多種教學(xué)方式在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

文/肖穎

一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

（一）師資力量存在差異

帶教教師在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中具有重要地位，參加培訓(xùn)的學(xué)生多是受過(guò)系統(tǒng)性的理論培養(yǎng)，在理論知識(shí)方面功底較為扎實(shí)，但是缺乏長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐工作，在臨床方面的能力有待提高。多數(shù)醫(yī)院師資力量缺乏，缺少具有醫(yī)師資質(zhì)和能力的帶教教師，一方面原因在于現(xiàn)階段一些醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師崗位設(shè)置不明確，不能有效區(qū)分檢驗(yàn)技師與檢驗(yàn)醫(yī)師的區(qū)別，將二者混同。檢驗(yàn)技師強(qiáng)調(diào)的是檢驗(yàn)技術(shù)方面的醫(yī)院工作人員，而檢驗(yàn)醫(yī)師是銜接檢驗(yàn)與臨床的橋梁，二者側(cè)重點(diǎn)存在不同，二者設(shè)置不明確容易導(dǎo)致一些檢驗(yàn)技師充當(dāng)培訓(xùn)對(duì)象的帶教教師，雖然在檢驗(yàn)技術(shù)上有一定認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解，但是臨床知識(shí)方面較為薄弱，對(duì)臨床實(shí)踐把握不好；另一方面原因在于帶教教師不能有效掌握培訓(xùn)方法，一些帶教教師能很好地進(jìn)行知識(shí)講授，為培訓(xùn)對(duì)象提供有效的課堂指導(dǎo)，但是由于不熟悉一些關(guān)于教學(xué)查房、病例討論方面的教學(xué)活動(dòng)，在實(shí)踐教學(xué)上起到的作用較小，影響了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果。

（二）教學(xué)方式有待改革

隨著先進(jìn)技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的技術(shù)將進(jìn)一步提高，而檢驗(yàn)的項(xiàng)目也進(jìn)一步擴(kuò)充。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的發(fā)展給疾病診斷和治療帶來(lái)福音，也給教學(xué)與培訓(xùn)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。面對(duì)日益進(jìn)步且綜合性較強(qiáng)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，相關(guān)教學(xué)的編寫和相關(guān)教學(xué)方式都具有一定的滯后性。教材編寫尚在摸索階段，教學(xué)方式也有待開(kāi)發(fā)。對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)來(lái)說(shuō)，帶教教師既要掌握一定的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)，又要根據(jù)實(shí)際運(yùn)用合適的教學(xué)方式提高培訓(xùn)對(duì)象的實(shí)踐能力，兼顧檢驗(yàn)技術(shù)的運(yùn)用與臨床實(shí)踐能力的提高。很多帶教教師在教學(xué)中沒(méi)有掌握有效的教學(xué)方法，沒(méi)有經(jīng)過(guò)教學(xué)理論的相關(guān)培訓(xùn)，在培訓(xùn)過(guò)程中不容易抓住重點(diǎn)，在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐日益發(fā)展的背景下跟不上培訓(xùn)要求[1]。

（三）臨床實(shí)踐技能有待提高

從實(shí)踐中可以看出，住院醫(yī)師培訓(xùn)中臨床實(shí)踐技能的考核通過(guò)率較理論知識(shí)考核通過(guò)率低，培訓(xùn)對(duì)象由于已經(jīng)接受過(guò)相當(dāng)系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，理論知識(shí)方面的通過(guò)率相對(duì)較高，因此，臨床實(shí)踐技能有待提高。理論與實(shí)踐是兩個(gè)不同的方面，理論扎實(shí)不一定代表實(shí)踐技能強(qiáng)，一些檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)中過(guò)于強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的培養(yǎng)，忽略了教學(xué)查房、病例分析等實(shí)踐性教學(xué)活動(dòng)，使培訓(xùn)對(duì)象的實(shí)踐認(rèn)知停留在基礎(chǔ)層面，得不到實(shí)際性的提高。且在培訓(xùn)中，一些培訓(xùn)基地沒(méi)有提起足夠的重視，責(zé)任意識(shí)不到位，導(dǎo)致日常實(shí)踐性考核流于形式，偏向培訓(xùn)對(duì)象，在實(shí)踐水平?jīng)]有達(dá)標(biāo)的情況下對(duì)其予以肯定，一方面是培訓(xùn)對(duì)象產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，不重視實(shí)踐能力的進(jìn)一步深入，流于表面。另一方面是沒(méi)有對(duì)培訓(xùn)對(duì)象起到一定的督促作用，對(duì)相關(guān)技能培訓(xùn)沒(méi)有足夠重視，敷衍了事，使實(shí)踐能力停留在較低水平[2]。對(duì)于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)來(lái)說(shuō)，需要提高培訓(xùn)對(duì)象將理論知識(shí)付諸實(shí)踐的能力，將視野從教材與學(xué)校中開(kāi)拓出來(lái)，進(jìn)一步根據(jù)實(shí)際提高檢驗(yàn)技術(shù)，也需要培訓(xùn)對(duì)象對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師的角色有準(zhǔn)確的定位，深入臨床實(shí)踐，參與疾病的診斷與治療，有效地銜接檢驗(yàn)與臨床工作，這是住院醫(yī)師培訓(xùn)的基本要求。過(guò)于重視理論而忽略了實(shí)踐能力的培養(yǎng)，會(huì)使培訓(xùn)對(duì)象的整體素質(zhì)得不到提高，故在培訓(xùn)中應(yīng)尤為重視培訓(xùn)對(duì)象臨床實(shí)踐技能的提高，在實(shí)踐中積極探索新的教學(xué)方式，深入實(shí)踐，提高整體素質(zhì)。

二、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)方式

（一）有針對(duì)性地進(jìn)行病例討論

對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師的培訓(xùn)需要有一定的檢驗(yàn)報(bào)告作為支持，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)技能之一，將掌握的理論知識(shí)充分應(yīng)用到具體的實(shí)踐中，通過(guò)對(duì)實(shí)際對(duì)象的檢驗(yàn)和檢驗(yàn)器材的運(yùn)用通過(guò)一定的檢驗(yàn)技術(shù)充分得出客觀結(jié)論，是進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行診治的基礎(chǔ)所在。在培訓(xùn)中培訓(xùn)生會(huì)接觸到很多實(shí)際檢驗(yàn)對(duì)象和檢驗(yàn)報(bào)告，帶教教師應(yīng)該充分利用檢驗(yàn)報(bào)告，通過(guò)選取特征性明顯的檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行示范教學(xué)，在選取特定檢驗(yàn)報(bào)告的基礎(chǔ)上進(jìn)行病例分析。確定檢驗(yàn)報(bào)告后通過(guò)統(tǒng)一的醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)調(diào)查具體的患者情況，收集住院患者的相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，對(duì)其體檢報(bào)告如核磁共振、放射資料等進(jìn)行收集作為參考[3]。

在相關(guān)病例收集的過(guò)程中，應(yīng)該注意保護(hù)患者隱私，避免敏感信息泄露，強(qiáng)調(diào)患者的疾病狀況，對(duì)不必要的信息予以隱藏。培訓(xùn)的過(guò)程中實(shí)際病例資料對(duì)于開(kāi)展培訓(xùn)、提高培訓(xùn)生能力來(lái)說(shuō)具有重要教學(xué)作用，帶教教師應(yīng)該充分重視，在相關(guān)資料完備以后從檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)方面入手進(jìn)行病例分析。具體從檢驗(yàn)報(bào)告體現(xiàn)出來(lái)的小方面入手，比如從血糖含量分析患者具體情況，分析其檢驗(yàn)之前和檢驗(yàn)過(guò)后的質(zhì)量控制影響因素，提高培訓(xùn)生作出檢驗(yàn)報(bào)告、應(yīng)用檢驗(yàn)報(bào)告的能力，充分分析檢驗(yàn)報(bào)告所體現(xiàn)出來(lái)的機(jī)體異常變化。病例分析的落腳點(diǎn)應(yīng)該在臨床應(yīng)用上，客觀分析檢驗(yàn)報(bào)告后需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)有針對(duì)性的提出問(wèn)題，引導(dǎo)培訓(xùn)生依靠檢驗(yàn)報(bào)告和臨床癥狀作出疾病的初步診斷，在檢驗(yàn)醫(yī)師角度上對(duì)疾病的診斷和治療提出相關(guān)參考意見(jiàn)。

（二）教學(xué)查房互動(dòng)交流

教學(xué)查房是在臨床帶教教師的組織下以真實(shí)病例為教學(xué)內(nèi)容，師生之間充分互動(dòng)、歸納總結(jié)的教學(xué)形式。教學(xué)查房的形式可以充分使培訓(xùn)生深入實(shí)踐，直接接觸患者，通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀的分析和相關(guān)問(wèn)題的詢問(wèn)了解真實(shí)情況，并且在這種實(shí)踐的過(guò)程中有專業(yè)的臨床帶教教師進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，既有真實(shí)病例的參考，又有專業(yè)臨床醫(yī)師的指導(dǎo)，因而教學(xué)查房的形式具有非常大的優(yōu)勢(shì)。教學(xué)查房在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培訓(xùn)中已經(jīng)成為常態(tài)化，帶教教師應(yīng)該充分利用資源和優(yōu)勢(shì)，對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。首先采用這種教學(xué)方式的前提是已經(jīng)征得患者同意，同意帶教教師和培訓(xùn)生以科研和實(shí)踐為目的對(duì)患者進(jìn)行一定的詢問(wèn)和操作。征得患者同意查閱后應(yīng)該根據(jù)患者具體情況和與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系設(shè)置相關(guān)問(wèn)題，提前給培訓(xùn)生布置相關(guān)問(wèn)題。通過(guò)患者相關(guān)體檢資料、檢驗(yàn)報(bào)告等資料進(jìn)行充分了解。教學(xué)查房需要注意運(yùn)用實(shí)踐和討論結(jié)合的方式，在培訓(xùn)生實(shí)際接觸患者過(guò)程中，通過(guò)觀察、問(wèn)診的方式收集信息并做出一定的分析，陳述意見(jiàn)，以后對(duì)這種查房的過(guò)程進(jìn)行一定的歸納總結(jié)，以小課堂的方式讓培訓(xùn)生對(duì)之前提出的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分討論，在與其他人交流的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，帶教教師也應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指出培訓(xùn)生在實(shí)踐過(guò)程中的不足之處及對(duì)結(jié)果的合理性做出評(píng)價(jià)[4]。

（三）科學(xué)安排臨床巡診

臨床醫(yī)師在患者住院過(guò)程中往往會(huì)進(jìn)行例行巡診，在巡診中檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)人員可以跟隨主管醫(yī)師參加。臨床巡診頻率較高，培訓(xùn)生在這一方面跟隨專業(yè)性較強(qiáng)的臨床醫(yī)師有利于提高其臨床思維和臨床能力。臨床醫(yī)師在巡診中往往會(huì)詢問(wèn)和觀察患者的具體情況，培訓(xùn)生可以根據(jù)患者表述收集更多的病例信息，為下一步的結(jié)合檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行科學(xué)診斷提供了重要的參考作用。進(jìn)行臨床巡診需要根據(jù)培訓(xùn)生的具體情況，統(tǒng)籌各個(gè)科室側(cè)重點(diǎn)，將檢驗(yàn)醫(yī)師安排到不同的與其專業(yè)相關(guān)的科室進(jìn)行臨床巡診。例如安排到血液科、消化科等臨床科室跟隨專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行巡診，在實(shí)際參與巡診中提高其臨床實(shí)踐能力，更好地認(rèn)識(shí)醫(yī)師工作流程。

（四）進(jìn)行個(gè)體化的分層教學(xué)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的住院醫(yī)師理論功底較為深厚，具有系統(tǒng)性的理論認(rèn)識(shí)和實(shí)踐基礎(chǔ)，但是在臨床實(shí)踐上的能力還有所提高。在培訓(xùn)中需要注意根據(jù)住院醫(yī)師的來(lái)源、水平等進(jìn)行一定的分層教學(xué)，在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化的前提下對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化教學(xué)，突出教學(xué)的針對(duì)性，關(guān)注個(gè)體能力的全面發(fā)展。在教學(xué)中應(yīng)該秉承逐層深入的教學(xué)思路，進(jìn)入培訓(xùn)崗位前對(duì)培訓(xùn)生進(jìn)行一定的摸底性考核，根據(jù)對(duì)臨床知識(shí)和臨床能力的程度對(duì)培訓(xùn)生進(jìn)行分層教學(xué)、漸進(jìn)性培訓(xùn)。本科專業(yè)畢業(yè)的住院醫(yī)師首先在檢驗(yàn)科室輪轉(zhuǎn)，鞏固檢驗(yàn)相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)設(shè)備的運(yùn)用能力和知識(shí)的應(yīng)用能力，后安排到臨床科室輪轉(zhuǎn)，提高實(shí)踐能力和臨床思維。培訓(xùn)生結(jié)束輪轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)參與專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下臨床病例討論和臨床巡診，鞏固實(shí)踐能力和臨床思維能力。帶教教師在培訓(xùn)中應(yīng)該具有一定的靈活性，善于根據(jù)實(shí)際進(jìn)行即興化教學(xué)，避免刻意教學(xué)帶來(lái)的注重形式、脫離實(shí)際等缺點(diǎn)，并且強(qiáng)調(diào)重大疾病、疑難疾病的分析，提高培訓(xùn)生對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對(duì)能力和應(yīng)變能力。

三、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雖然取得了一定效果，但是關(guān)于規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)研究還不夠深入，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)進(jìn)一步提高醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)具有重要作用，因此在培訓(xùn)中尤其需要注意對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師技術(shù)水平和臨床能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐的作用，扮演好檢驗(yàn)與臨床的“橋梁”，提高疾病診治水平。