蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進食及情緒影響的Meta分析

齊玉梅，馬麗麗，胡明月，胡恒愉，陳鳳輝，馮 輝

1.荊楚理工學院,湖北448000；2.河南科技大學;3.中南大學護理學院

老年癡呆是常見于老年人群的原發(fā)性退行性腦疾病，臨床上以記憶力減退、認知功能損害、個人行為和性格的改變、生活自理能力及社會活動能力下降，甚至喪失為特征[1]。世界衛(wèi)生組織報告顯示，每3s會增加1例癡呆病人，2018年全球約有5000萬例癡呆病人，到2050年將會達到1.52億例，且2018年全球的照護成本約為1萬億美元，預計到2030年將翻1倍[2]。老年癡呆目前尚無有效的藥物治療，主要以改善病人認知功能，提高其生活質量為主要目標[3]。蒙臺梭利教育以意大利教育家Maria Montessori命名，該教育法最早應用于智障患兒，智障患兒在有準備的環(huán)境中自由操作教具，以鍛煉患兒的大肌肉與手部精細動作，提高其綜合能力[4]。近20年來，有學者開始探索將蒙臺梭利教育理論應用于老年癡呆病人，該教育法是一種適合老年癡呆病人的非藥物治療手段[5-6]。目前，已有多項研究發(fā)現，蒙臺梭利教育可以較好地改善老年癡呆病人進食能力及不良情緒等，但由于各研究樣本量較小，所得結論參考價值有限，且尚少見相關循證醫(yī)學證據支持。因此，為了全面評價蒙臺梭利教育對老年癡呆病人的應用效果，本研究全面收集了相關的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，通過進一步求證蒙臺梭利教育對老年癡呆的有效性，為老年癡呆病人預防保健及臨床實踐提供依據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL中有關蒙臺梭利方法教育對老年癡呆病人進食及情緒影響的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至2019年11月7日。中文檢索詞包括：蒙臺梭利或蒙特梭利、老年癡呆、阿爾滋海默病等；英文檢索詞包括：Montessori、dementia、Alzheimer′s Disease，檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。

1.1.1 中文檢索策略

以CNKI為例，具體檢索策略如下：

#1 癡呆/阿爾茨海默病

#2 蒙臺梭利/蒙特梭利

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索策略

以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 Montessori[All Fields]

#2 "Alzheimer Disease"[MeSH]

#3 "Alzheimer′s Disease"[All Fields]

#4 "Dementia"[MeSH] OR "dementia" [All Fields]

#5 #2 OR #3 OR #4

#6 #1 AND #5

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：符合國際疾病分類(ICD-10)/F00-F09：器質性(包括癥狀性精神障礙)和老年癡呆各項標準評估的老年人；②研究類型：RCT;③結局指標:進食能力、進食評估、進食時間、微營養(yǎng)、躁動和抑郁狀況；④干預措施：試驗組采用蒙臺梭利活動，對照組采用常規(guī)的大型團體活動。

1.2.2 排除標準

①非中、英文文獻；②不能獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

將所得文獻導入EndNote X8軟件，剔除重復文獻后，閱讀題目及摘要進行初篩，閱讀全文進行復篩，排除不符合標準文獻。由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，資料不全時盡量與該研究作者聯系予以補充。參照PICO原則(P為研究對象；I為干預措施；C為研究對照；O為結局指標)設計資料提取。納入研究資料提取內容主要包括：①作者及發(fā)表年限；②國家；③樣本量；④年齡；⑤干預時間；⑥干預措施；⑦結局指標及評價量表。

1.4 偏倚風險評價

由2名研究者按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險，若雙方不一致時與第3位研究者討論達成一致[6]。評價項目包括：①隨機方法；②隨機方案的分配隱藏；③對研究對象及干預者、結果測評者采取盲法；④結局數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果的可能性；⑥其他偏倚來源。評價者對每個項目做出“低風險偏倚”“高風險偏倚”和“不清楚”的判斷。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。納入文獻的結果測量指標為連續(xù)性變量，為了統一評分，采用試驗前后差值，數據轉換參考相關資料[7-8]。若指標采用同一測量工具，則應用加權均方差(MD)分析，若測量工具不同，采用標準化均方差(SMD)進行分析，所有數據計算95%置信區(qū)間(95%CI)。首先進行異質性檢驗，采用χ2檢驗，若結果P>0.05，I2<50%，說明納入同類研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析，反之，P≤0.05，I2≥50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過計算機初步檢索獲得相關文獻324篇，其中中文文獻41篇，英文文獻283篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

共納入7篇RCT[9-15]，去除因死亡、拒絕繼續(xù)參與等原因造成的脫落，最終共納入436例老年癡呆病人，其中試驗組253例，對照組183例，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質量評價(見表2)

表2 納入研究的偏倚風險評估結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 進食能力

2.4.1.1 進食行為能力

2篇文獻[9，12]報道了蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進食行為能力的影響，2篇文獻均采用EBS量表測評。異質性檢驗結果，P=0.75，I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，蒙臺梭利教育可以提高老年癡呆病人的進食行為能力，差異有統計學意義[MD=0.63，95%CI(0.20，1.06)，P=0.004]。

2.4.1.2 進食評估

4篇文獻[9-10，12-13]報道了蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進食評估能力的影響。異質性檢驗,P=0.69,I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，蒙臺梭利教育可以減少老年癡呆病人進食困難，差異有統計學意義[MD=-2.37，95%CI(-2.81，-1.93)，P<0.000 1]，詳見圖2。

圖2 兩組老年癡呆病人進食行為比較的森林圖

2.4.1.3 進食時間

3篇文獻[9-10，12]報道了蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進食時間的影響。異質性檢驗，P=0.36,I2=1%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，蒙臺梭利教育可以延長老年癡呆病人的進食時間，差異有統計學意義[MD=6.01，95%CI(4.33，7.70)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組老年癡呆病人進食時間比較的森林圖

2.4.1.4 微營養(yǎng)

3篇文獻[10，13，15]報道了蒙臺梭利教育對微營養(yǎng)的影響。異質性檢驗，P<0.000 01,I2=92%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，蒙臺梭利教育對老年癡呆病人微營養(yǎng)的影響差異無統計學意義[MD=2.03，95%CI(-0.16，4.22)，P=0.07]。

2.4.2 情緒

2.4.2.1 躁動

3篇文獻[11，14-15]報道了蒙臺梭利教育對躁動的影響。異質性檢驗，P<0.006,I2=65%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，蒙臺梭利教育對老年癡呆病人躁動的影響差異無統計學意義[SMD=-0.20，95%CI(-0.77，0.37)，P=0.48]。

2.4.2.2 抑郁

2篇文獻[13-14]報道了蒙臺梭利教育對抑郁的影響。異質性檢驗，P<0.001,I2=90%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，蒙臺梭利教育對抑郁的影響差異無統計學意義[MD=-1.04，95%CI(-2.27，0.19)，P=0.10]。

2.5 敏感性分析

因納入結局指標的研究均小于10項，故未做漏斗圖。將所有結局指標納入的研究逐個剔除后行敏感性分析，結果顯示合并效應結果未見明顯改變。因此，本研究Meta分析結果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 納入文獻的質量

因蒙臺梭利教育應用干預老年癡呆病人時間較短，相關文獻較少，本研究僅檢索到7篇相關文獻。其中，4篇[9-10，12，15]基于隨機數字表隨機分組，3篇[10-12]提及分配隱藏，研究對象及干預者采用盲法的有5篇[10-13,15]；7篇[9 -15]結果評定者全部采用盲法；在結果數據的完整性方面，研究對象有失訪與退出情況，均做了數據解釋或統計學處理；選擇性報告研究結果均是低風險偏倚，7篇文獻納入研究對象基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，均具有可比性。因此，本Meta分析結果具有一定的可靠性，

3.2 蒙臺梭利教育的干預模式

老年癡呆是一種發(fā)病率隨年齡增長而升高的疾病，隨著世界人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病例數呈逐年上升趨勢[2]。本研究納入的7篇文獻干預場所均在長期照護機構[9-15]；蒙臺梭利教育的內容、時間、頻率及形式不一致，缺乏規(guī)范、系統的模式。蒙臺梭利教育包括感官教育、生活教育、數學教育、語言教育及科學教育5個方面[14]，本研究納入的文獻均包含感官教育和生活教育；干預周期：1項研究[14]為9個月，4項研究[9-10，12-13]為8周，1項研究[15]為4周，1項研究[11]為2周；蒙臺梭利教育活動形式主要以小組形式為主[10-12，14-15]，只有2項研究采取一對一的形式[9，13]，小組活動一般為6人以下。綜合文獻評價，蒙臺梭利方法中，需在有準備的環(huán)境中，利用蒙臺梭利教具進行干預，采用任務分解、指導性重復，從簡單到復雜以及從抽象到具體的發(fā)展。后期應用蒙臺梭利教育針對老年癡呆的干預研究應基于社區(qū)服務、老年醫(yī)學等多學科、規(guī)范化的干預模式，進行大樣本的隨機對照試驗，以便于結果的推廣。

3.3 蒙臺梭利教育干預對老年癡呆病人進食及情緒的影響

癡呆病人在飲食困難中很常見，常常表現為低食物攝入量、飲食依賴、體重減輕和營養(yǎng)不良。本研究結果顯示，蒙臺梭利教育干預老年癡呆在提高進食行為、增加進食時間、減少進食困難方面具有明顯優(yōu)勢，通過改變進餐的外部環(huán)境以增加感覺刺激[9,16-17]，為癡呆病人播放其熟悉或喜愛的音樂，以調節(jié)病人認知和情緒、調動其進食主觀能動性、改善其進食行為的作用[18-19]；對喪失記憶功能的老年癡呆病人通過標準化、個體化的間隔檢索與蒙氏活動相結合的循序漸進的程序性進食記憶訓練、空間回憶組合再學習、再訓練，對進食動作分成各部分，以小組或一對一的形式能有效改善癡呆病人6個月以上的進食困難，提高進食行為和進食時間[10，12-13]。對于微營養(yǎng)，Lin等[10，12]的研究顯示，蒙臺梭利教育不能改善老年癡呆病人微營養(yǎng)，而Wu等[13]的研究結果顯示，個體化空間檢索結合以蒙氏為基礎的活動可改善營養(yǎng)狀況。Meta分析結果顯示，蒙特梭利教育不能改善老年癡呆病人微營養(yǎng)，可能與研究時間有關系，建議后期對微營養(yǎng)的研究指標更適合采用血紅蛋白和白蛋白等生物變化來評價，通過營養(yǎng)改善，由訓練有素的臨床護理專家可以對營養(yǎng)不良和抑郁癥狀的癡呆病人進行個體化干預，加大樣本量進行研究。早期Orsulic-Jeras等[14]的研究表明，蒙特梭利教育對癡呆老人的躁動和抑郁均沒有改善；Lin等[15]的研究表明，使用蒙特梭利教育在攻擊行為和身體非攻擊行為方面有顯著改善；Lin等[12]的研究結果顯示,通過個體化空間檢索結合以蒙氏為基礎的活動產生營養(yǎng)改善，從而減少抑郁癥狀。Yuen等[11]的研究顯示，老年癡呆病人以蒙臺梭利教育為基礎對于躁動方面改善有意義，降低了躁動的頻率和破壞性。但本研究結果表明，蒙臺梭利教育在老年癡呆病人躁動和抑郁方面均無改善，希望在以后的研究中進一步觀察效果。

3.4 局限性

①本研究中3項研究[11，13-14]未報告隨機方法，4項研究[9，13-15]未報告分配隱藏方法；②由于蒙臺梭利教育研究應用老年癡呆時間不長，納入研究樣本量較小，干預措施的實施時間、頻率、類型及強度不一致，對合并結果可能有一定的影響。

4 小結

綜上所述，對老年癡呆病人實施蒙臺梭利教育，可改善老年癡呆病人的進食行為能力，減少進食困難，延長進食時間，有效提高老年癡呆病人的生活質量。但蒙臺梭利教育在社區(qū)的廣泛應用還需家庭的全面配合及社會的支持，需要醫(yī)務工作者制定更加完善和規(guī)范的干預方法，期望今后開展嚴謹、科學的大樣本、高質量的臨床研究。