經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療陳舊性胸腰椎壓縮性不愈合骨折的臨床應(yīng)用

羅 濤，尹 豫，步建立，錢宇航，王文靜

[1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八○醫(yī)院(白求恩國際和平醫(yī)院)骨科1病區(qū)，河北 石家莊 050032；2.河北省醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科]

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折在65歲以上年齡段的老年人中患病率逐年升高，患者出現(xiàn)不同程度的腰背部疼痛。隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，對骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療取得令人滿意的療效[1-2]；但部分患者由于各種原因未得到及時治療或保守治療不規(guī)范，最終形成骨折椎體不愈合而導(dǎo)致局部持續(xù)性疼痛。本文篩選出2015年以來在我院確診的胸腰椎陳舊性壓縮性骨折老年患者47例，均采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，都取得較為滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年1月至2020年7月之間診斷為胸腰椎陳舊性壓縮性骨折并行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的患者47例?；颊吣行灾?3例，女性24例；年齡65～90歲，平均年齡75.1歲；其中同時行2個椎體手術(shù)的患者5例，同時行3個椎體手術(shù)的患者2例。陳舊壓縮性不愈合骨折椎體共50個，隨訪時間6～56個月，平均隨訪時間23.2個月。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢查 包括以病椎為中心拍攝正側(cè)位X線片、CT、MRI檢查并測定骨密度驗證脊柱椎體骨質(zhì)疏松程度。其中32例患者骨折椎體的CT上可見“腔隙樣”表現(xiàn)，MRI可見骨折椎體內(nèi)相應(yīng)區(qū)域高信號。手術(shù)責(zé)任椎體分布：第6胸椎1個、第10胸椎2個、第11胸椎15個、第12胸椎14個、第1腰椎11個、第3腰椎4個、第4腰椎7個1。典型患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料

1.2.2手術(shù)方法 患者俯臥于手術(shù)臺，調(diào)整手術(shù)床使患者體位呈過伸狀態(tài)，“C”型臂正側(cè)位攝片定位手術(shù)椎體的椎弓根位置及角度進行標(biāo)記，常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪單。局部浸潤麻醉滿意后，透視再次確認傷椎、穿刺按計劃好的途徑，精準(zhǔn)地將注射靶點設(shè)定在骨折椎體的空腔處。在“C”型臂透視下不斷對穿刺角度和位置進行調(diào)整及確認，從椎弓根投影外上緣處穿刺，當(dāng)正位針尖到達椎弓根內(nèi)緣時，而側(cè)位針尖正好到達椎體后緣。退出穿刺針，插入導(dǎo)針，置入工作套管注入骨水泥。推注量2.5～4.5 mL，平均3.6 mL，注意勿穿透椎體前緣。在透視下，用骨水泥推桿注入拉絲期的骨水泥。

1.2.3療效評價標(biāo)準(zhǔn) 測量術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后1年病椎前緣壓縮率、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)與術(shù)前相比較來評價臨床治療效果。

2 結(jié)果

2.1一般情況 所有患者手術(shù)時間為20～50 min，平均手術(shù)時間35.2 min;平均注入骨水泥(3.6±0.8)mL；手術(shù)出血量為5～15 mL，平均出血量8.4 mL;所有患者術(shù)后24 h下地活動，術(shù)后48 h出院。

2.2手術(shù)前后椎體前緣壓縮率比較 術(shù)后的椎體前緣壓縮率[(骨折椎體椎體前緣高度平均值/骨折椎體后緣高度的平均值)×100 %]較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是術(shù)后不同時間點之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后椎體壓縮率高度變化

2.3手術(shù)前后VAS、ODI評分比較 術(shù)后VAS、ODI評分較術(shù)前有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但是術(shù)后不同時間點組內(nèi)之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后VAS與ODI評分分)

3 討論

胸腰椎體陳舊性壓縮性骨折患者出現(xiàn)長期疼痛的癥狀是由于骨折椎體未完全愈合、椎體內(nèi)不斷發(fā)生微小骨折并形成假關(guān)節(jié)所導(dǎo)致[3]。這些患者年齡偏大，同時患有不同程度的骨質(zhì)疏松。保守治療目前是骨質(zhì)疏松性骨折的常規(guī)治療手段，但常常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓、尿道感染等諸多并發(fā)癥，且活動量的減少會進一步導(dǎo)致骨量的丟失[4]，并且大部分患者經(jīng)過長時間臥床保守治療后,仍會遺留胸、腰背部疼痛,X線檢查后發(fā)現(xiàn)骨折椎體高度大都存在進一步的壓縮。早期緩解疼痛并讓患者下地活動對生活質(zhì)量改善、并發(fā)癥的預(yù)防都非常重要。

陳舊性椎體壓縮骨折不愈合的病因：(1)無明確外傷史、或忘記有外傷、或不認為有外傷，使病人失去主動治療的時機；(2)骨折椎體粉碎嚴重；(3)局部出血混合粉碎骨塊、骨塊失去活性，不參與愈合或修復(fù)；(4)未及時制動的骨折區(qū)有微動脈持續(xù)出血、持續(xù)出現(xiàn)碎骨塊；(5)骨質(zhì)疏松；(6)病人新鮮骨折時放棄治療或未發(fā)現(xiàn)骨折。以上因素使椎體逐漸壓縮、血腫生成并吸收以及破損骨產(chǎn)生吸收，引起椎體持續(xù)塌陷和局部疼痛。隨著骨折時間的延長，恢復(fù)壓縮性骨折高度的可能性越低[5]。

陳舊性椎體壓縮骨折不愈合的臨床表現(xiàn)：(1)外傷史(有的明確、有的不明確)、系統(tǒng)治療史或制動史是否明確。(2)主觀感覺：部分病人骨折部位疼痛并(或)其他部位疼痛；可能使椎體失穩(wěn)、刺激竇椎神經(jīng)引起的疼痛。(3)?？撇轶w：胸背部局部壓痛明顯、被動或主動活動疼痛，一般無神經(jīng)根壓迫指征。(4)影像學(xué)改變(X線檢查顯示胸腰段椎體骨質(zhì)疏松并伴有骨折椎體高度下降、椎體壓縮呈“楔形”改變；CT檢查排除其它椎體高度；核磁顯示傷椎在T1、T2像上為均為低信號影，多數(shù)椎體可見椎體內(nèi)空腔形成)。手術(shù)適應(yīng)證：(1)反復(fù)疼痛、保守治療無效；(2)影像學(xué)明確。手術(shù)注意事項：(1)術(shù)前準(zhǔn)確判斷骨折的分布情況；(2)有空腔的骨折要大致根據(jù)影像學(xué)資料計算空腔的體積，推注骨水泥的量要比空腔體積多0.2 mL左右，使干硬后的骨水泥塊對骨質(zhì)有一定支撐力；(3)骨折范圍一般在椎體整個矢狀徑和橫徑上均有裂隙，周圍組織包括前、后縱韌帶可能均薄弱，所以為防止?jié)B漏、骨水泥椎體開口盡可能放在骨折中心；(4)對于空腔征不明顯的病例，可先少許推注骨水泥，透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)的流向，再調(diào)整推桿開口部位，繼續(xù)推注可以遠離可能滲漏的部位；(5)在估計推注量足夠時，對椎體正側(cè)位進行c臂透視，有時發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)容腔不能完全充滿，但為防止?jié)B漏也即刻中止推注。對于術(shù)后病椎高度丟失的影響因素，有的學(xué)者認為是椎體內(nèi)骨水泥灌注低是主要原因,也有認為是骨質(zhì)疏松的逐步加重導(dǎo)致了局部骨吸收及骨小梁塌陷。本文結(jié)果表明患者術(shù)后短期、長期的疼痛癥狀緩解明顯、生活功能狀態(tài)恢復(fù)良好、骨折椎體進一步壓縮的情況得到改善，我們提出的改進方式很好的解決了這些問題[6-7]。

本組病例存在的問題：(1)陳舊壓縮性不愈合骨折椎體的動態(tài)強度和剛度的變化規(guī)律和對不同強度和剛度的椎體，為達到防止繼續(xù)塌陷和減輕疼痛而應(yīng)該推入的骨水泥量均未見報道，所以本組病例中椎體骨水泥推入量為自擬值。(2)本組病例隨訪時間短，例數(shù)有限，對于術(shù)后遠期椎體的變形改變及癥狀的改善缺乏足夠的資料。(3)本研究隨訪例數(shù)有待提高，對骨折相鄰椎體的影響程度缺乏觀察指標(biāo)。