敏性和特異性分別為97.00%和85.00%。

表4 多因素分析結(jié)果

3 討論

三維超聲在術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、前列腺癌、膀胱癌及鄰近組織的侵襲中具有很高的診斷價(jià)值，檢測(cè)效果明顯優(yōu)于常規(guī)超聲[8,9]。有學(xué)者建議使用三維超聲檢查來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)腺體侵犯情況[10]。三維斷層超聲成像是基于三維超聲技術(shù)的新興成像技術(shù)，主要采用體積圖像的多部分顯示方法，可以在同一屏幕上同時(shí)顯示多個(gè)圖像[11,12]。連續(xù)的斷層超聲圖像及切片的數(shù)量和厚度均可以調(diào)整，最小切片厚度甚至可以設(shè)置為0.5 mm，并且可以在矢狀、冠狀和橫狀3個(gè)相互作用平面上實(shí)時(shí)清晰地顯示病變的位置，顯示病變周圍異常血流信號(hào)[13]。超聲造影通過將超聲造影劑Sono Vue注入肘靜脈以增強(qiáng)血流的散射信號(hào)，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織的微血管灌注情況，提高檢出率[14,15]。為進(jìn)一步提高診斷效果，常將其聯(lián)合其他影像學(xué)手段進(jìn)行甲狀腺惡性腫瘤的檢查。目前已有研究在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷中使用二維超聲聯(lián)合超聲造影技術(shù)，本研究使用三維斷層超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影技術(shù)，以期探索診斷水平較高的檢測(cè)方法。

正常的淋巴結(jié)有淋巴門，血管和傳出淋巴管從中穿過，淋巴門的分支狀動(dòng)脈進(jìn)入皮層并形成毛細(xì)血管環(huán)。因此超聲造影(CEUS)檢查表現(xiàn)為從淋巴管開始強(qiáng)化，然后迅速均勻地分布于整個(gè)淋巴結(jié)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵入淋巴結(jié)后，通過淋巴管在鼻竇周圍聚集，然后逐漸侵入淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)，正常動(dòng)脈和靜脈受到破壞，并誘導(dǎo)新血管的形成腫瘤細(xì)胞的侵襲性導(dǎo)致原始的毛細(xì)血管環(huán)結(jié)構(gòu)被破壞，影響血流狀態(tài)。本研究中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)PI、MTT和TTP明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P<0.05)，這與已有研究結(jié)果[16]一致。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管多，排列混亂和異質(zhì)排列，功能不完全，無法為迅速生長的惡性細(xì)胞提供足夠的血氧，并且病變組織處于局部缺血和缺氧的狀態(tài)，因此成像過程顯示出低增強(qiáng)甚至無增強(qiáng)，這表現(xiàn)為PI值較低，TTP早期和MTT縮短。上述結(jié)果證實(shí)，甲狀腺癌的超聲造影參數(shù)與其生物學(xué)行為之間存在內(nèi)在聯(lián)系，可為臨床評(píng)估提供參考。本研究進(jìn)行轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多因素分析發(fā)現(xiàn)，長短徑之比、淋巴門結(jié)構(gòu)、造影模式、造影程度、PI、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素，三維斷層超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影可以提供較為詳細(xì)和準(zhǔn)確的組織灌注信息，可以用于惡性進(jìn)展早期的檢出和預(yù)防。

腺外侵犯是甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存評(píng)估的重要危險(xiǎn)因素之一，也是術(shù)前超聲評(píng)估為惡性淋巴結(jié)的指征之一[17]。當(dāng)伴有腺外侵犯時(shí)，微乳頭狀癌的治療將從保守觀察或側(cè)葉切除改為全切除[18]，只要伴有明顯的腺外侵犯，都應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放射性碘治療[19]，故術(shù)前對(duì)是否存在腺外侵犯的準(zhǔn)確評(píng)估至關(guān)重要。本研究結(jié)果也可以證實(shí)發(fā)生腺體侵犯后新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化程度降低，功能較不成熟，走向紊亂，纖維組織會(huì)明顯壓迫新的毛細(xì)血管，從而顯著降低血液的儲(chǔ)存功能，發(fā)生腺體侵犯的組織中生長旺盛但不成熟的新毛細(xì)血管不能滿足需要，導(dǎo)致細(xì)胞缺血性壞死，局部形成微小的栓塞以阻塞新毛細(xì)血管。本研究中，甲狀腺外侵犯多因素分析顯示，結(jié)節(jié)延伸突破甲狀腺被膜、MTT和TTP是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影響因素，Logistic回歸方程預(yù)測(cè)甲狀腺外侵犯的靈敏性和特異性均處于較高水平，說明三維斷層超聲技術(shù)聯(lián)合超聲造影可以更明顯地體現(xiàn)在辨別結(jié)節(jié)是否在甲狀腺囊中延伸和破裂。研究表明[20]，在診斷甲狀腺癌的體外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面三維斷層超聲成像聯(lián)合超聲造影檢查不僅具有超聲特異的甲狀腺功能識(shí)別功能，而且還可以根據(jù)需要執(zhí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，改變每個(gè)切片的角度和方向。甲狀腺超聲造影的定量參數(shù)可以客觀反映DTC淋巴結(jié)的性質(zhì)，有助于早期診斷腺外侵犯。

本研究存在的缺陷是它僅評(píng)估DTC是否具有腺外侵襲，而沒有進(jìn)行定量或分級(jí)評(píng)估，如小腺外侵襲或明顯的腺外侵襲。在后期的研究中可以對(duì)三維超聲微腺侵犯和明顯的腺外侵犯進(jìn)行分別評(píng)估分析。

綜上，三維斷層超聲成像聯(lián)合超聲造影檢查評(píng)估DTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺體外侵犯中有較好的效果。