構(gòu)建縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系的研究

陳校云 張縣 宋楊楊 趙秋怡 馬岳峰 張國強(qiáng)

縣級綜合醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中扮演著重要角色，以常見病、多發(fā)病的診療為主要服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)承擔(dān)區(qū)域內(nèi)居民的急危重癥救治工作。當(dāng)前我國正積極推進(jìn)分級診療制度，努力做到大病不出縣，其關(guān)鍵在于加強(qiáng)縣域醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，發(fā)揮縣醫(yī)院在其中的重要作用。《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，省域內(nèi)人人享有均質(zhì)化的危急重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)[1]。其中，急診急救能力是基本醫(yī)療保障服務(wù)能力的關(guān)鍵支撐之一。如何科學(xué)評價(jià)縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力，是做好縣級綜合醫(yī)院規(guī)劃管理、支撐醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容之一。從目前研究來看，我國在縣級綜合醫(yī)院急診急救領(lǐng)域尚缺乏相關(guān)的可操作性評價(jià)工具，因此，構(gòu)建該領(lǐng)域內(nèi)較為科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 研究方法

1.1 評價(jià)指標(biāo)的初步來源

本研究首先梳理縣級醫(yī)院急診急救建設(shè)領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，以“急診服務(wù)”“急救服務(wù)”“?？品?wù)”“Emergency service”“first aid service”“specialist service”等為檢索詞，對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Web of Science等中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，通過專題小組討論，確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合前期形成的《中國縣級醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)范專家共識》[2]與《縣域醫(yī)共體EMSS專家共識》[2]及《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則》《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》《創(chuàng)傷中心建設(shè)原則》《院前醫(yī)療急救管理辦法》等政策指導(dǎo)文件，使用詞頻分析工具提取其中的高頻詞，對文本內(nèi)容進(jìn)行歸納與分類，由此得到初步的縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 評價(jià)模型初步設(shè)計(jì)

通過開展專家訪談法與專題小組討論法，借鑒Donabedian模型[3]與花瓣模型[3]，融合2個(gè)模型各自的特點(diǎn)，提煉出能夠客觀反映出縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力的多維度層次模型，將歸類的指標(biāo)分為內(nèi)外2層，其中內(nèi)層為資源管理能力，外層為急診急救服務(wù)能力，旨在突顯兩者之間投入與產(chǎn)出的邏輯關(guān)系，并在調(diào)查問卷設(shè)計(jì)時(shí)加以體現(xiàn)。

1.3 通過德爾菲法確定評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 專家來源

基于德爾菲法確定評價(jià)指標(biāo)，專家來源的合理性與科學(xué)性是評價(jià)指標(biāo)質(zhì)量的關(guān)鍵決定因素，要求根據(jù)研究內(nèi)容與研究目的遴選合適專家。

本研究基于中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國縣級醫(yī)院急診聯(lián)盟等平臺，主要以不同地區(qū)縣級醫(yī)院急診科醫(yī)師及衛(wèi)生管理人員為研究對象，開展德爾菲法咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷；②具有中級及以上職稱；③具有較為豐富的急診急救臨床或管理工作經(jīng)驗(yàn)；④對本研究積極性高，愿意配合完成相關(guān)咨詢。

1.3.2 問卷設(shè)計(jì)與實(shí)施

根據(jù)德爾菲法設(shè)計(jì)第一輪專家咨詢問卷，問卷包括問卷說明、專家基本信息情況、問卷主體以及專家權(quán)威程度調(diào)査。

問卷說明部分主要介紹本研究的目的與意義。專家基本信息情況部分主要了解所咨詢專家的學(xué)歷、職稱、工作情況等內(nèi)容。問卷主體部分包括一、二級評價(jià)指標(biāo)及相應(yīng)的指標(biāo)釋義，要求所有參與咨詢的專家按照Likert 5級評分法對指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，從“完全不重要”到“非常重要”，按照整分制分別計(jì)1～5分。指標(biāo)若需要變動(dòng)，由專家提供相應(yīng)的修改意見及依據(jù)。專家權(quán)威程度調(diào)査部分，要求被咨詢的專家依據(jù)對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及相應(yīng)的判斷依據(jù)進(jìn)行評價(jià)。

提前與所有參與咨詢的專家進(jìn)行溝通聯(lián)系，解釋研究的目的與注意事項(xiàng)，征得其同意后，通過郵箱或微信等形式向?qū)＜野l(fā)送線上問卷。第一輪專家咨詢結(jié)束后，及時(shí)對專家意見進(jìn)行匯總與整理分析，并形成第二輪專家咨詢表，采用同樣的流程進(jìn)行第二輪專家咨詢[3]。

1.3.3 指標(biāo)修訂

本研究使用界值法和專家意見相結(jié)合的方式篩選評估指標(biāo)，通過界值平均值和變異系數(shù)來確定[4]。若某一指標(biāo)評分低于平均數(shù)的界值或高于變異系數(shù)的界值，則考慮是否要?jiǎng)h除該指標(biāo)。為了避免剔除重要指標(biāo)，也要同時(shí)參考專家意見，經(jīng)過課題小組專題討論來進(jìn)行修訂，以決定指標(biāo)的取舍。

1.4 運(yùn)用層次分析法賦予指標(biāo)權(quán)重

本研究利用層次分析法，根據(jù)確定的評估指標(biāo)，編制縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重打分表，并邀請參與德爾菲法第二輪專家咨詢并返回參與問卷調(diào)查的專家對各級指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較打分，計(jì)算相應(yīng)權(quán)重，建立完整的評價(jià)指標(biāo)體系[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

本研究用 Excel 表、SPSS 17.0及yaahp 12.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。應(yīng)用Excel統(tǒng)計(jì)整理專家應(yīng)答的縣級綜合醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系相關(guān)數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS 17.0軟件，依據(jù)專家的權(quán)威系數(shù)、意見的集中和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)，對專家的基本信息情況進(jìn)行描述性分析。使用yaahp 12.4軟件對指標(biāo)權(quán)重兩兩打分比較，計(jì)算得到指標(biāo)權(quán)重。

2 研究結(jié)果

2.1 專家基本情況

鑒于研究范圍及全國范圍內(nèi)不同衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，本研究邀請了15名來自全國不同地區(qū)縣級綜合醫(yī)院分管急診的院長和急診科室主任參加2輪評估指標(biāo)構(gòu)建。15名專家中，51 ～ 60歲8名，41 ～50歲5名，31 ～ 40歲2名；從事急診工作年限：工作21 ～ 30年的專家有6名，年限為11 ～ 20年的有4名，年限為31 ～ 40年的有5名；職稱：正高職稱10名，副高職稱3名，2名為中級職稱；學(xué)歷：11名專家為本科，2名專家為碩士，博士和大專學(xué)歷的專家各1名。專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家的積極性及權(quán)威性

專家的積極程度根據(jù)問卷回收率評判。本研究2輪調(diào)査問卷回收率均為100%，表明專家對本研究較為關(guān)注，參與程度高。

專家的權(quán)威程度通常用專家權(quán)威系數(shù)來表示，權(quán)威系數(shù)為專家的判斷系數(shù)和熟悉程度的算術(shù)均值，一般≥0.70即可接受，權(quán)威系數(shù)越大，表示專家權(quán)威程度越高。本研究結(jié)果顯示，德爾菲法第一輪專家權(quán)威系數(shù)為0.89，第二輪專家權(quán)威系數(shù)為0.90，說明專家對指標(biāo)的打分及主觀意見都具有較高的可靠性，見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家對指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度通過肯德爾系數(shù)W和變異系數(shù)來表示，肯德爾系數(shù)一般在0 ～ 1之間波動(dòng)，系數(shù)越大表示協(xié)調(diào)程度越好。對肯德爾系數(shù)W采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，以此判斷其結(jié)果的可信度。變異系數(shù)表示專家對于指標(biāo)條目重要性評價(jià)的一致性，要求<0.25。

本研究第一、二輪專家意見的肯德爾系數(shù)W分別為0.265和0.249，經(jīng)檢驗(yàn)，P值<0.05，各指標(biāo)變異系數(shù)為0.00 ～ 0.21，均<0.25，說明專家意見的協(xié)調(diào)程度較高且意見具有一致性，結(jié)果可信[6]。

2.4 基于德爾菲法的專家意見修改和指標(biāo)確認(rèn)

2.4.1 第一輪修改結(jié)果

第一輪咨詢后，一級指標(biāo)“院前處置能力”修改為“院前急救能力”；“科教與人才培養(yǎng)能力”修改為“帶教”；二級指標(biāo)刪除了“院前急救量”，新增“日常質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)”及“急診科主任和護(hù)士長管理資質(zhì)”2項(xiàng)指標(biāo)；合并“急診功能分區(qū)是否齊全”和“急診區(qū)域面積是否合規(guī)”為“急診建設(shè)要求是否合規(guī)”。“患者滿意度”修改為“患者及家屬滿意度”。

2.4.2 第二輪修改結(jié)果

第二輪咨詢后，專家的修改意見變得更加集中，一致性更高，2級指標(biāo)均未修改，主要對指標(biāo)釋義進(jìn)行修改和調(diào)整，修改意見集中在以下2方面：①對指標(biāo)內(nèi)容方面的要求更加全面、細(xì)化，對于是否承擔(dān)院前急救要做好區(qū)分；②提出在質(zhì)量管理能力方面要涉及管理工具的使用。

2.4.3 指標(biāo)確認(rèn)

通過2輪德爾菲法咨詢，專家對于各級指標(biāo)的意見趨于一致，最終形成一個(gè)涵蓋8項(xiàng)一級指標(biāo)、42項(xiàng)二級指標(biāo)的縣級醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系。8項(xiàng)一級指標(biāo)為：①資源配置能力方面主要包括人員、藥品及儀器的配置情況；②信息化支撐能力主要包括院前、臨床、管理的信息系統(tǒng)配置和醫(yī)共體間的信息化建設(shè)情況；③質(zhì)量管理能力包含基礎(chǔ)管理能力，相應(yīng)人員、藥品的管理，醫(yī)患雙方滿意度等情況；④院前急救能力主要考核反應(yīng)速度、出診配備情況及現(xiàn)場搶救成功率；⑤院內(nèi)救治能力由診斷能力及多部門之間的協(xié)作能力來反映；⑥中心化建設(shè)能力包括胸痛、卒中、創(chuàng)傷等常見突發(fā)疾病的救治情況；⑦縣域醫(yī)共體急救體系建設(shè)反映縣、鄉(xiāng)、村一體化急救網(wǎng)絡(luò)組織架構(gòu)建設(shè)以及協(xié)同能力；⑧帶教與人才培養(yǎng)能力包含培訓(xùn)時(shí)間、資金的投入情況、教學(xué)科研能力及對公眾急救知識的培訓(xùn)情況。具體內(nèi)容見表3。

表3 縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

（續(xù)表3）

2.5 指標(biāo)權(quán)重確定

運(yùn)用層次分析法邀請參與第2輪Delphi咨詢的專家對指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行比較打分，利用軟件Yaahp 12.4進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算。由此得到的各級總體指標(biāo)以及相應(yīng)權(quán)重結(jié)構(gòu)見表3。

2.6 縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)模型的初步構(gòu)建

借鑒經(jīng)典的質(zhì)量評價(jià)工具，Donabedian模型最先由美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Avedis Donabedian提出，其主要圍繞結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果3個(gè)維度展開服務(wù)質(zhì)量評價(jià)[7]。3個(gè)維度之間被認(rèn)為是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的有機(jī)整體，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域。黃婷[8]曾基于該模型構(gòu)建縣域綜合醫(yī)院臨床專科服務(wù)能力評價(jià)指標(biāo)體系。

在前期研究中，我們對勝任力測評領(lǐng)域中經(jīng)典的冰山模型和洋蔥模型進(jìn)行分析歸納，提出了花瓣模型。與經(jīng)典模型相比，花瓣模型突出了隱形特征對于顯性特征的決定性作用，是一個(gè)有機(jī)的層次體系，每層又分為初級、中級、高級3個(gè)階段，體現(xiàn)了臨床醫(yī)師成長的層次性、規(guī)律性與漸進(jìn)性，為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了很好的依據(jù)[9]。

在Donabedian模型結(jié)構(gòu)性特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，借鑒花瓣模型的層次性特點(diǎn)，將最初模型設(shè)計(jì)時(shí)外層的急診急救服務(wù)能力又分為核心業(yè)務(wù)服務(wù)能力和延伸服務(wù)能力，旨在突顯服務(wù)能力的層次性。將本研究形成的一級指標(biāo)提煉歸納為3個(gè)維度，分別為資源管理能力、核心業(yè)務(wù)服務(wù)能力和延伸服務(wù)能力。3個(gè)維度之間緊密聯(lián)系在一起，從外形上看，由紅、黃、藍(lán)3種顏色的同心圓組成，可形象地稱為“三色模型”，每個(gè)圓圈又被劃分成若干部分。內(nèi)層圓圈表示資源管理能力，包括資源配置能力、信息化支撐能力、質(zhì)量管理能力3項(xiàng)一級評價(jià)指標(biāo)。中間圓圈表示核心業(yè)務(wù)服務(wù)能力，包括院前急救能力、院內(nèi)救治能力、中心化建設(shè)能力3項(xiàng)一級評價(jià)指標(biāo)。外層圓圈表示延伸服務(wù)能力，包括縣域醫(yī)共體急救體系建設(shè)、帶教與人才培養(yǎng)能力2項(xiàng)一級評價(jià)指標(biāo)。具體內(nèi)容見圖1。

圖1 縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力評價(jià)模型（三色模型）

3 討論

3.1 評價(jià)指標(biāo)可用于評測縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力

在本模型所概括的縣域急診急救服務(wù)能力測評中，資源配置能力所占權(quán)重最大，表明資源配置情況是服務(wù)能力的基礎(chǔ)。信息化支撐能力與質(zhì)量管理能力權(quán)重雖然較低，卻是保障與提升醫(yī)療服務(wù)能力的重要組成部分，利用信息化支撐手段提升急診急救服務(wù)質(zhì)量與效率，加強(qiáng)質(zhì)量管理能力，有利于實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和能力的持續(xù)提升[10]。中心化建設(shè)能力包括胸痛、卒中、創(chuàng)傷等常見突發(fā)疾病的救治情況，是急診救治的核心業(yè)務(wù)。院前急救能力、院內(nèi)救治能力、縣域醫(yī)共體急救體系建設(shè)3項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重相同，表明急診急救服務(wù)是連續(xù)的、持續(xù)的服務(wù)過程，需要院內(nèi)與院外、本院與外院之間緊密銜接，加強(qiáng)協(xié)同合作。帶教與人才培養(yǎng)能力包含培訓(xùn)時(shí)間及資金投入情況、教學(xué)科研能力及對公眾急救知識培訓(xùn)情況，體現(xiàn)社會(huì)公益培訓(xùn)和加強(qiáng)人才培養(yǎng)等方面的延伸服務(wù)能力。評價(jià)指標(biāo)體系涉及內(nèi)容較為全面，基本涵蓋影響縣級醫(yī)院急診急救服務(wù)能力的相關(guān)因素，能夠較為準(zhǔn)確地評測出縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力。

3.2 “三色模型”能體現(xiàn)縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力的本質(zhì)特征

縣級綜合醫(yī)院在我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要的作用。本評價(jià)模型集合了經(jīng)典的Donabedian模型和研究團(tuán)隊(duì)研究提出的花瓣模型特點(diǎn)，模型分為內(nèi)外層，如同Donabedian模型一樣，能夠反映出投入與產(chǎn)出之間的邏輯關(guān)系，也如同花瓣模型花蕊是花瓣的基礎(chǔ)，即只有通過資源管理能力建設(shè)，才能發(fā)揮出相應(yīng)的服務(wù)功能。同時(shí)借鑒花瓣模型的層次性特點(diǎn)，將外層的服務(wù)能力又細(xì)分為核心業(yè)務(wù)服務(wù)能力和延伸服務(wù)能力，3個(gè)維度之間緊密聯(lián)系，層層遞進(jìn)，醫(yī)院只有加強(qiáng)了自身的資源管理能力，才能提升核心業(yè)務(wù)服務(wù)能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)延伸服務(wù)能力。評價(jià)模型涉及內(nèi)容全面，基本涵蓋了影響縣級醫(yī)院急診急救服務(wù)能力的全部因素，具有全面性的特點(diǎn)，科學(xué)規(guī)范，能夠體現(xiàn)縣級綜合醫(yī)院急診急救服務(wù)能力的本質(zhì)特征[11]。

3.3 能為其他?？漆t(yī)療服務(wù)能力評價(jià)提供借鑒

對專科服務(wù)能力進(jìn)行科學(xué)評價(jià)是做好?？品?wù)管理工作的前提，而從現(xiàn)有研究來看，多集中于對?？瓶冃б约皩？茝臉I(yè)人員的評價(jià)，如構(gòu)建?？漆t(yī)師、護(hù)士的崗位勝任力評價(jià)模型[12-13]、?？茝臉I(yè)人員對于某病種的醫(yī)療及護(hù)理效果等[14]，尚缺乏對于?？品?wù)能力的整體綜合評價(jià)。

“三色模型”突出強(qiáng)調(diào)不同維度之間的關(guān)聯(lián)性、層次性，具有較強(qiáng)的操作性和一定的代表性，是專科服務(wù)能力評價(jià)方面的一次創(chuàng)新。其中的研究方法和思路，可以為其他專科服務(wù)能力評價(jià)研究提供借鑒。根據(jù)自身的專科服務(wù)內(nèi)容和要求，制定相應(yīng)的評價(jià)模型，通過開展測評，根據(jù)測評結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足，從而實(shí)現(xiàn)科室與醫(yī)院?？品?wù)能力發(fā)展，以此來提升醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

3.4 研究不足和展望

德爾菲法研究結(jié)果的質(zhì)量很大程度上依賴于所選取的專家，本研究選取的專家以縣級醫(yī)院急診科醫(yī)師及管理人員為主，通過中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國縣級醫(yī)院急診聯(lián)盟選取的領(lǐng)域內(nèi)的專家具有較高的權(quán)威性，但由于各地縣級醫(yī)院的院前急救設(shè)置模式不完全統(tǒng)一，指標(biāo)體系中包含院前急救服務(wù)，但咨詢專家中未納入“120”院前急救領(lǐng)域的專家，故對院前急救模塊中的指標(biāo)內(nèi)容和權(quán)重設(shè)置有一定局限性。另外，由于主觀性的存在，本指標(biāo)體系及其權(quán)重設(shè)置難免還存在不足，如“2.1院前急救信息系統(tǒng)配置”指標(biāo)設(shè)置及釋義上是否存在著設(shè)置超前問題，對于傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控是否承擔(dān)相應(yīng)職能等等，也尚待商榷。

此外，還需要通過廣泛而深入的實(shí)證研究來驗(yàn)證初建模型的信度和效度。未來研究可以根據(jù)各地區(qū)不同的經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生條件發(fā)展水平，建立適合本縣域的評價(jià)指標(biāo)，避免因評價(jià)不精確、不真實(shí)具體而造成對醫(yī)療資源的浪費(fèi)。