公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化的縱深發(fā)展研究
——基于新會計(jì)制度的實(shí)施背景

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 公立醫(yī)院各個(gè)部門信息化發(fā)展水平不均衡

公立醫(yī)院的信息化進(jìn)程是伴隨著滿足不同主體需要而展開的，患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理層、上級主管部門對醫(yī)院管理不斷提出新的需求，這些需求與考核分別推動了醫(yī)院不同部門的信息化進(jìn)程。加之醫(yī)院往往缺乏頂層全局設(shè)計(jì)，信息化程度不均衡。財(cái)務(wù)信息化的建設(shè)最初只是為了滿足不斷增長的業(yè)務(wù)量而減輕手工核算。伴隨著醫(yī)院的精細(xì)化管理，核算型財(cái)務(wù)逐漸被舍棄，管理型財(cái)務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，而現(xiàn)有的財(cái)務(wù)信息化軟硬件條件均不足以支撐管理會計(jì)的應(yīng)用。企業(yè)資源計(jì)劃（Enterprise Resource Planning，ERP）時(shí)代下，公立醫(yī)院前期投入大量人力、物力、財(cái)力的信息化成果難以滿足效益型管理需求，不同部門的信息化系統(tǒng)往往難以融合，業(yè)務(wù)交互能力差，產(chǎn)生信息孤島，同時(shí)，重建ERP 管理信息系統(tǒng)成本較大。

1.2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化的開發(fā)使用割裂，財(cái)務(wù)信息化缺乏人才支撐

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化的起步是一套成熟的財(cái)務(wù)核算軟件。公立醫(yī)院大多采取初始購買加后期服務(wù)費(fèi)的合作模式，這種模式下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員只需掌握基本的軟件使用方法，軟件服務(wù)商負(fù)責(zé)升級改造及日常故障處理。軟件功能的提升完全靠服務(wù)商統(tǒng)一提供，財(cái)務(wù)人員沒有提升相關(guān)的信息化處理技能。這種嚴(yán)重依賴軟件服務(wù)商的方式甚至阻礙了財(cái)務(wù)信息化的進(jìn)一步推進(jìn)。

1.3 財(cái)務(wù)信息化建設(shè)過程基礎(chǔ)工作繁重，阻力較大

財(cái)務(wù)信息化要從積累大量的數(shù)據(jù)開始，基于各種大數(shù)據(jù)分析成果也是建立在真實(shí)、有效、足量的數(shù)據(jù)上的，故任何一家公立醫(yī)院在信息化建設(shè)之初都會有陣痛時(shí)期，在這個(gè)時(shí)期，醫(yī)院的信息被重新歸納、匯總、核驗(yàn)、取舍、博弈，在此基礎(chǔ)上才有可能打造有價(jià)值的信息系統(tǒng)。正是因?yàn)檫@種陣痛期的存在，很多部門、職工難以理解，不愿意配合，推諉拖延成為阻礙信息化進(jìn)程的非常重要的原因。

2 新政府會計(jì)制度的實(shí)施對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息化提出新的要求

新政府會計(jì)制度改革取代了過去行政單位會計(jì)制度、事業(yè)單位會計(jì)制度、醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計(jì)制度、學(xué)校類會計(jì)制度、科學(xué)事業(yè)單位會計(jì)制度、彩票機(jī)構(gòu)會計(jì)制度、地質(zhì)勘查單位會計(jì)制度等十余種會計(jì)制度，為實(shí)現(xiàn)行政單位和事業(yè)單位會計(jì)數(shù)據(jù)合并統(tǒng)計(jì)管理提供了基礎(chǔ)。政府會計(jì)制度的實(shí)施對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了新的要求。

2.1 財(cái)務(wù)核算工作量增加

政府會計(jì)制度的最大改革在于確定了預(yù)算會計(jì)和財(cái)務(wù)會計(jì)適度分離又相互銜接的核算模式，以達(dá)到收付實(shí)現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制并行的目標(biāo)，對于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)來講意味著雙重的工作量。如何在目前的會計(jì)人員架構(gòu)上完成更多的會計(jì)基礎(chǔ)工作，則需要財(cái)務(wù)信息化來推進(jìn)。目前，一些軟件服務(wù)商為了應(yīng)對新政府會計(jì)制度的實(shí)施，在較短的時(shí)間內(nèi)升級改造了自身的產(chǎn)品使其適應(yīng)客戶需求。為了減輕財(cái)務(wù)人員的工作量，很多軟件通過設(shè)置簡單的對應(yīng)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)人員只對財(cái)務(wù)會計(jì)記賬，軟件自動平行記賬的預(yù)算會計(jì)功能。在這個(gè)過程中，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員會出現(xiàn)重財(cái)務(wù)會計(jì)輕預(yù)算會計(jì)的情況，預(yù)算會計(jì)的約束和監(jiān)督功能難以有效實(shí)現(xiàn)。

2.2 對全面預(yù)算管理工作提出更高的要求

2019 年1 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，提到要通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向治療效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理。同時(shí)，2019年1 月實(shí)施的新政府會計(jì)制度對醫(yī)院財(cái)務(wù)最大的影響就在于實(shí)現(xiàn)預(yù)算會計(jì)和財(cái)務(wù)會計(jì)雙記賬，這些都在向公立醫(yī)院傳達(dá)一個(gè)信號，即公立醫(yī)院要加快推進(jìn)全面預(yù)算管理的施行。2012 年，醫(yī)院會計(jì)制度提出公立醫(yī)院要執(zhí)行全面預(yù)算管理，但是醫(yī)院在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的抓取和基層模塊的建立方面存在一定的技術(shù)難度和推行困難，導(dǎo)致目前的全面預(yù)算管理流于形式，難以發(fā)揮作用。

2.3 費(fèi)用配比更精確，使全員提質(zhì)增效成為未來趨勢

政府會計(jì)制度在費(fèi)用方面更加強(qiáng)調(diào)權(quán)責(zé)配比，專項(xiàng)管理。尤其是過去行政單位普遍采用收付實(shí)現(xiàn)制，對固定資產(chǎn)后續(xù)管理不進(jìn)行折舊，購買即支出。2012 年醫(yī)院會計(jì)制度改革后，自有資金購買的固定資產(chǎn)開始與企業(yè)會計(jì)一樣按期折舊，財(cái)政專項(xiàng)資金購買的固定資產(chǎn)則形成權(quán)益類科目待沖基金。2019年，政府會計(jì)制度改革將醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用納入更為精細(xì)化的管理，自有資金和各項(xiàng)財(cái)政科教專項(xiàng)資金均納入權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算范圍，核算過程不僅更加向企業(yè)財(cái)務(wù)制度靠攏，同時(shí)還要對每一筆專項(xiàng)資金進(jìn)行收支管理、專項(xiàng)結(jié)余考核。例如，醫(yī)院收到財(cái)政專項(xiàng)資金用于醫(yī)院的基本建設(shè)，資金于當(dāng)年投入完畢，項(xiàng)目3 年后完工，折舊60 年。這意味著在預(yù)算會計(jì)中，專項(xiàng)資金當(dāng)年已支付完畢，而在財(cái)務(wù)會計(jì)中，這筆專項(xiàng)資金將進(jìn)行60 年分期折舊費(fèi)用化。這種精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理需要強(qiáng)大的財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)提供支持，否則難以進(jìn)行清晰準(zhǔn)確連續(xù)的會計(jì)核算。

同時(shí)，從公立醫(yī)院的發(fā)展來看，按病種付費(fèi)是大勢所趨。這種醫(yī)保付費(fèi)改革的本質(zhì)是將醫(yī)院細(xì)化成以病種為單位的核算單元，醫(yī)院的盈余管理也從簡單的增加醫(yī)院收入及圍堵“跑冒滴漏”轉(zhuǎn)變?yōu)榻档蛦尾》N成本和提高服務(wù)量的全民成本管理。財(cái)務(wù)管理不再是財(cái)務(wù)人員的工作，更是全院醫(yī)生，尤其是學(xué)科領(lǐng)路人的重點(diǎn)工作。

3 財(cái)務(wù)信息化發(fā)展的方向

3.1 打破財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的被動局面，培養(yǎng)復(fù)合型財(cái)務(wù)人才

醫(yī)院的信息化推進(jìn)必須兩手準(zhǔn)備，一方面，要借助現(xiàn)有的財(cái)務(wù)軟件，在合同的簽訂或者續(xù)簽時(shí)，進(jìn)行條款上的談判，爭取部分駐場式開發(fā)，集中解決醫(yī)院個(gè)性化的信息需求。同時(shí)，注意配合醫(yī)院法務(wù)，做好知識產(chǎn)權(quán)等相關(guān)方面的保護(hù)。在財(cái)務(wù)人員人才梯隊(duì)建設(shè)中，注意對復(fù)合型人才的引進(jìn)和培養(yǎng)。在財(cái)務(wù)信息化的過程中，“坐等靠”的思想是要不得的，人才不是可以從學(xué)校到單位無縫銜接的，人才的打造也是對醫(yī)院的個(gè)性化要求，醫(yī)院要培養(yǎng)信息工程與財(cái)務(wù)管理雙一流人才，以改變財(cái)務(wù)信息化過程中的被動局面。

3.2 完善財(cái)務(wù)軟件功能，提前布局

為應(yīng)對政府會計(jì)制度實(shí)施帶來的工作量翻倍問題，財(cái)務(wù)人員需要與軟件服務(wù)商就自動平行記賬功能進(jìn)行理論與技術(shù)雙驗(yàn)證，在提高會計(jì)工作自動化的前提下，務(wù)必保證特殊業(yè)務(wù)調(diào)用人工核驗(yàn)的程序。同時(shí)，為應(yīng)對專項(xiàng)資金的費(fèi)用配比更細(xì)致、時(shí)間更長的管理需求，財(cái)務(wù)人員應(yīng)與軟件工程師共同商討各項(xiàng)明細(xì)表的架構(gòu)，以便于醫(yī)院的數(shù)據(jù)查詢和轉(zhuǎn)移。

為真正落實(shí)政府會計(jì)制度雙功能雙報(bào)告的實(shí)踐意義，公立醫(yī)院務(wù)必要進(jìn)一步加快全面預(yù)算管理的落地推行，在現(xiàn)有的軟件市場上考察帶有全面預(yù)算模塊的服務(wù)商，同時(shí)參觀和考察先進(jìn)醫(yī)院的使用情況，打造符合自身醫(yī)院規(guī)模和特點(diǎn)的全面預(yù)算管理辦法。

河北省邯鄲市已經(jīng)納入疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，政策推行在即，很大程度上會改變醫(yī)院效益增長模式。醫(yī)院需要提前進(jìn)行財(cái)務(wù)信息化布局，學(xué)習(xí)和掌握DRGs 付費(fèi)模式下的統(tǒng)計(jì)方法和核算流程，改造現(xiàn)有的財(cái)務(wù)軟件，以實(shí)現(xiàn)效益分析的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

3.3 整合現(xiàn)有信息化系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺

醫(yī)院信息部門應(yīng)會同相關(guān)科室對現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIMS）、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）核算系統(tǒng)、辦公自動化（Office Automation，OA）系統(tǒng)、物資出入庫管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等相關(guān)信息化系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，剖析各軟件之間的功能性、效益性、兼容性，將尚可使用或經(jīng)過改造可使用的軟件系統(tǒng)納入統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)，不具備兼容性的軟件應(yīng)進(jìn)行更新和新購方案的效益分析，及時(shí)作出更新。

3.4 推動全院職工業(yè)財(cái)融合觀念的轉(zhuǎn)變

信息化改革不僅僅需要公立醫(yī)院資金技術(shù)上的大力投入，同時(shí)需要扭轉(zhuǎn)全員職工思想。在公立醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，需要領(lǐng)導(dǎo)班子有堅(jiān)定的改革信心和強(qiáng)有力的推行力度，在全院各部門之間、職工之間普及業(yè)財(cái)融合的觀念。這種業(yè)財(cái)融合的觀念不僅僅需要財(cái)務(wù)人員了解臨床業(yè)務(wù)流程，同樣需要臨床醫(yī)護(hù)人員有財(cái)務(wù)管理的觀念。