健康扶貧背景下居民醫(yī)保對于胃癌患者保障效果研究

鄒丹丹 李湘君

2018年癌癥數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率(15.82%)和病死率(17.70%)在我國高發(fā)癌中均居于第2位[1]，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達70%[2]，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，合理控制胃癌患者的醫(yī)療費用以及優(yōu)化補償比例是當(dāng)前醫(yī)保制度改革中值得關(guān)注的問題。國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》中，針對因病返貧的現(xiàn)象提出建立精準扶貧工作機制，同時結(jié)合財政兜底等形式[3]以減輕貧困人口的醫(yī)療負擔(dān)。近年來，雖然醫(yī)保制度體系的全民覆蓋改善了居民因病致貧的現(xiàn)狀，但由于我國具有人口基數(shù)龐大的特點，故而導(dǎo)致居民醫(yī)保制度出現(xiàn)精準性與覆蓋度不夠全面的問題，因此，進一步研究社會經(jīng)濟因素和醫(yī)保政策因素對低收入胃癌患者的影響顯得尤為必要。本研究采用江蘇省某市2013年—2017年胃癌患者的就診數(shù)據(jù)，通過分析低收入胃癌患者的人群特征、醫(yī)保政策和就醫(yī)行為等相關(guān)因素對醫(yī)療支出的影響，總結(jié)形成低收入患者醫(yī)療保障體系政策建議，其相關(guān)結(jié)論對于助力健康中國建設(shè)具有重要意義。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于江蘇省某市醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，調(diào)取2013年—2017年間主要診斷為胃癌患者的醫(yī)療費用信息。為了避免對分析產(chǎn)生混雜影響，將同時患有多種惡性腫瘤的患者按照第一診斷疾病為胃癌的原則進行篩選。最后用于本研究分析的樣本數(shù)據(jù)分別是2013年總體胃癌患者14 557例次，低收入胃癌患者341例次；2014年總體胃癌患者12 171例次，低收入胃癌患者313例次；2015年總體胃癌患者15 535例次，低收入胃癌患者428例次；2016年總體胃癌患者7 424例次，低收入胃癌患者280例次；2017年總體胃癌患者21 374例次，低收入胃癌患者610例次。提取數(shù)據(jù)中包括性別、是否低收入、年齡、門診、住院醫(yī)保補償情況、就診機構(gòu)等信息。

1.2 統(tǒng)計方法

使用描述性統(tǒng)計分析方法描述樣本人群的基本人口學(xué)特征、就醫(yī)行為以及不同年份胃癌患者的醫(yī)療支出情況，自付醫(yī)療支出、總醫(yī)療支出、補償比例、大病補償費用等。非正態(tài)分布資料的平均水平用中位數(shù)表示，離散程度用四分位數(shù)間距表示；使用多元線性回歸分析患者人群特征和醫(yī)療機構(gòu)級別對胃癌患者醫(yī)療支出的影響。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者人群特征

胃癌患者人群特征情況見表1。本研究中低收入胃癌患者的樣本量明顯少于非低收入患者，合計占全部胃癌患者的2.78%，且近年來胃癌患者人數(shù)整體上呈現(xiàn)上升的趨勢；年齡分布表明，胃癌患者分布較為不均，低收入胃癌患者中70歲以上年齡段的占比較高，而非低收入患者的數(shù)據(jù)顯示60歲以下年齡段的胃癌患者人數(shù)較多。性別因素中，低收入和非低收入患者數(shù)據(jù)均表明，胃癌的男性樣本占比明顯高于女性。從醫(yī)療機構(gòu)等級來看，低收入和非低收入患者選擇三級醫(yī)院就診的例次均占比最高，分別為63.03%、79.23%，選擇二級就診的例次占比最低，分別為14.66%、9.75%。

表1 胃癌患者人群特征（例次）

2.2 胃癌患者醫(yī)療支出情況

考慮到胃癌患者門診、住院的人次以及醫(yī)療支出的差距較大，故分為門診和住院兩部分進行討論。表2、表3分別為2013年—2017年胃癌患者的門診、住院醫(yī)療支出情況。整體來看，2013年—2016年間，低收入胃癌患者的門診總醫(yī)療支出中位數(shù)相較于非低收入患者偏低，2017年低收入患者的醫(yī)療支出卻明顯高于非低收入患者，這可能是由于該市2017年正處于逐步落實國務(wù)院頒布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的意見》政策的進程中，而在統(tǒng)計胃癌患者醫(yī)保信息的時候卻把新農(nóng)合人群納入樣本，導(dǎo)致總患者數(shù)大量增加，尤其是非低收入患者較前1年增長了8 432例次，從而使得數(shù)據(jù)特征也發(fā)生改變。5年間非低收入胃癌患者的門診自付醫(yī)療支出呈現(xiàn)隨年份增長逐漸下降的趨勢，而低收入胃癌患者的門診自付醫(yī)療支出起伏較大，最高可達23元，但值得注意的是，5年間低收入胃癌患者的門診醫(yī)保補償比例均超過90%，補償后低收入胃癌患者只需承擔(dān)較少的自付費用，極大地減輕了患者的疾病負擔(dān)。

表2 胃癌患者門診醫(yī)療支出情況

表3 胃癌患者住院醫(yī)療支出情況

胃癌患者在住院方面的醫(yī)療支出與門診類似，低收入胃癌患者小于非低收入患者，但低收入胃癌患者5年間的住院總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出相較于門診波動起伏較大，且醫(yī)保補償比例整體上低于門診。整體來看，2014年—2017年低收入和非低收入胃癌患者住院補償比例較2013年均有明顯的上升趨勢，表明自2014年以來患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)大幅度地下降。但從大病補償來看，自2012年發(fā)改委等6部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，直到2014年，江蘇省才在全省全面建立大病保險制度[4]，因此，只有2014年—2017后4年低收入患者享受大病補償，但補償效果不理想，對于大多數(shù)低收入患者來說，住院自付醫(yī)療支出仍然較高，因此，為了減輕低收入患者的經(jīng)濟負擔(dān)，應(yīng)著重優(yōu)化低收入患者的大病補償政策。

2.3 胃癌患者醫(yī)療支出的多元線性回歸分析

表4為年份、年齡、性別、是否低收入、機構(gòu)等級對胃癌患者門診總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出的影響分析，總醫(yī)療支出的回歸結(jié)果表明，低收入對門診總醫(yī)療支出影響不具備統(tǒng)計學(xué)意義，因此，低收入因素不能繼續(xù)引入回歸模型，也不存在標(biāo)準化系數(shù)。年份、性別具有統(tǒng)計學(xué)意義且系數(shù)小于0，說明年份、性別均與門診總醫(yī)療支出呈負相關(guān)，胃癌患者的門診總醫(yī)療支出隨年份增長而不斷減少，且女性患者的總醫(yī)療支出明顯低于男性患者。年齡系數(shù)大于0，說明年齡對于胃癌患者的門診總醫(yī)療支出具有正向促進作用。二、三級醫(yī)療機構(gòu)較基層醫(yī)療機構(gòu)對于總醫(yī)療支出具有正向促進作用，這可能是由于二、三級醫(yī)療機構(gòu)有更多的醫(yī)療人才開設(shè)專家門診，從而導(dǎo)致二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診總醫(yī)療支出較高。自付醫(yī)療支出的回歸結(jié)果表明，年齡對門診自付醫(yī)療支出影響不具備統(tǒng)計學(xué)意義。年份因素中同2013年相比，2014年—2017年的門診自付醫(yī)療支出更低。女性和低收入因素的系數(shù)均小于0，說明低收入患者門診自付醫(yī)療支出顯著低于非低收入患者，且女性較男性對于門診自付醫(yī)療支出具有負向促進作用。二、三級醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)大于0且具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明二、三級醫(yī)療機構(gòu)的門診自付醫(yī)療支出顯著高于基層醫(yī)療機構(gòu)。

表4 胃癌患者門診醫(yī)療支出的多元線性回歸分析結(jié)果

表5為年份、年齡、性別、是否低收入、是否享受大病補償、機構(gòu)等級對胃癌患者住院總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出的影響分析。總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出的回歸結(jié)果均表明，同2013年相比，2014、2015、2017年的回歸系數(shù)小于0，說明年份對于住院總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出具有負向促進作用，即隨著年份不斷增長，居民醫(yī)保對于胃癌患者住院醫(yī)療支出的保障效果有明顯提升趨勢。低收入患者的住院醫(yī)療支出顯著低于非低收入患者，從而說明城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在一定程度上保障了低收入胃癌患者。不同于門診，性別對住院總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出影響均不具備統(tǒng)計學(xué)意義。年齡的回歸系數(shù)大于0，說明年齡對于住院總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出具有正向促進作用，且年齡越大，醫(yī)療支出越高。相對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，二、三級醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的住院總醫(yī)療支出、自付醫(yī)療支出更高，這可能與其具有更豐富的醫(yī)療資源和更高的服務(wù)質(zhì)量等因素有關(guān)。是否享受大病補償對住院自付醫(yī)療支出影響不具備統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是大病補償占比低，患者疾病負擔(dān)仍然較重造成的。

表5 胃癌患者住院醫(yī)療支出的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 大病醫(yī)保實施后住院補償比例有所提高但補償效果不理想

截至2014年底，我國所有試點省份都開展了大病保險試點工作，大病患者實際報銷比例提高10～15個百分點[5]。研究結(jié)果也表明，自大病醫(yī)保實施后，某市2014年的住院補償比例較2013年有所提高，但大病補償受眾范圍存在局限性，覆蓋率偏低，且補償費用在總醫(yī)療支出中的占比較低，未滿足2015年規(guī)定的大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上[6]的要求。對于低收入胃癌患者而言，即使在享受大病補償后仍然需要承擔(dān)高額的醫(yī)療費用，面臨巨大的經(jīng)濟壓力和心理壓力。該結(jié)論與周堅等[7]研究結(jié)論一致，均認為大病醫(yī)保在一定程度上能夠減少患者的醫(yī)療費用，但由于大病承擔(dān)的比例較低，導(dǎo)致患者的醫(yī)療負擔(dān)并沒有得到明顯的減輕，因此，在之后的大病補償進程中，要盡可能針對低收入這一弱勢群體降低相應(yīng)的起付線，采取合理提高各區(qū)間支付比例法差異化補償政策[8]，并適當(dāng)調(diào)整大病醫(yī)保補償?shù)牧Χ群统袚?dān)比例，切實減輕患者疾病負擔(dān)。

3.2 胃癌患者就診倒三角現(xiàn)象嚴重

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)等級對胃癌患者的總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出均存在影響，這種情況與醫(yī)保制度補償模式、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等存在一定的關(guān)系。由于三級醫(yī)療機構(gòu)有著醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平高的特點，所以低收入和非低收入胃癌患者均更傾向于選擇級別較高的三級醫(yī)療機構(gòu)，這與朱劍等[9]研究結(jié)果一致，即說明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的物理可及性很大程度上會影響患者就醫(yī)行為[10]。同時，三級醫(yī)療機構(gòu)的總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出均高于基層就診機構(gòu)，說明患者選擇的就診機構(gòu)級別越高，所面臨的疾病負擔(dān)就越大，因此，需要各級醫(yī)療機構(gòu)精準定位自身優(yōu)勢和受眾人群，不斷調(diào)整醫(yī)保報銷比例和病種報銷范圍，引導(dǎo)低收入患者合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同時適當(dāng)提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，促進醫(yī)療資源合理化分配，做到進一步緩解因病致貧的問題。

3.3 醫(yī)保健康扶貧已初具效果但精準度不足

統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，低收入胃癌患者的總醫(yī)療支出和自付醫(yī)療支出整體上均低于非低收入患者，其中門診補償后低收入患者的門診自付醫(yī)療支出更接近0，且低收入患者的住院自付醫(yī)療支出隨著年份的增加而不斷減少，說明我國醫(yī)保健康扶貧自實施以來已經(jīng)取得了初步的效果?；貧w結(jié)果表明，年齡因素對低收入患者的門診、住院醫(yī)療支出具有正向促進作用，即年齡越高，患者的疾病負擔(dān)越沉重，說明目前的醫(yī)保健康扶貧政策尚未切實保障到老齡段患者。2016年國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，要加強重點貧困人群健康服務(wù)，實現(xiàn)積極老齡化[11]。而健康水平和勞動能力均低下的低收入老齡人口極易因過高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和較低的經(jīng)濟承受能力陷入貧病交加的惡性循環(huán)圈[12]。因此，在后續(xù)的健康扶貧進程中應(yīng)精準定位于老齡低收入人群，切實提高老齡人口的保障水平。此外，還可根據(jù)老齡患病人群特征并結(jié)合疾病發(fā)病狀況進行精準化改革[13]，合理提高患者的醫(yī)保補償比例，以便更好地保障老齡低收入患者。

3.4 不同人群特征衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性有待改善

回歸分析結(jié)果顯示，高齡胃癌患者面臨更高的門診和住院費用，且年齡越高，疾病負擔(dān)越重；女性門診自付費用均顯著低于男性，住院自付費用卻略高于男性。上述結(jié)果說明，不同人群特征的胃癌患者醫(yī)療支出存在差異。雖然以往研究表明，醫(yī)保政策一定程度上有助于提高胃癌患者衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，但其還存在著治愈率低、復(fù)發(fā)率高的特征[14]，因此，在提高醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，要切實提高易患病人群的治愈率和控制率，促進重點人群的健康公平性[15]。