運(yùn)動(dòng)損傷后康復(fù)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

李偉 丁杰 談艷 吳攀文 姜雯君

（1.西華師范大學(xué) 四川南充 637002;2.國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院 北京 100061;3.南京郵電大學(xué)體育部 江蘇南京 210000;4.山東第一醫(yī)科大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院 山東泰安 271000）

1 競(jìng)技體育RTS的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，RTS決策涉及多種影響因素，是以運(yùn)動(dòng)員為中心，多方面（如醫(yī)療人員、教練員、家長(zhǎng)、管理人員等）協(xié)調(diào)參與的復(fù)雜過(guò)程[1]。以往RTS決策大多是經(jīng)驗(yàn)性的，運(yùn)動(dòng)員關(guān)注的是最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)參與，教練員則關(guān)心的是運(yùn)動(dòng)員能否恢復(fù)最佳運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，而醫(yī)療人員更注重預(yù)防再損傷。由此，國(guó)際運(yùn)動(dòng)物理治療聯(lián)盟、瑞士運(yùn)動(dòng)物理治療協(xié)會(huì)和英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志（BJSM）于2015年在瑞士首都伯爾尼共同主辦了第一屆國(guó)際RTS大會(huì)。會(huì)后共同聲明：應(yīng)綜合生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)方面的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，由醫(yī)療人員、運(yùn)動(dòng)員、教練和其他有關(guān)人員共同作出最佳RTS決策；實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)依據(jù)和運(yùn)動(dòng)員表現(xiàn)的有機(jī)結(jié)合對(duì)長(zhǎng)期有效的RTS決策至關(guān)重要；許多常見(jiàn)損傷的RTS標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)確鑿的科學(xué)依據(jù)，未來(lái)相關(guān)研究應(yīng)著重于RTS評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化方法和預(yù)測(cè)因素的確定[1]。

1.1 簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試具有操作簡(jiǎn)便、能相對(duì)準(zhǔn)確地反映專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，在RTS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的作用不可替代，尤其是對(duì)于運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)水平的界定和評(píng)價(jià)。目前，相關(guān)RTS的研究多集中在特定運(yùn)動(dòng)損傷在不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目業(yè)余和職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中的術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)，且多顯示有較高的可能性恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但大多研究存在重返運(yùn)動(dòng)的水平界定不明確、僅采用功能性量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)且不統(tǒng)一或者專項(xiàng)能力評(píng)價(jià)不規(guī)范等不足[2-5]。Raimen等[3]在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（FAI）運(yùn)動(dòng)員術(shù)后RTS的綜述和薈萃分析研究中指出，僅37%的相關(guān)研究區(qū)分了RTS和重返損傷前運(yùn)動(dòng)水平（RTSPRE），缺乏術(shù)后專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)就不能對(duì)運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)到何種運(yùn)動(dòng)水平做出判斷。Wiley等[4]提出了半月板損傷術(shù)后RTS標(biāo)準(zhǔn)的一般原則，包括相比健側(cè)的膝關(guān)節(jié)無(wú)痛全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)無(wú)腫脹、跑步技術(shù)正常、神經(jīng)肌肉控制能力良好（現(xiàn)場(chǎng)PPT）、膝關(guān)節(jié)力量達(dá)對(duì)側(cè)90%以上以及重返運(yùn)動(dòng)的心理評(píng)估等，但尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)，且關(guān)于RTS的專項(xiàng)能力評(píng)價(jià)的研究還很少。有的研究者僅選用專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)指標(biāo)或單一功能評(píng)分量表作為RTS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Ialenti等[5]在肩關(guān)節(jié)術(shù)后RTS的綜述和薈萃分析研究中，僅采用一種肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Rowe score）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。Newman等[6]僅采用標(biāo)準(zhǔn)桿達(dá)果嶺次數(shù)和擊球距離對(duì)20位髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的職業(yè)高爾夫選手進(jìn)行了專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)FAI高爾夫運(yùn)動(dòng)員患者髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后可恢復(fù)甚至超越損傷前運(yùn)動(dòng)水平。

前交叉韌帶重建術(shù)（ACLR）后運(yùn)動(dòng)員RTS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一直是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。Kong等[7]研究了ACLR后6個(gè)月的功能表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)3項(xiàng)PPT（協(xié)同收縮試驗(yàn)、折返跑和卡里奧卡試驗(yàn)）有助于ACLR患者的功能評(píng)價(jià)；單足跳、60°/s屈膝力量、IKDC評(píng)分和Tegner評(píng)分之間高度相關(guān)。Grindem等[8]總結(jié)了2007—2011年間的相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為ACLR患者RTS的標(biāo)準(zhǔn)包括股四頭肌力量測(cè)試、4種單足跳測(cè)試的下肢對(duì)稱指數(shù)（LSI）、整體等級(jí)評(píng)分（GRS）和日常生活能力評(píng)分的膝關(guān)節(jié)評(píng)分（KOS-ADLS），共7個(gè)指標(biāo)，所有指標(biāo)均應(yīng)大于90%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重返一級(jí)運(yùn)動(dòng)者2年內(nèi)再損傷率增加了4倍，術(shù)后9個(gè)月以上RTS和良好的RTS前股四頭肌功能對(duì)稱性可明顯減少再損傷率。Losciale等[9]總結(jié)了單足跳對(duì)ACLR后RTS測(cè)試可靠性的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)單足跳與IKDC量表和KOOS的分值有一定相關(guān)性，與術(shù)后12個(gè)月RTS呈弱相關(guān)（r范圍為0.318～0.553），因此單足跳測(cè)試還不能作為ACLR后RTS的可靠依據(jù)。可以看出，ACLR后重返運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià)方案基本包括功能評(píng)分量表、PPT和實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，但是并無(wú)規(guī)范化的統(tǒng)一評(píng)價(jià)方案和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。談艷和李偉[10]對(duì)大腿肌肉拉傷后準(zhǔn)備重返賽場(chǎng)的青少年男子足球運(yùn)動(dòng)員單足跳動(dòng)作的下肢表面肌電圖（SEMG）進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)受傷運(yùn)動(dòng)員與健康運(yùn)動(dòng)員下肢肌肉發(fā)力次序存在顯著差異，受傷組股二頭肌貢獻(xiàn)率顯著大于對(duì)照組，這種代償機(jī)制增加了受傷組運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)后再損傷可能性。Miyashita等[11]對(duì)男性長(zhǎng)曲棍球運(yùn)動(dòng)員頭部沖擊與BESS測(cè)試間相關(guān)性的研究中采用頭盔內(nèi)傳感器采集相關(guān)參數(shù)，認(rèn)為BESS總分可作為累積性頭部震蕩性沖擊導(dǎo)致的平衡能力異常的敏感評(píng)價(jià)方法，從而可用于腦震蕩后RTS的評(píng)價(jià)。這些研究結(jié)果說(shuō)明，特定損傷的運(yùn)動(dòng)員RTS簡(jiǎn)易測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)結(jié)合便攜式精密測(cè)量手段，以便更及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)潛在的可能造成再損傷的功能異常。Hansen等[12]通過(guò)對(duì)病人跟腱損傷后3個(gè)月進(jìn)行肌腱總破裂評(píng)分（ATRS）預(yù)測(cè)患者一年后重返體育領(lǐng)域的能力，發(fā)現(xiàn)ATRS評(píng)分具有預(yù)測(cè)的價(jià)值，Olsson等[13]也認(rèn)為ATRS具有良好的預(yù)測(cè)功能，在3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)分，ATRS增加了10分，可以預(yù)測(cè)在6和12個(gè)月時(shí)的足后跟高度提高2%。這些研究都有可能提示ATRS對(duì)損傷后1年患者的功能預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2 實(shí)驗(yàn)室運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)室運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)通常是指通過(guò)專業(yè)設(shè)備對(duì)測(cè)試者進(jìn)行的客觀評(píng)價(jià)，對(duì)于脊柱損傷的運(yùn)動(dòng)員，X線檢查是必不可少的。對(duì)于頸椎損傷的運(yùn)動(dòng)員，若X線片結(jié)果顯示沒(méi)有半脫位或曲度異常，也無(wú)神經(jīng)或骨質(zhì)損傷，同時(shí)其他指標(biāo)如頸部無(wú)疼痛，且頸部運(yùn)動(dòng)范圍和強(qiáng)度正常，此時(shí)則可以考慮重返賽場(chǎng)[14]。對(duì)于腰椎受損的運(yùn)動(dòng)員，特別是進(jìn)行腰椎融合術(shù)后的運(yùn)動(dòng)員，重返運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)除了確保融合術(shù)后1年，影像學(xué)檢查證實(shí)達(dá)到骨性愈合是運(yùn)動(dòng)員重返運(yùn)動(dòng)的重要標(biāo)準(zhǔn)[15]。

Andreas Serner做的一項(xiàng)關(guān)于男性運(yùn)動(dòng)員急性內(nèi)收肌損傷重返運(yùn)動(dòng)的研究中，使用磁共振（MRI）結(jié)果對(duì)損傷情況進(jìn)行分級(jí)，在分級(jí)的基礎(chǔ)上達(dá)到3個(gè)重返運(yùn)動(dòng)階段（無(wú)痛、完成受控訓(xùn)練的情況以及重返全部團(tuán)體訓(xùn)練）的時(shí)間[9]。以上研究均體現(xiàn)出實(shí)驗(yàn)室檢查在運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方面的必要性。

2 大眾健康的RTW

對(duì)于普通大眾來(lái)說(shuō)，受傷后何時(shí)可以返回工作崗位是工作人員與雇主十分關(guān)心的問(wèn)題，因此，許多雇主通過(guò)重返工作（RTW）、適應(yīng)工作（FFD）以及相關(guān)工作評(píng)估等醫(yī)療檢測(cè)手段確認(rèn)工人是否有返回工作崗位的身體條件[16]，但使用何種評(píng)估工具進(jìn)行測(cè)量仍存在爭(zhēng)議，不同的提供者有不同的觀點(diǎn)[17,18]。功能能力評(píng)估（FCEs）是用來(lái)評(píng)估員工執(zhí)行有意義任務(wù)的能力的系統(tǒng)方法[19]。但FCEs系統(tǒng)數(shù)量繁多，但不同的FCE系統(tǒng)在如何解釋測(cè)量方式上缺乏一致性[20,21]，F(xiàn)CEs的分類方法通常從力量測(cè)量及功能能力評(píng)估兩方面對(duì)工人進(jìn)行測(cè)量，力量測(cè)量又分為靜態(tài)肌力測(cè)試與動(dòng)態(tài)肌力測(cè)試，這兩個(gè)指標(biāo)的選取需要根據(jù)工人的工作崗位性質(zhì)。如果工作的性質(zhì)主要涉及靜態(tài)工作，則適合穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)或者是需要手持物體的測(cè)試，如果工作性質(zhì)要求移動(dòng)，則比較適合動(dòng)態(tài)力量測(cè)試[22]。等長(zhǎng)肌力測(cè)試設(shè)備通常采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)定，通常由一個(gè)模擬或數(shù)字測(cè)力儀和一個(gè)分隔肌肉群組以及限制身體活動(dòng)的約束系統(tǒng)組成。等距力用連接在記錄設(shè)備上的力傳感器測(cè)量得出，用圖形的方式顯示力-時(shí)間測(cè)量值[16]。

Gallagher S等人指出，利用靜態(tài)力量測(cè)試是存在爭(zhēng)議的，許多研究人員認(rèn)為靜態(tài)力量的測(cè)量并不能完全反映人體在現(xiàn)實(shí)生活中的工作活動(dòng)，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下，在工作中的動(dòng)態(tài)因素是導(dǎo)致人體移動(dòng)的原因[23]，與此同時(shí)，也有研究人員指出，肌肉的收縮本身是需要遵循牛頓第二定律來(lái)改變物體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的[24]。等慣性收縮另一種特點(diǎn)是，物體的質(zhì)量保持不變，而肌肉的長(zhǎng)度隨著運(yùn)動(dòng)而變化[25]。兩種比較常用的等慣性收縮評(píng)估方案是升降實(shí)驗(yàn)（LIFTTEST）與漸進(jìn)等慣性升力評(píng)估（PILE），LIFTTEST使用改良的舉重裝置（類似于用于健身的電纜機(jī)），其中的受試者升降在預(yù)定距離上的比重[26]，而PILE方案，受試者逐漸抬舉，同時(shí)不斷增加抬舉重量直至疲勞點(diǎn)[27,28]。相較之下，等慣性肌力測(cè)試更能代表現(xiàn)實(shí)中的活動(dòng)狀態(tài)。

功能能力評(píng)估的測(cè)量也是FCE系統(tǒng)中評(píng)價(jià)重返工作的重要指標(biāo)。功能能力評(píng)估被用作預(yù)測(cè)未來(lái)傷害風(fēng)險(xiǎn)的工具，輔助減少未來(lái)?yè)p傷風(fēng)險(xiǎn)。

FCEs可以提供與工作有關(guān)的力量能力的客觀測(cè)量，并有助于支持醫(yī)療提供者對(duì)工人RTW或FFD能力的意見(jiàn)。在使用FCEs來(lái)確定工人是否可以返回工作時(shí)，醫(yī)療提供者必須考慮測(cè)量方法是否模擬了個(gè)人返回工作的實(shí)際情況。

3 總結(jié)與展望

運(yùn)動(dòng)員損傷后能否重返賽場(chǎng)，是目前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重點(diǎn)問(wèn)題。重返賽場(chǎng)是運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)損傷治療與康復(fù)的終極目的，也是治療效果的最終體現(xiàn)。為了保證運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)的過(guò)程中能夠達(dá)到“早期”與“安全”的平衡狀態(tài)，應(yīng)做到治療方式與運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目結(jié)合、手術(shù)與康復(fù)體能結(jié)合、共性化與個(gè)性化相結(jié)合的“三結(jié)合”方式[29]。選擇合適且可靠的臨床評(píng)定指標(biāo)評(píng)估運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)功能是其中的重要步驟。但針對(duì)不同的損傷類型，目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)普遍缺乏統(tǒng)一性。

以ACL損傷后重返運(yùn)動(dòng)的臨床現(xiàn)狀來(lái)講，KT-2000、軸向位移試驗(yàn)、拉赫曼試驗(yàn)與等速肌力測(cè)試等指標(biāo)是比較常用的臨床康復(fù)評(píng)定的重要指標(biāo)，但也有許多研究顯示，這些測(cè)試方法并不能可靠反映膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定性及整體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，并且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用電子設(shè)備，如便攜式精細(xì)儀器可能是今后的一種較為可行的方案，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)作及環(huán)境情況進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集及分析，以減少運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)及輔助RTS評(píng)價(jià)。對(duì)于其他類型的運(yùn)動(dòng)損傷，臨床上運(yùn)用的RTS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方法是多樣的，但由于損傷類型以及個(gè)體恢復(fù)情況的不同，評(píng)價(jià)手段則需要結(jié)合簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)方式及實(shí)驗(yàn)室檢查方法，對(duì)運(yùn)動(dòng)員整體情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以保證運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)水平。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，能夠重返賽場(chǎng)與恢復(fù)賽場(chǎng)職業(yè)狀態(tài)是他們的期望；對(duì)于普通群眾來(lái)說(shuō)，在損傷后能夠重返工作崗位并延長(zhǎng)職業(yè)壽命是他們的目標(biāo)。如今，臨床上應(yīng)用的評(píng)價(jià)方式普遍為FCEs系統(tǒng)，重點(diǎn)關(guān)注與工作相關(guān)的力量能力測(cè)量，選擇最接近于實(shí)際工作狀態(tài)的評(píng)價(jià)手段能有效地進(jìn)行重返工作的評(píng)價(jià)。到目前為止，F(xiàn)CEs系統(tǒng)對(duì)于RTW評(píng)價(jià)是具有重要意義的，有效的FCEs方法不僅可以預(yù)測(cè)工人的工作能力，并且可以為工人提供康復(fù)方面的幫助與建議。但由于FCEs系統(tǒng)的多樣性，如何選擇合適的測(cè)試方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)，選擇更加貼合工作性質(zhì)的測(cè)試方法才有意義。未來(lái)的研究應(yīng)更加注重FCEs與職業(yè)性質(zhì)的聯(lián)系，并依據(jù)工作性質(zhì)對(duì)FCEs測(cè)試方法進(jìn)行分類。

該文對(duì)目前RTS及RTW的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方式進(jìn)行綜述，對(duì)于運(yùn)動(dòng)損傷后，RTS及RTW是一個(gè)綜合且偏向于個(gè)體化的問(wèn)題，目前針對(duì)不同損傷類型的重返運(yùn)動(dòng)決策指標(biāo)的研究日益增多，但普遍缺少對(duì)客觀指標(biāo)和對(duì)測(cè)試結(jié)果的詳細(xì)敘述，以及指標(biāo)信效度的檢測(cè)，還應(yīng)該進(jìn)行更多相關(guān)研究。未來(lái)需要建立運(yùn)動(dòng)損傷后對(duì)臨床進(jìn)行指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，尤其是運(yùn)動(dòng)員損傷后重返賽場(chǎng)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的意見(jiàn)共識(shí)。