城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的發(fā)展及完善策略研究

文/袁銘潞

為保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療權益，相關部門需要正確認識當前醫(yī)療保險制度存在的缺陷，對存在的缺陷與問題進行深入分析，并根據(jù)實際情況制定解決策略，從而促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度更加完善。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革取得的成效

目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革取得的成效包括以下四個方面。首先，醫(yī)療保障管理體系得到建立與統(tǒng)一。我國已經(jīng)初步實現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的合并與統(tǒng)一，建立了醫(yī)療保險行政管理及業(yè)務經(jīng)辦機構，極大地提高了工作質量，形成了健全的醫(yī)療保險管理制度。多個地區(qū)已實現(xiàn)信息網(wǎng)絡管理系統(tǒng)的覆蓋，實現(xiàn)了社會化管理服務，可以通過信息網(wǎng)絡系統(tǒng)進行有效管理，并滿足人們對醫(yī)療保險的需求。其次，有效的醫(yī)療保險基金籌措機制與醫(yī)療費用制約機制得到制定。當前的醫(yī)療保險改革政策規(guī)定，醫(yī)療費用需要由個人與單位共同承擔[1]。因此，在進行醫(yī)療保險基金繳納時，會由個人與單位共同繳納，可以減少個人的醫(yī)療保險費用支出。再次，形成了有效的制約與激勵的醫(yī)療保險新機制。通過構建醫(yī)療服務競爭機制、醫(yī)療費用分擔機制，使醫(yī)療保險使用者的自我保障意識和費用意識得到增強。使用者對醫(yī)療服務的質量提出了新要求，間接促進了醫(yī)療服務質量的提高。加之醫(yī)療消費制約機制不斷完善，優(yōu)化了醫(yī)療費用結算方式，遏制了以往醫(yī)療費用浪費的情況。最后，促進了醫(yī)療機構的優(yōu)化改革。對城鎮(zhèn)醫(yī)療機構而言，醫(yī)療保險制度改革既是一項機遇，也是一項挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構要順應醫(yī)療保險制度改革，不斷進行優(yōu)化改革，為此，定點醫(yī)療機構管理制度和醫(yī)療費用結算制度得到了制定和完善，在促進醫(yī)療機構內部管理能力的提高，合理改善目前的醫(yī)療收入結構，提升服務意識和服務質量等方面發(fā)揮著重要作用。

二、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障水平偏低

目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的整體水平偏低，由于醫(yī)療費用的巨額支出，造成很多家庭因病致貧或因病返貧。對我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險功能的嚴峻挑戰(zhàn)[2]。許多家庭由于擔心巨額的醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟壓力，出現(xiàn)了生不起病、不敢生病的心理，充分表明我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險整體保障水平不足的問題。盡管目前我國制定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的最高保險額度，這個報銷額度一般為幾十萬元不等，基本可以應對普通疾病的治療，但如果面對重大疾病，這個額度遠遠無法抵消治療費用。因此，相關部門需要針對這種情況進行深入思考并制定解決對策。除此之外，在實際的報銷額度方面，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險比例也存在整體偏低的情況。雖然規(guī)定我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保險比例需要在70%左右，但實際卻不足50%。這種情況的出現(xiàn)與當前醫(yī)生的收入制度有一定的關系，在醫(yī)生的經(jīng)濟收入與看病收入掛鉤的情況下，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，在診治過程中，醫(yī)生會開具一些不屬于醫(yī)療保險報銷范圍的藥品，使患者承受的醫(yī)療費用大大增加。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷增長

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，物價水平不斷上漲，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用也出現(xiàn)了上漲的趨勢。一旦醫(yī)療衛(wèi)生費用的上漲速度超過城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟收入的增長速度，勢必會加大醫(yī)療保險的壓力。特別是當前醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，參保人員的數(shù)量不斷上升，面臨的醫(yī)療需求越來越大，在市場的作用下，必然會導致醫(yī)療費用的上漲[3]。另外，城鎮(zhèn)地區(qū)的部分醫(yī)療衛(wèi)生機構的整體服務收入偏低，又缺乏足夠的財政撥款資金支持，更加劇了以藥養(yǎng)醫(yī)情況的出現(xiàn)。以上都是造成醫(yī)療費用快速增長、醫(yī)療保險基金支出面臨巨大壓力的主要原因。

（三）缺乏醫(yī)療保險競爭機制

缺乏醫(yī)療保險競爭機制是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在的另一個問題。為了保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生積極的影響，需要政府部門進行干預和制約。為此，醫(yī)療衛(wèi)生領域應建立一定的競爭機制，使醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率得到有效提升。但目前缺乏醫(yī)療保險競爭機制，導致醫(yī)療服務價格并未適當降低，醫(yī)療保險事業(yè)也未取得實質性的進步。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革實施的對策

（一）提升醫(yī)療保障水平

醫(yī)療保障水平的提升與醫(yī)療費用過快增長屬于悖論問題，因此如何讓兩者保持一種較為平衡的關系，需要改革者進行深入思考，從而努力尋找到對策實施的切入點。如今，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平偏低，已引起部分城鎮(zhèn)居民的不滿，我國相關部門應充分重視這種情況，制定合理的解決措施，為參保者提供良好的醫(yī)療保障，降低他們的醫(yī)療負擔。筆者認為，可以從以下方面進行考慮。首先，應做好大病補充醫(yī)療保險工作，在把握一些重大疾病診治費用的基礎上，適當提高保險額度。其次，由于部分醫(yī)療機構的以藥養(yǎng)醫(yī)過于嚴重，嚴重損害了患者的切身利益。應對醫(yī)院工作開展情況進行嚴格監(jiān)督，嚴格要求醫(yī)生優(yōu)先使用醫(yī)保目錄中的藥品，并在使用非醫(yī)保目錄中的藥品時給予清晰準確的原因說明。還應在診治過程中對醫(yī)生的檢查行為進行約束，嚴格控制不必要的檢查項目的出現(xiàn)，從而有效保障患者利益，降低患者的醫(yī)療負擔[4]。此外，在提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平時，還需要把握必要的尺度，保障相關工作循序漸進開展，使醫(yī)療機構等有一個適應階段，避免由于大幅度躍進對其造成過大壓力。

（二）嚴格控制醫(yī)療費用過快增長的問題

在疾病診治過程中，醫(yī)療費用是人們重點關注的方面。解決醫(yī)療費用增長過快的問題不僅是提升城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生保險水平的重要任務，也是促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的關鍵內容。筆者認為，可以從以下方面進行控制。首先，在進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理的過程中，相關機構可以聯(lián)合衛(wèi)生部門，提升對醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理力度。特別是引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公平競爭機制，間接促進醫(yī)療服務質量與水平的提升。還要對那些服務水平低下、亂收費的醫(yī)療機構進行有效整治，并遏制不合理診治的現(xiàn)象，避免患者承擔過重的醫(yī)療費用。其次，應當將藥品價格控制當作改革的關鍵內容。積極推行政府定價、藥價評審制度，對藥品價格變動情況給予有效監(jiān)督和控制。加強對藥品流通中間流程的監(jiān)管，努力實現(xiàn)藥品一站式服務，使藥品價格情況保持透明度。再次，需要積極落實醫(yī)藥單獨核算、分別管理的醫(yī)療制度，以有效切斷醫(yī)療診治過程與藥品銷售之間的利益關系，避免在疾病診治過程中出現(xiàn)不合理的費用支出，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)的情況發(fā)生。最后，由于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系面臨資金壓力大的問題，政府相關部門可以適當增加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)的資金支持和投入，從而使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系發(fā)揮出其應有的價值和積極影響。

（三）完善多層次的社會醫(yī)療保險體系

建立合理的籌措機制和醫(yī)療統(tǒng)籌基金的監(jiān)管機制，可以推動醫(yī)療保險改革工作的進行。首先，我國醫(yī)療保險籌資機制需要。就目前來看，我國的醫(yī)療保險費用雖然是企業(yè)與個人共同承擔，但仍然是以單位的繳納為主，為企業(yè)帶來一定壓力。為此，必須要擴大醫(yī)療保險籌資機制的承擔主體，使政府、企業(yè)單位、個人三部分進行責任分解，實現(xiàn)利益再分配的目的。其次，由于醫(yī)療保障的賠付金額相對較大，具體保險費難以準確統(tǒng)計。應積極探索基金的資本積累以及投資營運制度，降低當前新型醫(yī)療保障體系的制度風險。其次，作為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系的重點內容，基本醫(yī)療服務應保障基本醫(yī)療服務的穩(wěn)定性，積極優(yōu)化當前的財政預算制度，推進醫(yī)療衛(wèi)生預算的分賬管理，拒絕任何形式的私自挪用和互相擠占。在出現(xiàn)以上情況時，需要進行嚴格審查，對主要責任人和部門給予嚴厲處罰[5]。最后，強化當前的醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督機制，重視外部監(jiān)督審查制度的構建，使國家推出的相關政策與制度能夠有效落實，促使社會統(tǒng)籌基金保持穩(wěn)定運轉的狀態(tài)，為我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的有效改革提供必要的支持。

四、結語

針對我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中存在的一些問題，相關部門應給予足夠的關注，了解目前醫(yī)療保險制度保障能力不足、服務水平低以及管理效果不佳情況的發(fā)生原因，積極完善保障體系的建設，制定有效的扶持政策與監(jiān)督制度，促進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展。