醫(yī)療保險基金管理現(xiàn)狀和內(nèi)部控制策略探究

黃 惠 中山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心

引言

近年來，我國對于醫(yī)療保險基金的重視程度正在不斷提高，醫(yī)療保險基金的利用率也得到明顯提升，通過對醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀及內(nèi)控策略進行分析，建立健全科學(xué)高效的制約和監(jiān)督體系，能有效提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進公共服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平的提高。因此，對醫(yī)療保險基金管理現(xiàn)狀以及內(nèi)部控制進行研究顯得尤為必要。

一、強化內(nèi)控管理的作用

在醫(yī)療保險基金的管理過程中，內(nèi)部控制的重要性毋庸置疑。內(nèi)控管理的作用主要體現(xiàn)在一是促進醫(yī)療保險領(lǐng)域的可持續(xù)發(fā)展，通過加強內(nèi)控管理的方式來優(yōu)化醫(yī)療保險基金的運轉(zhuǎn)模式，有效推動醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。二是規(guī)范內(nèi)控財務(wù)管理行為。通過內(nèi)控管理能有效提高財務(wù)管理工作的規(guī)范性，增強經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率，規(guī)范權(quán)力運行，為參保人提供更加及時準確的待遇支付服務(wù)。三是提高醫(yī)保經(jīng)辦的服務(wù)水平。通過完善內(nèi)控管理，能夠有效加強對醫(yī)保經(jīng)辦正常工作的監(jiān)督與管理，有效落實醫(yī)保政策，提供經(jīng)辦服務(wù)水平。通過對現(xiàn)有的基金內(nèi)控制度進行優(yōu)化，保證基金管理機構(gòu)相關(guān)會計信息的真實性以及相關(guān)信息的可靠性，充分結(jié)合會計信息對醫(yī)療保險基金的情況做出分析、審計以及監(jiān)管，使醫(yī)療保險基金發(fā)揮其應(yīng)有的作用，進而保障廣大人民群眾的個人權(quán)益[1]。

二、醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀

(一)多部門管理

醫(yī)療保險基金管理關(guān)系到基金的籌集、分配、使用等環(huán)節(jié)，也涉及到與人社、稅務(wù)、財政及兩定機構(gòu)等的協(xié)調(diào)溝通，由于各部門職能不相同，導(dǎo)致籌集基金后資金的管理難度提升。多部門參與有時很難實現(xiàn)信息互通，當(dāng)資金管理存在傳輸延時的問題時，就會影響醫(yī)療保險基金的管理的效果。沒有一套完整、規(guī)范、系統(tǒng)的管理流程及制度，很難使這些部門和環(huán)節(jié)有機協(xié)調(diào)起來。針對此問題，通過建立多部門集中管理、聯(lián)動溝通的方式整合管理體系，推動醫(yī)療保險基金實行有效管理[2]。

(二)基金運營數(shù)據(jù)復(fù)雜

基金運營數(shù)據(jù)涉及到多部門多學(xué)科。大量信息的交換與流通影響信息的利用率，只有提高信息的利用率，才能有效提高基金的利用效率，降低基金風(fēng)險。醫(yī)保數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)規(guī)模龐大、傳輸速度非?？?，通過利用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)基金的有效監(jiān)控，才能提高資金的實際使用效率。

(三)醫(yī)保信息系統(tǒng)功能整合難度大

由于社會保障信息系統(tǒng)的功能全面性不足，對醫(yī)療保險基金的管理帶來一定程度的影響。通過對信息技術(shù)進行完善，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的高速傳輸。因此應(yīng)當(dāng)考慮對醫(yī)保信息系統(tǒng)功能進行完善，加強信息技術(shù)的應(yīng)用，提升醫(yī)療保險基金的管理效果。但由于資金、技術(shù)層面的制約，醫(yī)保信息系統(tǒng)的功能整合難度較高。

(四)基金監(jiān)督機制不健全

由于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管體系并不完善，監(jiān)管手段較為滯后，當(dāng)監(jiān)管方法過于粗放時，就無法保證基金的監(jiān)管質(zhì)量。與此同時，由于基金監(jiān)管工作缺少社會監(jiān)督，很難通過現(xiàn)行的第三方監(jiān)管制度來保證的基金執(zhí)行效果。因此，應(yīng)當(dāng)加強對于“欺詐”“騙?！钡葠毫有袨榈膽吞?，只有嚴格落實醫(yī)療保險基金的合理監(jiān)管，才能夠防止各類醫(yī)療亂象的發(fā)生。

三、醫(yī)療保險基金內(nèi)控管理對策分析

(一)構(gòu)建內(nèi)控管理制度，提高基金運營效率

醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)是一項全面性、完整性、系統(tǒng)性的風(fēng)險管理工程，建立全方位的醫(yī)保內(nèi)部控制流程新格局，需要從多個維度出發(fā)。一是組織機構(gòu)。在組織機構(gòu)中，應(yīng)當(dāng)著重完善人員組織結(jié)構(gòu)以及個人責(zé)任落實，以此來保證組織機構(gòu)的整體性。通過科學(xué)設(shè)置崗位職責(zé)權(quán)限，切實做到分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)，層級管理。建立包括管理體制、機構(gòu)設(shè)置控制、職能配置控制、決策機制控制、崗位管理控制及內(nèi)部控制文化的組織運行體系。二是業(yè)務(wù)運行。在業(yè)務(wù)運行階段，需要針對醫(yī)療保險基金的使用進行精細化管理，通過針對現(xiàn)行業(yè)務(wù)流程進行梳理，能夠幫助基金管理人員明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，掌握基金業(yè)務(wù)中存在的風(fēng)險隱患，在面對各類基金風(fēng)險時，第一時間制定出風(fēng)險應(yīng)對措施，進而保證基金業(yè)務(wù)的順利進行。除此之外，還可以通過內(nèi)控授權(quán)審批、歸口控制等方式來提高內(nèi)控管理效果。三是基金財務(wù)?；鹭攧?wù)是醫(yī)療保險基金管理的重中之重，要全面優(yōu)化基金管理制度，才能確?；鸸芾碜銐蛘鎸?、可靠?；鹭攧?wù)控制包括會計機構(gòu)控制、銀行賬戶控制、會計報表管控、基金支付管控、基金決算管控及票據(jù)印章管控等。四是信息系統(tǒng)。通過完善信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療保險基金的管理效率，提高醫(yī)療保險基金信息的流轉(zhuǎn)效率，實現(xiàn)系統(tǒng)建設(shè)、信息安全以及信息檔案的管控。五是內(nèi)控監(jiān)督。內(nèi)部控制的順利進行離不開監(jiān)督管理，通過構(gòu)建高質(zhì)量監(jiān)督隊伍，實現(xiàn)全面監(jiān)管，確保醫(yī)療保險基金管理質(zhì)量，提高基金的利用效率，形成常態(tài)化、定期化及專項監(jiān)督一體的內(nèi)部監(jiān)督控制。此外，還要加強資金預(yù)算的監(jiān)督，確保資金按照量入為出的原則進行編制，避免因預(yù)算編制問題而影響資金管理的質(zhì)量。

(二)加強內(nèi)控監(jiān)管，完善考評追責(zé)體系

基金管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際需求來強化醫(yī)療保險基金的稽核，通過加強基金稽核，與其他審計等部門協(xié)同構(gòu)建聯(lián)合監(jiān)管體系，進而防止基金管理不規(guī)范等問題的出現(xiàn)。建立并完善基金管理內(nèi)控考評機制，對基金管理情況實現(xiàn)全方位監(jiān)管，掌握基金管理鏈條存在的各種問題，針對管理缺陷進行針對性彌補，這種考評模式能夠進一步助推內(nèi)控制度的合理化，發(fā)揮出考評體系在決策管理期的促進作用[3]。內(nèi)部監(jiān)管的優(yōu)化與考評追責(zé)體系的完善可以實現(xiàn)內(nèi)部控制執(zhí)行的有效監(jiān)督。為了進一步加強基金管理，將基金管理模式由被動化為主動，通過加強監(jiān)管人員的主觀能動性可以提高醫(yī)療保險基金的管理效率。

(三)監(jiān)督制度創(chuàng)新，控制基金出口

針對基金的日常監(jiān)管工作，需要針對監(jiān)管制度進行分析，并通過創(chuàng)新來優(yōu)化現(xiàn)行的基金管理模式。通過對部分醫(yī)保定點單位、經(jīng)辦機構(gòu)開展基金管理稽查工作，明確基層組織對基金內(nèi)控制度的認知，鼓勵社會各界人士主動參與到醫(yī)保監(jiān)管、檢舉工作中，進一步保障基金管理效果，降低基金出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險的可能性。另外，還可以嚴格控制基金出口，實現(xiàn)支出信息的制度化、流程化及透明度。

(四)強化隊伍建設(shè)，提高管理水平

目前而言，基金管理機構(gòu)在一定程度上存在管理者能力偏低的情況，由于管理人員的綜合能力素養(yǎng)、相關(guān)業(yè)務(wù)能力無法勝任現(xiàn)階段基金管理需求，導(dǎo)致內(nèi)部控制水平受到影響。只有加強醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)內(nèi)部人才培養(yǎng)，才能不斷提高基金管理隊伍整體素質(zhì)。

提高基金管理隊伍建設(shè)水平，考慮從思維、專業(yè)兩個層面入手。通過內(nèi)控培訓(xùn)，幫助管理隊伍從思維上加強內(nèi)控理念，約束管理人員行為。通過專業(yè)能力培訓(xùn)，提高專業(yè)人員的個人素養(yǎng)，使基金管理人員做到游刃有余。醫(yī)療保險基金管理內(nèi)控體系的正常運轉(zhuǎn)要重點提高各部門與內(nèi)控監(jiān)管人員之間的配合，加強管理隊伍對內(nèi)控管理的重視程度，通過調(diào)動各層級管理者與職工的積極性，使單位全員加入到內(nèi)部控制管理中，有效才能提高單位所有職工的風(fēng)險控制意識，并在單位內(nèi)部形成良好的工作氛圍。在此期間，執(zhí)行部門還應(yīng)該將業(yè)務(wù)與內(nèi)控體系相融合，以此來完成業(yè)務(wù)、內(nèi)控一體化管理。

(五)落實風(fēng)險評估措施

風(fēng)險管理是醫(yī)療保險基金內(nèi)控管理中必不可少的部分，通過風(fēng)險評估能有效降低財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生概率。在信息技術(shù)與大數(shù)據(jù)技術(shù)的作用下，通過活用大數(shù)據(jù)開展風(fēng)險分析，在評估中找到業(yè)務(wù)控制風(fēng)險點，通過加強風(fēng)險措施落實來降低基金管理風(fēng)險。在進行風(fēng)險評估期間，對風(fēng)險評估劃分風(fēng)險等級，按照風(fēng)險發(fā)生的概率高低和影響程度，運用經(jīng)驗分析、模型分析等方法，進行風(fēng)險分析與評估，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，確定內(nèi)部控制對象與關(guān)鍵控制點，制定相應(yīng)的風(fēng)險控制策略。這種管理模式可以使醫(yī)療保險基金在使用全流程中按風(fēng)險等級進行監(jiān)管，針對高風(fēng)險區(qū)域開展持續(xù)性監(jiān)管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險時，提前反饋和應(yīng)對，針對風(fēng)險背后的漏洞進行針對性改進，從而保證醫(yī)療保險基金的管理效果。

四、結(jié)語

總而言之，醫(yī)療保險基金是極為重要的社會基礎(chǔ)保障，內(nèi)部控制是一項系統(tǒng)性的管理工程，對醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀進行分析，優(yōu)化基金內(nèi)部控制策略，能夠有效提高醫(yī)療保險基金的實際利用效率，從而降低基金管理風(fēng)險。■