基于思維導(dǎo)圖的分期康復(fù)對(duì)腰椎間盤手術(shù)患者預(yù)后的影響研究*

洪 青，邱玉蕓，肖英韶

(中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨二科，廣東 中山 5238437)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常見病癥，是纖維環(huán)破裂后髓核突(脫)出壓迫神經(jīng)根引起以腰腿痛、感覺障礙為主要表現(xiàn)的慢性病[1]。近年來，LDH發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并呈年輕化趨勢(shì)，對(duì)人們健康和生活造成極大影響。對(duì)保守治療效果不顯著者，可采取外科術(shù)治療，隨著骨科微創(chuàng)術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)在LDH治療中廣泛應(yīng)用開來。但為達(dá)到預(yù)期功能恢復(fù)效果需配合系統(tǒng)、積極康復(fù)鍛煉。有研究報(bào)道[2]，對(duì)腰椎間盤突出手術(shù)患者實(shí)施科學(xué)康復(fù)干預(yù)，有助于實(shí)現(xiàn)良好手術(shù)效果，改善預(yù)后。思維導(dǎo)圖是一種發(fā)散性思考方法，基于一定主題將醫(yī)患關(guān)聯(lián)有組織、分層級(jí)通過放射式方式展現(xiàn)，并結(jié)合圖片展示制定且易理解、易接受的干預(yù)措施，提高干預(yù)效果。本文旨在對(duì)我院骨外科接治的106例LDH患者術(shù)后康復(fù)鍛煉進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，分析基于思維導(dǎo)圖的分期康復(fù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 將2018年3月至2019年3月我院骨外科接治的106例LDH手術(shù)患者納入研究中，均通過癥狀、胸部影像學(xué)等檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為L(zhǎng)DH；(2)保守治療效果不佳，符合外科術(shù)指征[3]；(3)年齡≥18周歲；(4)意識(shí)正常，可正常溝通交流；(5)擬行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)，對(duì)手術(shù)知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等功能不全；(2)先天性椎管狹窄；(3)伴精神、意識(shí)障礙；(4)既往胸腰椎術(shù)史；(5)合并血液系、內(nèi)分泌系等病癥；(6)中途退出。本研究?jī)?nèi)容符合倫理要求，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組53例。研究組中男28例，女25例；年齡35～67歲，平均年齡54.4歲；病程1～5年，平均病程2.3年；病變節(jié)段：L4-L5 31例，L5-S1 22例。對(duì)照組中男30例，女23例；年齡33～69歲，平均年齡55.2歲；病程10個(gè)月～4年，平均病程2.1年；病變節(jié)段：L4-L5 34例，L5-S1 19例。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組在術(shù)后實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，患者術(shù)后在床上由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，并行四肢被動(dòng)訓(xùn)練；在患者可自行上下床、翻身時(shí)指導(dǎo)其行伸背、挺胸、腰背三點(diǎn)支撐訓(xùn)練，再行四點(diǎn)、五點(diǎn)支撐訓(xùn)練等，循序漸進(jìn)，以不感疲勞和疼痛為宜。研究組實(shí)施基于思維導(dǎo)圖分期康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：(1)思維導(dǎo)圖制定及應(yīng)用：醫(yī)護(hù)人員成立干預(yù)小組，共同調(diào)查本院LDH術(shù)后康復(fù)鍛煉干預(yù)的相關(guān)情況，再搜集相關(guān)資料信息，在骨科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下一同設(shè)計(jì)，并應(yīng)用Xmind 軟件進(jìn)行思維導(dǎo)圖繪制，共分成3個(gè)模塊，關(guān)鍵詞分別是“LHD”、“術(shù)后康復(fù)”、“功能鍛煉”，再進(jìn)一步發(fā)散分支(如圖1)。為便于思維導(dǎo)圖的日常應(yīng)用和管理，將最終成圖打印并塑封。干預(yù)小組由科室責(zé)任護(hù)士開展思維導(dǎo)圖有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，讓其充分理解和掌握導(dǎo)圖的內(nèi)容。(2)分期康復(fù)訓(xùn)練方案：①術(shù)后第1期(術(shù)后1～3 d)，醫(yī)護(hù)人員熱情指導(dǎo)患者在床上行肢體被、主動(dòng)四肢關(guān)節(jié)功能的鍛煉，10～20 min/次，3次/d，對(duì)于術(shù)后可自主活動(dòng)患者應(yīng)鼓勵(lì)其自主活動(dòng)，如不能行主動(dòng)活動(dòng)患者，則要應(yīng)由科室責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者行被動(dòng)鍛煉，以便提高患者的下肢肌力，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮并發(fā)癥。②術(shù)后第2期(術(shù)后4～7 d)，患者在病房床上行平臥位，由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者盡量放松，再指導(dǎo)患者直腿抬高鍛煉，通過直腿抬高盡量讓下肢能夠離開床面，抬高到40～45°并能夠保持3 s及以上，再緩緩放回雙腿，一次練習(xí)10次/組，3次/d。在此之后，隨著患者病情的改善循序漸進(jìn)地抬高下肢幅度和延長(zhǎng)抬高時(shí)間。③術(shù)后第3期(術(shù)后8～15 d)：在病房床上進(jìn)行五點(diǎn)支撐訓(xùn)練，取仰臥位，使雙腳、雙側(cè)肘、頭部能夠支撐整個(gè)身體，讓腹、背部盡量騰空；再指導(dǎo)和協(xié)助患者轉(zhuǎn)變成俯臥位，將其頭、頸、胸、雙下肢同時(shí)往上抬高，讓身體呈弓形繃緊，雙下肢盡量后伸，用腹部著床。在術(shù)后11～12 d指導(dǎo)患者用雙四腳拐輔助步行訓(xùn)練，先移動(dòng)左側(cè)再移動(dòng)右側(cè)。④術(shù)后第4期(術(shù)后15～21 d)，在術(shù)后8～10 d由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者用固定型助行器步行練習(xí)，患者先推助行器往前，再移動(dòng)到下肢，在轉(zhuǎn)身時(shí)先讓左側(cè)大腿邁出，之后再移動(dòng)助行器，右側(cè)的下肢跟上?；颊呙恳淮斡脿I(yíng)助行器行走應(yīng)待身體達(dá)平衡后再往前移動(dòng)。步行訓(xùn)練應(yīng)以患者無不適為宜。另外，術(shù)后14 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)爬樓梯訓(xùn)練，先左側(cè)腿上樓梯，再右側(cè)腿跟上，在下樓梯時(shí)則先下拐，再邁左大腿，隨后右大腿跟上，10～15 min/次，2次/d。

圖1 LDH術(shù)后分期康復(fù)訓(xùn)練思維導(dǎo)圖

1.3觀察指標(biāo) (1)腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(Japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分：該量表包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度、膀胱功能等方面，共8項(xiàng)，0～29分，評(píng)分越高表明功能恢復(fù)越好。(2)Oswestry腰腿功能評(píng)分(Oswestry disability index, ODI)量表評(píng)分：該量表包括生活自理、疼痛、站立、坐位、步行、提物、性生活、睡眠、社會(huì)生活、休閑旅游等項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，共0～50分，得分越低表示功能障礙越小[4]。(3)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS itemshort fromhealth survey,SF-36)評(píng)分：該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等維度，共36項(xiàng)，總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。以上量表均在術(shù)前2 d、術(shù)后3個(gè)月分別評(píng)測(cè)一次，由干預(yù)小組成員負(fù)責(zé)進(jìn)行[5]。

1.4療效評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月隨訪評(píng)估療效，根據(jù)ODI指數(shù)評(píng)分改善進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后改善≥90.0 %為優(yōu)，改善70.0 %～89.0 %為良，改善60.0 %～69.0 %為一般，改善<60.0 %為差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)效果對(duì)比 術(shù)前研究組患者JOA、ODI評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月評(píng)估，研究組患者JOA、ODI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA、ODI評(píng)分比較分)

2.2兩組患者生活質(zhì)量改善對(duì)比 術(shù)前，兩組患者SF-36評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后SF-36評(píng)分比較分)

2.3兩組患者隨訪康復(fù)情況對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月隨訪評(píng)估，無失訪病例，研究組康復(fù)優(yōu)良率為96.23 %，高于對(duì)照組的84.90 %(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪康復(fù)優(yōu)良率比較(n，%)

3 討論

LDH有著較高發(fā)生率，以中老年人為主要發(fā)病群，但近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，是危害人們健康的常見骨科慢性病癥。腰椎間盤在出現(xiàn)退行性改變后，因受外力影響，造成椎間盤纖維環(huán)破裂，引起髓核組織脫或突出，壓迫或刺激相鄰脊神經(jīng)根而致病[6]。其病因復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)較多，大部分病例會(huì)有不同程度的腰椎功能降低，腰背活動(dòng)受限，對(duì)生活、工作有很大影響。近年來，微創(chuàng)術(shù)成為L(zhǎng)DH一種重要治療方法，主要是通過摘除突出椎間盤，以解除對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫，緩解癥狀。但從臨床看，手術(shù)不能完全促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，且術(shù)中操作可能造成損傷，所以術(shù)后患者的腰椎功能恢復(fù)不甚理想。有研究指出[7]，通過強(qiáng)化LDH患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理，有助于改善預(yù)后。

分期康復(fù)鍛煉就是根據(jù)患者術(shù)后具體情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練分期實(shí)施并不斷優(yōu)化調(diào)整，合理提升康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度，做到分階段循序進(jìn)行，讓患者康復(fù)表現(xiàn)出階梯性上升，適應(yīng)術(shù)后康復(fù)節(jié)奏。思維導(dǎo)圖是種有著發(fā)散性圖文引導(dǎo)和教育工具，可借助顏色、圖像及特殊文字將枯燥、單一的文字內(nèi)容轉(zhuǎn)變成色彩豐富、層次鮮明、語言通俗精練的發(fā)散性導(dǎo)向圖，通過這種方式方便醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練目的、方案及流程，讓患者能有效地理解和掌握，也可提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的可行度和創(chuàng)新力[8]。此外，思維導(dǎo)圖是一種簡(jiǎn)單工具，可通過對(duì)圖文和線條聯(lián)合應(yīng)用，將各層級(jí)主題詳細(xì)描述，再充分利用字體、線條、顏色、圖片將枯燥文字信息轉(zhuǎn)變成可視化的引導(dǎo)圖，讓患者能對(duì)重要信息有效、針對(duì)地提取和學(xué)習(xí)[9-10]。本研究在基于LDH術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的思維導(dǎo)圖基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行分期康復(fù)鍛煉，不但能幫助患者在早期開展肌力、肢體等訓(xùn)練，恢復(fù)患者腰背肌力，還可根據(jù)患者情況讓其早期完成體位轉(zhuǎn)換等床旁活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)鍛煉。

LHD患者因術(shù)后早期疼痛感，易影響其康復(fù)鍛煉依從性，而基于思維導(dǎo)圖的分期康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者的軀體康復(fù)實(shí)際，結(jié)合康復(fù)宣教進(jìn)行針對(duì)性鍛煉，避免一開始不合理訓(xùn)練而加重患者的不適感，所以有助于提高患者鍛煉的依從性，進(jìn)而提高臨床康復(fù)效果[11]。LHD術(shù)后需臥床一段時(shí)間，易引起便秘、關(guān)節(jié)僵硬等問題，不利于康復(fù)，而分期康復(fù)鍛煉鼓勵(lì)患者術(shù)后第1 d開始就在床上開展早期肢體被主動(dòng)訓(xùn)練，并基于不同時(shí)間康復(fù)情況對(duì)患者行針對(duì)性功能訓(xùn)練，避免患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床出現(xiàn)并發(fā)癥，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。本研究中，基于思維導(dǎo)圖分期康復(fù)訓(xùn)練分成4個(gè)時(shí)期，在第1期指導(dǎo)患者床上訓(xùn)練，主要是促進(jìn)肢體血運(yùn)，預(yù)防術(shù)后肌肉萎縮、便秘等；第2期是直腿抬高訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能，提高肌力；第3期段是腰椎功能康復(fù)鍛煉，主要是鞏固及強(qiáng)化功能；第4期是康復(fù)指導(dǎo)，在于指導(dǎo)患者借助外物進(jìn)行行走，提高其生活能力。但在實(shí)施前需要護(hù)理人員借助思維導(dǎo)圖講解LDH有關(guān)知識(shí)和康復(fù)知識(shí)，出院時(shí)發(fā)放紙質(zhì)思維導(dǎo)圖，便于患者回家后能鞏固和理解。從本研究結(jié)果看，術(shù)后研究組患者JOA、ODI及SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后評(píng)估，康復(fù)優(yōu)良率研究組患者高于對(duì)照組，與既往相關(guān)研究報(bào)道基本一致[12]。由此看出，思維導(dǎo)圖下的分期康復(fù)訓(xùn)練能有效改善LDH患者術(shù)后胸腰椎功能恢復(fù)。

綜上所述，在LDH患者外科手術(shù)后對(duì)患者實(shí)施基于思維導(dǎo)圖的分期康復(fù)能有效促進(jìn)患者的腰椎功能康復(fù)，提升康復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，值得臨床實(shí)踐。