萬古霉素對徐州地區(qū)2015—2019年MRSA最低抑菌濃度值飄移特征

縱 帥，徐銀海，丁興龍， 徐萍萍

(1. 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇 徐州 221002； 2. 徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇 徐州 221002； 3. 徐州市中心醫(yī)院檢驗科，江蘇 徐州 221009)

全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)[1]顯示，2014—2019年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)檢出率為30.2%～36.0%，MRSA一直是最重要的醫(yī)院感染革蘭陽性多重耐藥菌之一。糖肽類抗生素(如萬古霉素和替考拉寧等)是治療革蘭陽性菌的主要手段，尤其是萬古霉素一直是臨床治療革蘭陽性菌感染的“最后一線藥物”。萬古霉素以高親和力結(jié)合到革蘭陽性菌細胞壁前體肽聚糖末端的丙氨酸，阻斷構(gòu)成細菌細胞壁高分子肽聚糖合成，造成細胞壁缺損而殺死細菌，尤其對正在分裂增殖的細菌呈現(xiàn)快速殺菌作用，同時對胞漿中的RNA合成也有抑制作用。萬古霉素是目前臨床治療MRSA感染最重要和最有效的抗生素之一，但其對MRSA的MIC值近年報道有升高趨勢，且國內(nèi)外各地區(qū)漂移狀況不盡相同。本研究回顧性分析2015—2019年徐州地區(qū)萬古霉素對MRSA的MIC值特征，以明確該地區(qū)近5年萬古霉素對MRSA的最低抑菌濃度(MIC)值是否存在漂移，以及漂移的主要來源，為臨床預防和治療提供前瞻性信息，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 試驗菌株的選取采用隨機性原則；均為入院48 h后感染分離的菌株；同一病區(qū)每月最多僅可納入一株；同一患者分離的重復菌株不納入，同一病區(qū)連續(xù)月份分離的菌株僅可納入1株。

1.1.2 試驗菌株 按上述標準收集徐州3所三級甲等綜合性醫(yī)院2015年1月—2019年12月分離自住院患者醫(yī)院感染的非重復MRSA菌株，每所醫(yī)院每月5株，3所醫(yī)院5年共900株，其中ICU科室(包括重癥醫(yī)學ICU、急診ICU、兒科ICU、心內(nèi)科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、呼吸科ICU等)432株，非ICU科室468株。

1.1.3 質(zhì)控菌株 試驗采用金黃色葡萄球菌標準菌株ATCC 29213作為質(zhì)控菌株。

1.2 研究方法

1.2.1 MRSA的判定標準 MRSA的判定采用美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI) 推薦的肉湯微量稀釋法測定苯唑西林對菌株的MIC值。當苯唑西林的MIC>4 μg/mL時判定為MRSA。試驗菌株的判定全部由法國生物梅里埃公司產(chǎn)品VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)完成。

1.2.2 MIC均值 將900株MRSA的MIC值從WHONET數(shù)據(jù)庫導出，計算MIC均值及標準差等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計MIC值原始結(jié)果，應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，多組間均值總體比較采用方差分析(ANOVA)，兩組間均值比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC值分布 900株MRSA對萬毒霉素均敏感，MIC值均≤2.0 μg/mL，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA。萬古霉素對MRSA的MIC≥1.5 μg/mL的比例由2015年的15%增加至2019年的25.5%。MIC值分布見表1。

表1 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC值分布

2.2 萬古霉素對MRSA的MIC均值 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC均值呈上升趨勢，組間整體比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=2.661，P=0.032)。見表2、圖1。

表2 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC均數(shù)

圖1 2015—2019年萬古霉素對MRSA的MIC值變化趨勢

2.3 不同科室萬古霉素對MRSA的MIC均值 2015—2019年ICU萬古霉素對MRSA的MIC均值多組間總體比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=12.650，P<0.001)；非ICU科室均值多組間總體比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.315，P=0.868)。2015—2019年MIC均值同年份間比較，ICU均高于非ICU科室(均P<0.001)。見表3、圖2。

表3 2015—2019年ICU和非ICU科室萬古霉素對MRSA的MIC均數(shù)比較(μg/mL)

圖2 2015—2019年ICU和非ICU科室萬古霉素對MRSA的MIC值變化趨勢

3 討論

MRSA自被發(fā)現(xiàn)以來在全球迅速蔓延，現(xiàn)已成為世界各國醫(yī)院感染中最重要的革蘭陽性多重耐藥菌之一，由于其越來越嚴重的多重耐藥性，臨床治療棘手，費用高昂[2-3]。萬古霉素仍被公認為是目前治療MRSA感染的最重要手段，因此監(jiān)測萬古霉素對MRSA的MIC值有著特殊的意義。

為保證試驗菌株的地區(qū)代表性，試驗選取本地區(qū)3所三級甲等綜合性教學醫(yī)院并按照統(tǒng)計學隨機性原則收集近5年的標本及數(shù)據(jù)，具有地區(qū)代表性。同時，為保證試驗菌株的可靠性，從試驗菌株中隨機選取2015年磁珠法保存的54株(6%)MRSA，采用金標準—PCR擴增mecA基因進行驗證，方法參照前期研究方法[4]，經(jīng)MIC法和PCR法鑒定MRSA的符合率為100%。

萬古霉素MIC漂移是指體外分離培養(yǎng)菌株對萬古霉素藥物敏感試驗(AST)結(jié)果在敏感范圍內(nèi)，但其MIC值逐漸上升的現(xiàn)象[5]，可能導致在使用萬古霉素治療感染時出現(xiàn)治療失敗。因此，臨床治療上開始重視萬古霉素常規(guī)治療劑量以及在感染組織中能否達到有效抑菌濃度。本次試驗選取較大樣本量研究徐州地區(qū)萬古霉素對MRSA的MIC值水平，900株MRSA試驗結(jié)果顯示，該地區(qū)2015—2019年萬古霉素MIC值存在漂移現(xiàn)象，萬古霉素對MRSA的敏感性有下降趨勢。目前，國內(nèi)外不同地區(qū)對萬古霉素MIC漂移的研究結(jié)論并不一致，湖南報道MIC無漂移[6]，四川、浙江等地報道存在MIC漂移[7-8]。國內(nèi)某醫(yī)院2006—2010年萬古霉素對MRSA的MIC存在漂移現(xiàn)象，且MIC=1 μg/mL的比率由37.0%升高至75.7%[9]；日本東京2016—2019年研究也表明存在MIC漂移[10]。其原因可能與不同國家地區(qū)間萬古霉素的臨床使用劑量、強度、頻度和時長等存在差異有關(guān)。MRSA對萬古霉素耐藥壓力選擇不同，同時也可能與菌株的選擇納入范圍有關(guān)，導致MIC值存在差異。

為明確MIC漂移的主要來源，本試驗按隨機性原則納入48%(432/900)的ICU科室分離株，綜合分析ICU和非ICU科室的MIC均值特點，結(jié)果顯示同年份ICU科室的MIC值均高于非ICU科室，而非ICU科室MIC值無明顯變化。說明本地區(qū)萬古霉素的MIC漂移主要是來源于ICU科室MIC增加，非ICU科室未發(fā)現(xiàn)萬古霉素的MIC漂移現(xiàn)象。綜合相關(guān)研究，其原因分析如下：ICU是MRSA分離的主要科室，國內(nèi)外報道約20%～40%，甚至高達59.5%[3, 11]；常規(guī)微生物藥敏報告時間長，ICU科室患者通常感染嚴重，病情兇險，在出現(xiàn)MRSA感染癥狀后，在尚無培養(yǎng)鑒定和藥敏結(jié)果的情況下臨床會根據(jù)經(jīng)驗使用萬古霉素控制感染，且通常使用時間較長，劑量較大，導致ICU科室MRSA菌株對萬古霉素的選擇壓力高于非ICU科室，繼而導致MIC增加。同ICU科室相比，非ICU科室使用MRSA的選擇壓力相對較小，因而MIC變化不明顯。本組研究結(jié)果與課題前期研究[4]結(jié)果(提示MIC無漂移)不一致，分析原因是前期研究采用的MRSA株主要來自非ICU科室，而本次MRSA菌株的選擇綜合考慮了ICU的因素，增加了ICU科室菌株的比例，進一步完善了萬古霉素漂移及其主要來源的研究結(jié)論。

MIC漂移意味著高MIC值，后者給臨床治療帶來額外的風險。研究[12]結(jié)果表明，萬古霉素的高MIC值會導致MRSA感染患者住院日數(shù)和治療時間延長。雖然對高MIC值MRSA是否引起萬古霉素治療失敗率和病死率升高尚有爭議[13]，但基于住院時間延長產(chǎn)生的高昂治療費用[14]和可能出現(xiàn)的治療失敗與死亡風險，國外學者建議對萬古霉素高MIC值MRSA感染患者及時根據(jù)藥敏結(jié)果改用達托霉素或利奈唑胺等治療，尤其是當MIC≥2.0 μg/mL時[15-16]。本次研究未發(fā)現(xiàn)萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)，萬古霉素對MRSA的敏感率為100%，本地區(qū)近五年MIC=2 μg/mL比率為1.1%～5.6%，與國內(nèi)其他地區(qū)報道[17]接近，但其比率逐年增加，尤其是MIC≥1.5 μg/mL的比率最高已達20%。基于上述風險，對疑似MRSA感染的患者盡早進行培養(yǎng)鑒定和藥敏檢測，對萬古霉素高MIC值菌株加強監(jiān)控，及時使用敏感、有效及高濃度的抗菌藥物進行治療[18]，而不應將萬古霉素作為治療萬古霉素高MIC值MRSA感染的首選藥物[19]。

綜上所述，定期監(jiān)測萬古霉素對MRSA的MIC值及其變化趨勢，尤其是ICU的MIC均值和變化趨勢，對于評估MRSA感染和評價臨床使用萬古霉素治療效果均具有重要臨床意義。