脊柱結(jié)核的外科治療策略

申雨坤，李 波，趙偉峰，黃海峰，郭 濤（通訊作者）

（貴州省人民醫(yī)院骨科 貴州 貴陽 550000）

脊柱結(jié)核作為常見的脊柱感染性疾病之一，其臨床表現(xiàn)為患者受結(jié)核桿菌影響導(dǎo)致脊椎骨受到損壞，由于患者脊椎骨的破壞塌陷、結(jié)核性膿液積聚于椎管和椎管內(nèi)、肉芽組織形成等原因可累及脊髓，導(dǎo)致并發(fā)脊髓壓迫癥而出現(xiàn)截癱。在臨床治療過程中，多數(shù)患者在進(jìn)行藥物治療后可獲得較好的預(yù)后效果，但隨著患者耐藥性的增加，藥物治療無法起到良好的效果，如此一來就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)核中毒和壓迫神經(jīng)等癥狀[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)這一癥狀時(shí)，則需要外科手術(shù)來輔助治療，解除脊髓以及神經(jīng)根受壓癥狀，重塑脊柱的穩(wěn)定性。

1.術(shù)前評估

在進(jìn)行脊柱結(jié)核手術(shù)之前首先需要觀察患者病情情況（病灶破壞程度、脊柱畸形及其穩(wěn)定性、神經(jīng)功能受損程度以及患者免疫力），需要就醫(yī)院的手術(shù)條件以及技術(shù)決定是否進(jìn)行脊柱結(jié)核手術(shù)。對于脊柱后凸小于20°的患者可采取不臥床化療，只需定期對患者拍攝X線片用以觀察患者的脊柱畸形狀況，而對于脊柱后凸大于20°、在化療期間畸形或脊髓神經(jīng)受壓癥狀明顯加重的患者，應(yīng)在醫(yī)院條件允許的狀況下建議患者進(jìn)行手術(shù)[2]。對于完全癱瘓、神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重、頸段或上胸段的嚴(yán)重神經(jīng)損害、活動(dòng)性結(jié)核伴嚴(yán)重脊柱后凸的患者，應(yīng)對患者的身體狀況進(jìn)行評估，若患者無法承受麻醉和手術(shù)，則不宜為了減壓冒險(xiǎn)進(jìn)行手術(shù)。身體狀況良好，無以上癥狀者，可在手術(shù)前進(jìn)行最少4～6周的化療療程，用以抑制患者體內(nèi)的結(jié)核桿菌活動(dòng)，使得患者骨病變趨向停止。

2.手術(shù)入路選擇

當(dāng)前的脊柱結(jié)核臨床外科手術(shù)方式主要有前路手術(shù)、后路手術(shù)以及前后入路聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)步驟主要包括病灶徹底清除、椎管減壓、植骨融合、畸形矯正以及內(nèi)固定器械使用。而隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也快速的加入到臨床治療當(dāng)中，在早期脊柱結(jié)核的手術(shù)處理過程中有著其獨(dú)特優(yōu)勢。

2.1 前路手術(shù)

前路病灶清除植骨術(shù)配合化療是脊柱結(jié)核臨床治療常用的手術(shù)療法，國內(nèi)學(xué)者普遍推崇把前路手術(shù)作為脊柱結(jié)核手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，利用前路手術(shù)可避免在手術(shù)中對患者脊柱后柱的健康骨質(zhì)造成破壞。手術(shù)適應(yīng)證主要包括：脊柱結(jié)核病灶造成脊髓前方受壓、脊柱結(jié)核致椎體前部破壞明顯，需植骨以恢復(fù)椎體高度，病變椎體不超過3個(gè)三個(gè)方面[3]。前路手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)主要是病灶顯露清楚，操作過程視野寬廣容易進(jìn)行操作。于此同時(shí)也存在著一定的不足，解剖復(fù)雜，容易造成血管、內(nèi)臟器官損傷；前路內(nèi)固定系統(tǒng)暴露于病灶當(dāng)中，容易導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)難以愈合；兩柱固定性較差，矯形效果差。所以在進(jìn)行脊柱結(jié)核手術(shù)過程中，應(yīng)結(jié)合患者病情病況謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方法。

2.2 后路手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，一期后路手術(shù)開始得到越來越多的認(rèn)可，在其發(fā)展之初由于其獨(dú)特的手術(shù)方式，很多學(xué)者對其執(zhí)懷疑態(tài)度。后路手術(shù)于前路手術(shù)相比，后路手術(shù)不在直視下進(jìn)行患者病灶清除，但同樣具備清創(chuàng)效果，后路手術(shù)只需要在一個(gè)切口內(nèi)就可以完成病灶清除、神經(jīng)減壓、畸形矯正、植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定等手術(shù)操作，可以有效避患者胸腹部臟器和胸腹腔血管的損傷，減少手術(shù)過程中的出血量，有效改進(jìn)后凸角等問題[4]。但隨著時(shí)間的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為在使用后路手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)的過程中，容易導(dǎo)致患者后柱遭到破壞，而患者的術(shù)前的前中柱已遭到病菌破壞，所以會加重患者脊柱不穩(wěn)，而且在進(jìn)行后路治療當(dāng)中還可能會導(dǎo)致病菌進(jìn)入患者后柱導(dǎo)致感染擴(kuò)散，進(jìn)一步加重患者病情。而就單純的后路手術(shù)治療而言，其在脊柱治療過程中的優(yōu)勢往往大于前路手術(shù)治療，單純的后路手術(shù)具備著操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、神經(jīng)減壓效果好等優(yōu)勢，但同時(shí)也有著一定的隱患，從后路進(jìn)行清前方病灶的清除，手術(shù)視野狹隘、手術(shù)要求增加；而從后路進(jìn)行大塊植骨融合操作難度增大，容易導(dǎo)致患者脊髓受到損傷。雖如此，后路手術(shù)還是當(dāng)前醫(yī)療情況下不可或缺的脊柱結(jié)核外科治療方法之一[5]。

2.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

顧名思義，前后路聯(lián)合手術(shù)主要是結(jié)合了前路、后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但其在不足就是在手術(shù)過程中需要開兩個(gè)切口，手術(shù)過程中出血量顯著增多，在手術(shù)完成中的住院治療時(shí)間顯著增加。經(jīng)多年的臨床實(shí)驗(yàn)將其適應(yīng)證總結(jié)如下：手術(shù)過程受累椎體達(dá)3個(gè)以上；病灶位于脊柱前中柱，后凸畸形明顯；進(jìn)行前路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后無法維持脊柱穩(wěn)定性[6]。根據(jù)臨床回訪結(jié)果顯示，采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療的胸椎脊柱結(jié)核合并后凸畸形患者在術(shù)后均獲得較為明顯的治療效果，表現(xiàn)為骨融合，后凸角穩(wěn)定，血紅細(xì)胞沉降率控制較低，無明顯的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)均獲得一定的改善。前后路聯(lián)合手術(shù)雖具備前路、后路手術(shù)的優(yōu)勢，但在手術(shù)過程中術(shù)中存在著患者體位搬動(dòng)、創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長、對與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平要求較高等問題，所以不應(yīng)作為脊柱結(jié)核治療常規(guī)術(shù)式，在選擇過程中，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，把握患者身體狀況，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。

2.4 微創(chuàng)手術(shù)

隨著人們對于醫(yī)療水平的要求不斷提高，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)開始快速崛起，在目前的微創(chuàng)治療當(dāng)中，治療脊柱結(jié)合的外科術(shù)式主要有CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)、通道下小切口技術(shù)、胸、腹腔鏡輔助技術(shù)、腹腔鏡輔助技術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等多個(gè)微創(chuàng)外科術(shù)式[7]。CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺介入技術(shù)對于伴有膿腫形成的腰椎結(jié)核患者而言，是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、安全有效的治療方法，但由于技術(shù)局限無法對病灶進(jìn)行徹底的清除，存在后期復(fù)發(fā)等不穩(wěn)定因素。胸、腹腔鏡輔助技術(shù)在脊柱結(jié)核治療過程中的應(yīng)用，可以在日后作為傳統(tǒng)術(shù)式的替代，胸、腹腔鏡輔助技術(shù)可以完成與傳統(tǒng)術(shù)式相同的病灶清除、植骨融合以及內(nèi)固定，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，胸、腹腔鏡輔助技術(shù)治療過程更安全，患者術(shù)后恢復(fù)更快。脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)作為隨著時(shí)代發(fā)展崛起的新型手術(shù)，其安全性、有效性、可行性已經(jīng)過證實(shí)，但由于技術(shù)以及自身的局現(xiàn)象，還不可以完全替代傳統(tǒng)術(shù)式，所以醫(yī)生在進(jìn)行選擇過程中應(yīng)充分結(jié)合患者病情以及術(shù)式適應(yīng)證，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行謹(jǐn)慎選擇。

3.手術(shù)術(shù)式選擇

3.1 病灶清除

病灶清除屬于脊柱結(jié)核手術(shù)治療的基本術(shù)式。適應(yīng)證可見為以下幾種：（1）明確患者有無膿腫存在；（2）明確患者有無死骨存在；（3）患者出現(xiàn)慢性竇道繼發(fā)感染；（4）患者出現(xiàn)合并脊髓或神經(jīng)根（馬尾部位）壓迫癥狀。目前單純結(jié)核病灶清除術(shù)應(yīng)用較少，一般僅適用于腰大肌或髂窩膿腫而椎體破壞不明顯的腰骶椎結(jié)核，以及胸椎結(jié)核有局限性破壞或單側(cè)椎旁膿腫但無明顯脊髓壓迫的病例。

3.2 植骨融合

植骨融合術(shù)屬于脊柱集合患者獲取長期脊柱穩(wěn)定性的一種基礎(chǔ)治療術(shù)式。臨床上常用的植骨材料一般包括自體髂骨、肋骨以及同種異體骨（鈦籠）。臨床實(shí)踐顯示，在眾多脊柱結(jié)核患者一期后路手術(shù)當(dāng)中使用鈦籠作為椎體之間的根骨融合材料，手術(shù)成功后患者的治療效果普遍較好，患者均獲得了牢固骨融合，沒有出現(xiàn)鈦籠下陷以及后置器械失敗等現(xiàn)象。而這一研究結(jié)果也在一定程度上表明了植骨融合術(shù)中應(yīng)用鈦籠作為植骨材料是有效的、安全的[8]。

3.3 內(nèi)固定

在脊柱結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)治療之后需要進(jìn)行有效內(nèi)固定來確?；颊咧补侨诤?，防止結(jié)核復(fù)發(fā)。臨床常用的內(nèi)固定方式有長節(jié)段固定、短節(jié)段固定以及病椎間固定等三種。對于脊柱嚴(yán)重后凸需截骨矯形者但骨質(zhì)條件極差的患者一般使用長節(jié)段固定，而對于其他脊柱結(jié)核患者治療效果良好的情況下盡可能的減少固定節(jié)段，使得患者獲取最大治療效果的同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而對于病椎間內(nèi)固定的可靠性和有效性，還需進(jìn)行長期的臨床研究。

4.小結(jié)

脊柱結(jié)核是患者受結(jié)核桿菌影響的局部表現(xiàn)，所以在治療過程中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方法?？菇Y(jié)核藥物治療仍是如今脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)前提，外科手術(shù)作為脊柱結(jié)核治療過程中的輔助措施，其目的不單是清除病灶，治療過程中還應(yīng)根據(jù)病灶破壞所造成的后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)等問題進(jìn)行綜合考量，治療方法進(jìn)行謹(jǐn)慎選擇。