腦池造瘺術(shù)及控制性引流對(duì)重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓的影響*

張占閱，侯曉峰,2，寇正雄,3，張春陽(yáng),2,3，張安龍,2

[1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué))；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心]

顱腦損傷是指由外力作用于頭部所造成的腦組織器質(zhì)性損傷，重型顱腦損傷患者通常出現(xiàn)意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、頭部劇烈疼痛等相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)，甚至危及生命安全[1]。以往臨床中常采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，雖然該手術(shù)近期療效確切，但無(wú)法有效消除腦內(nèi)壓力，因此遠(yuǎn)期療效欠佳[2]。腦池造瘺術(shù)是一種包含顱底基礎(chǔ)及微血管手術(shù)的新技術(shù)，其可減輕腦腫脹的發(fā)生率及顱腦損傷的死亡率，但單獨(dú)應(yīng)用該手術(shù)治療時(shí)部分患者術(shù)后顱內(nèi)壓控制效果仍無(wú)法令人滿意?？刂菩砸餍g(shù)是指將引流管放置在橋前池對(duì)腦脊液的引流過程進(jìn)行控制的方法，該技術(shù)對(duì)于提高顱內(nèi)壓的控制效果具有促進(jìn)作用。為進(jìn)一步探討腦池造瘺術(shù)聯(lián)合控制性引流在重型顱腦損傷的應(yīng)用效果及對(duì)顱內(nèi)壓的影響，本文回顧性分析76例患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 對(duì)本院收治的76例重型顱腦損傷患者的臨床資料展開回顧性分析。患者就診時(shí)間為2019年12月～2021年1月，根據(jù)患者采用的治療方案將其分為A組、B組，各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的頭部創(chuàng)傷史，傷后昏迷時(shí)間>12h；頭顱影像學(xué)檢查顯示單側(cè)單發(fā)腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高等進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高癥狀；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身其他重要臟器功能障礙；硬腦膜下積膿或腦膿腫，腦血管畸形離散性腦腫脹和腦水腫，腦室受壓縮??；術(shù)前出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭。A組中，男18例、女20例；年齡最小22歲、最大66歲，平均(46.84±10.28)歲；病因：交通事故16例、高空墜落14例、跌倒8例。B組中，男21例、女17例；年齡最小26歲、最大63歲，平均(45.66±10.96)歲；病因：交通事故18例、高空墜落14例、跌倒6例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 A組腦池造瘺術(shù)治療：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè) 10～15°，頂結(jié)節(jié)向下致顴突到最高點(diǎn)。切開頭皮，將皮瓣翻開，去除骨瓣、血腫、腦挫裂；暴露視交叉池后對(duì)蛛網(wǎng)膜實(shí)施鈍性分離處理，同時(shí)引流血性腦脊液，擴(kuò)大操作空間；頸動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜充分松解后沿其內(nèi)側(cè)分別暴露鞍上池、橋前池上部終板、腳間池內(nèi)側(cè)，壓力緩后即可見 Liliequist 膜。采用雙極電凝剝離 Liliequist 膜，溝通腳間池，注意防止多余操作而對(duì)背側(cè)滋養(yǎng)動(dòng)脈造成損傷；將Liliequist 膜打開，找到基底動(dòng)脈頂端，將血性腦脊液充分釋放后以生理鹽水反復(fù)沖洗5min，止血后關(guān)閉手術(shù)切口。

在上述基礎(chǔ)上，B組行控制性引流術(shù)：將引流管(蘇械注準(zhǔn)20202140142，如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：F8)留置于橋前池，連接蘇州市華豪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用腦室引流裝置(蘇械注準(zhǔn)20152140278，型號(hào)規(guī)格：1 000 mL)；操作過程中注意防止電灼傷；若患者靜脈出血，可輕壓明膠海綿進(jìn)行止血。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1 d、2 d、3 d、5 d，采用格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GCS)[3]評(píng)估兩組患者的昏迷程度。該量表由言語(yǔ)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)部分組成；測(cè)試患者睜眼反應(yīng)時(shí)，采用筆刺激食指或中指指頭的外側(cè)，旋轉(zhuǎn)刺痛點(diǎn)，疼痛應(yīng)該漸漸施加，可重復(fù)刺激，但每次刺激時(shí)間應(yīng)低于10 s；測(cè)試患者言語(yǔ)反應(yīng)時(shí)，可詢問其基本信息(姓名、年齡)、地點(diǎn)等，在糾正錯(cuò)誤回答后重新評(píng)估；測(cè)試患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)，選擇肌力最好的肢體，同時(shí)保證運(yùn)動(dòng)的多樣性，如伸舌、露齒、握拳等；量表總計(jì)15分，分值越高表示患者昏迷程度越輕、意識(shí)狀態(tài)越趨于正常，分?jǐn)?shù)低于3分表示腦死亡或預(yù)后極差[4]。

術(shù)前及術(shù)后2 h、12 h、24 h、72 h，采用重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)的NIP-200W型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(渝械注準(zhǔn)20182210059)測(cè)定兩組患者的顱內(nèi)壓。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后昏迷癥狀評(píng)分對(duì)比 術(shù)前，兩組患者的GCS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、2 d、3 d、5 d，B組的GCS評(píng)分均高于A組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組GCS評(píng)分對(duì)比分，n=38)

2.2兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓對(duì)比 術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 h、12 h、24 h、72 h，B組顱內(nèi)壓均低于A組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓對(duì)比

3 討論

重型顱腦損傷是由外傷、暴力等原因?qū)е嘛B腦組織出現(xiàn)損傷的一種疾病，患者通常產(chǎn)生昏迷、腦疝等癥狀，甚至?xí)＜暗缴枰o予高度重視并積極治療。去骨瓣減壓術(shù)是臨床中治療重型顱腦損傷患者的主要方法之一，但有研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式可能會(huì)增加嵌頓性腦疝、腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此還需要探討一種更加安全高效的治療方法。

本研究中，術(shù)后1d、2d、3d、5d，B組的GCS評(píng)分均高于A組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果表明腦池造瘺術(shù)聯(lián)合控制性引流有助于改善重型顱腦損傷患者的意識(shí)狀態(tài)。目前，相關(guān)研究已證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是基底池是引起腦脊液性高顱壓的關(guān)鍵因素之一。與腦間質(zhì)液的壓力相比，蛛網(wǎng)膜下腔的壓力較高，而橋前池作為腦脊液進(jìn)入基底池的關(guān)鍵通道，采用腦池造瘺術(shù)在橋前池留置引流管對(duì)腦脊液進(jìn)入基底池流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加容量代償?shù)膬?chǔ)備，進(jìn)而對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行有效的控制，減輕腦水腫，使左右大腦的壓力得到平衡，有利于改善患者的意識(shí)狀態(tài)，緩解昏迷癥狀。本研究中，術(shù)后2 h、12 h、24 h、72 h，B組顱內(nèi)壓均低于A組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊輝[4]的研究給予23例重型顱腦損傷患者腦池造瘺術(shù)治療，給予19例重型顱腦損傷患者腦池造瘺術(shù)聯(lián)合控制性引流治療，結(jié)果顯示后者術(shù)后2 h、12 h、1 d、3 d的顱內(nèi)壓分別為(5.58±1.42)mmHg、(8.27±1.94)mmHg、(11.44±3.89)mmHg、(10.78±1.89)mmHg，均低于后者的(9.23±2.60)mmHg、(10.81±2.94)mmHg、(13.97±2.40)mmHg、(15.04±3.40)mmHg，該結(jié)果與本研究結(jié)果相似，證實(shí)聯(lián)合腦池造瘺術(shù)及控制性引流有利于提高對(duì)顱內(nèi)壓的控制效果。有研究指出[5]，顱腦損傷患者大量蛛網(wǎng)膜間隔、小梁存在于腦池之間，形成了阻礙腦脊液正常流通的屏障，同時(shí)，間質(zhì)內(nèi)大量的腦脊液、血液無(wú)法經(jīng)過外力作用減少，只能以代謝的方式減少。松解蛛網(wǎng)膜小梁，消除腦池之間的隔離，將Liliequist膜打開以連通腦池各個(gè)腦池，有利于促進(jìn)腦脊液循環(huán)的改善，進(jìn)而減輕腦水腫，同時(shí)實(shí)施控制性引流，能夠形成壓力梯度，促使腦脊液恢復(fù)正常的循環(huán)流動(dòng)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，避免繼發(fā)性損傷。

綜上所述，腦池造瘺術(shù)聯(lián)合控制性引流在重型顱腦損傷中具有顯著的應(yīng)用效果，有助于控制患者的顱內(nèi)壓、改善昏迷癥狀。