成人脊髓性肌萎縮癥(SMA)患者鞘內注射諾西那生鈉注射液的圍術期綜合護理干預

石 鑫 高艷艷 邱斐儀 尹超燕 溫媛媛 稂小翠 嚴勝亞

北京大學深圳醫(yī)院神經內科(廣東 深圳 518004)

脊髓性肌萎縮癥(SMA)是常染色體隱性遺傳的神經肌肉病，以進行性肌無力、肌張力低下、肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率低，是嬰幼兒期致死的常見遺傳性病[1]。其發(fā)病機制：位于染色5q11.2-q13.3的SMN1基因是5qSMA的主要致病基因[3],SMN1基因致病性突變引起編碼的運動神經元存活蛋白表達水平下降或功能喪失。而其修飾基因SMN2可以編碼相同的蛋白質，但僅能表達少量的正常功能SMN蛋白，SMN2基因拷貝數越多，則該病嚴重程度越輕[4-5]。臨床上通過基因檢測SMN1致病性變異確診，而檢測SMN2拷貝數則作為后期治療、管理及預后的參考評估手段[6]。針對該病的主要治療手段之一是調節(jié)其基因表達，來促進SMN蛋白的表達，如諾西那生鈉注射液，是一種反義寡核苷酸藥物，通過促進SMN2基因轉錄，進而上調全長SMN蛋白的表達水平[7]，該藥物已獲得我國國家藥品監(jiān)督管理局的批準，并納入醫(yī)保目錄，用于治療SMA患者[2]。由于該藥[16]無法通過血腦屏障,需鞘內給藥，先連續(xù)4次負荷劑量，后平均4個月給藥1次,終身治療。諾西那生鈉作為一種新藥，價格昂貴，我國臨床使用經驗有限，目前多在局麻下鞘內給藥，因患者多伴有脊柱側彎，穿刺難度增加，因此圍手術期管理面臨極大挑戰(zhàn)。自該藥物納入醫(yī)保以來，我科收治 12例SMA患者，順利完成了44次鞘內給藥，取得了滿意的效果，現(xiàn)將相關圍術期護理措施總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料參與治療患者共12人，年齡跨度：19歲至43歲，男女比例：7：5，分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，完成諾西那生鈉鞘內注射44次，10例治療4次，2例完成2次后返鄉(xiāng)外院繼續(xù)治療。

1.2 治療方法入院后完善相關術前檢查及評估，并確定治療方案。諾西那生鈉治療方案：12mg(5 ml)/次，由我科SMA專科組醫(yī)生在局麻下完成鞘內給藥。于當天、第2周、第4周和第9周完成4次負荷劑量，此后每4個月給藥1次，最后根據個體情況是否終身治療。本科室12例患者，其中10例已按計劃完成4次鞘內注射。

1.3 治療效果12例患者入院均完善相關檢查后，共進行鞘內注射諾西那生鈉44次，技術成功率為100%。9例患者在本科室局部麻醉下行腰椎穿刺并鞘內注射；3例脊柱嚴重側彎嚴重，經過手術室、麻醉科、超聲科MDT會診后，在手術室腰椎穿刺并鞘內注射2例、手術室腰椎穿刺并留置鞘內輸液港1例。術后1例出現(xiàn)頭痛，考慮體位相關性頭痛，與腰椎穿刺有關；1例出現(xiàn)輕微頭痛、腰痛；1例出現(xiàn)雙下肢麻木，均可緩解，其余未訴頭暈、頭痛、發(fā)熱、嘔吐等不適，圍術期無嚴重并發(fā)癥。12例鞘內注射治療后運動功能及肺功能較初次入院時有所改善，均訴肢體乏力癥狀較前好轉。

2 護理

2.1術前準備[10-11]

2.1.1 新項目情景模擬演練，優(yōu)化治療過程 腰椎穿刺術是在神經科是非常成熟的治療操作，但SMA患者分型不同，臨床表現(xiàn)也不相同，不同分型可能表現(xiàn)出嚴重的脊柱側彎、脊柱畸形、胸廓鐘型等，導致穿刺難度極大增加；鞘內給藥注射時間長；藥物劑量較少且貴重，術中極可能出現(xiàn)藥物浪費致使治療劑量有所偏差；同時伴隨各地隨時散發(fā)新冠疫情的挑戰(zhàn)，為此我科SMA團隊針對操作中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況：穿刺失敗、因脊柱側彎嚴重、肥胖導致穿刺針長度不夠、藥物浪費、過敏性休克、用物準備不充分及新冠疫情下按治療計劃準時入院等情況，編寫腳本反復進行情景演練，避免圍術期慌亂，使流程順暢，以達到圍術期最佳狀態(tài)。

2.1.2 MDT團隊個體化評估 SMA常常伴隨多系統(tǒng)損害及并發(fā)癥，所以多學科管理對至關重要，MDT多學科進行個體化綜合評估，根據其病情損害程度，制訂多學科綜合診療方案。申請了呼吸內科、運動康復科、營養(yǎng)科、麻醉科、影像科及護理團隊等組成MDT團隊。我科收入患者9例屬于SMA-Ⅲ型，3例屬于AMA-Ⅱ型，癥狀及并發(fā)癥較Ⅰ型輕，所有患者入院后均完成了脊柱X線檢查、肺功能檢查及心電圖等檢查，完善個體化多系統(tǒng)評估。醫(yī)療的重視與充足準備，護理方面也積極參與配合患者的管理。經過科內外SMA團隊的討論評估，本科室12例均可進行諾西那生鈉鞘內注射，并制訂了相應方案。

2.1.3 積極的護理配合 Ⅱ型多出生6-18個月發(fā)病，可獨坐，少數可借助支持站立，但無法行走。常伴有手指震顫和肌肉松弛，脊柱后或側凸，進行性呼吸機無力導致的肺通氣功能障礙是患兒青春期死亡的常見原因。Ⅲ型在出生后一年內運動發(fā)育正常；兒童期逐漸出現(xiàn)近端為主的肌無力，下肢重于上肢；疾病進展喪失行走能力；可見肌束顫；后期出現(xiàn)脊柱側彎、關節(jié)畸形、呼吸功能不全等表現(xiàn)[6]。對此，積極的護理配合包括以下方面：(1)康復功能鍛煉：有助于提高肌肉力量、預防肌肉萎縮失用、增強體質、改善腸蠕動，指導并督促進行各關節(jié)的主動及被動功能鍛煉，指導翻身、臥坐轉移、坐站轉移、運動功能、平衡及穩(wěn)定性訓練。循序漸進實行康復治療，采取個性化康復訓練護囑單，每天至少45min的康復訓練。(2)呼吸功能鍛煉[14-15]：通過吹泡泡、吹氣球 、大聲朗誦和唱歌等活動行行心肺功能鍛煉，縮唇呼吸、腹式呼吸、擴胸運動、體側運動、“三位一體呼吸操”鍛煉等方式提高呼吸耐力，改善患者的肺功能。(3)營養(yǎng)護理：本科室收治患者無吞咽困難、飲水嗆咳等不適，胃腸道功能正常，可正常進食，指導患者按照中國居民膳食指南飲食多樣化、均衡飲食，蛋白質占10%-15%，脂肪占20%-30%，碳水化合物占55%-65%，補充各類維生素及礦物質，提高優(yōu)質蛋白的攝入，但不超過2.0g/kg.d。針對電解質及營養(yǎng)指標異常、體重減輕等患者，制定食譜，給予個體化膳食指導。(4)心理護理：此病為慢性進展性疾病，患者及家庭的心理支持很重要。建立同病種微信溝通群，疫情下開展線上住院流程及疾病治療的健康教育指導，緩解入院緊張焦慮情緒。加強病友及醫(yī)患間同病種特異性交流，注重護理過程中的人性化，了解患者的實時狀態(tài)，優(yōu)化改善各項治療及護理操作流程，提高患者的舒適度，使其心理、生理、社會生活方面均處于輕松良好的狀態(tài)[13]。本疾病患者及家屬對疾病多有較深入的認識，與其共同探討該疾病最新進展及成功案例，提高其主觀能動性，用好的案例幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有效疏導患者緊張和猜疑的情緒，為患者提供整體的、個性化的、綜合性的舒適化護理。

2.1.4 患者準備 進行綜合護理干預[9]，包括認知、行為及心理干預。用通俗易懂的語言講述操作過程、配合要點及可能出現(xiàn)的不適感，打消其顧慮，使其從主觀上積極配合，提高依從性；其次取得患者及家屬的信任,了解患者心理路程,鼓勵說出心中疑慮，及時發(fā)現(xiàn)、及時解惑，介紹成功病例，緩解所產生的緊張、恐懼等不良情緒，提高其心理安全感，增強其心理不適能力；同時指導練習平臥位床上大小便，穿刺前排空膀胱，放松身心。

2.1.5 鞘內注射前準備 (1)環(huán)境準備：條件允許情況下，使用專用操作間開展腰椎穿刺，操作前紫外線消毒，減少人員走動，保持室內清潔寬敞。(2)藥品準備：諾西那生鈉注射液冰箱冷藏保存，準備腰椎穿刺時，護士從冰箱內取出復溫，落實雙人“三查八對”，核對藥品質量包括藥名、包裝完好、在有效期內、瓶身無裂紋、藥液清澈無沉渣等，確認儲存溫度是否符合登記要求，同時與患者或家屬核對確認藥品。(3)患者準備：指導放松情緒，緩解不良情緒，保持肌肉放松，必要時家屬陪同安撫。(4)急救藥物、物品準備：針對術中可能出現(xiàn)搶救突發(fā)狀況，術前開通靜脈通路，急救藥物、物品保持備用狀態(tài)，備齊操作用物包括皮膚消毒用物、口罩、帽子、無菌手套、腰穿包、注射器、測溫計等。

2.2 術中護理

2.2.1協(xié)助擺放穿刺體位 去枕側臥，脊柱與床垂直，下頜盡量緊貼胸骨，雙手抱膝貼緊腹部，使脊椎向后彎曲，以增大椎間隙,通常選擇第3～4腰椎棘突間隙,有時也會在上一或下一腰椎間隙進行，脊柱側彎明顯時在B超或C臂引導下穿刺。

2.2.2 穿刺成功后配合要點[8]確定穿刺成功，必要時測量腦脊液壓力。手術醫(yī)生取無菌試管留取5ml腦脊液，固定穿刺針等待用藥，一名護士測量諾西那生鈉復溫至25℃以上，在無菌操作下用5ml注射器抽取藥物，交給手術醫(yī)生緩慢推注，持續(xù)1-3min；另一名護士密切觀察患者反應，期間每半分鐘報時一次，確保操作者更好的把握推注速度。操作者推注完畢后快速插回針芯，拔針，局部按壓、消毒、貼上無菌敷貼。整個操作過程嚴格無菌技術。

2.2.3 穿刺過程中病情觀察及護理 嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、口唇面色、呼吸等變化，如發(fā)現(xiàn)意識障礙、雙側瞳孔不等大、頸項強直、氣促、呼吸困難、出汗、口唇發(fā)紺、惡心、嘔吐等，立即停止操作，并做好急救處理。患者出現(xiàn)緊張情緒時，適當溝通，轉移其注意力，保持放松心態(tài)，同時囑其在操作注射過程中避免用力咳嗽、憋氣等增加腹壓的操作，積極配合注射操作完成。

2.3 術后護理腰椎穿刺鞘內注射后保持穿刺體位側臥半小時后，去枕平臥4-6小時。臥床期間心電監(jiān)測6小時，嚴密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。期間進食水時避免嗆咳誤吸，小口緩慢側臥位進食；平臥時間較久，及時關注患者皮膚及排尿情況，必要時留置導尿；保持穿刺處敷料保持干燥，防止局部、椎管或顱內感染。鞘內注射后最常見的不良反應：發(fā)熱、上呼吸道感染、鼻咽炎、嘔吐、頭痛和便秘等[12]。同時關注預防腰穿術后并發(fā)癥的產生，如頭痛、嘔吐、腰背疼痛、壓力性損傷等，勤巡視病房，如有異常及時處理。術后及時與患者家屬溝通講解，講述可能出現(xiàn)的癥狀及配合要點，同時告知術中操作情況，減輕患者及家屬的心理壓力。

2.4 經鞘內植入輸液港的護理我科收治患者中存在嚴重脊柱側彎及肥胖患者，為了后續(xù)更好的治療，減少患者痛苦及穿刺難度，開展了鞘內置入輸液港技術。

2.4.1 方法[18]指導協(xié)助患者擺放腰穿體位,選擇適當腰椎棘突間隙,予局部麻醉，穿刺進入蛛網膜下腔，見腦脊液引流暢通，接著置入蛛網膜下腔導管，在CT引導下鞘內置入管路，根據患者情況把導管的頭端放在相應的椎體平面，在左腋前線與肋弓處齊平處作一切口，用于放置輸液港，同時從穿刺點至輸液港放置處作一皮下通道，使鞘內導管和輸液港連接，然后縫合傷口，無菌敷料覆蓋，輸液港傷口愈合初期定時至我院傷口門診換藥直至傷口完全愈合。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察與維護[17-19]鞘內置入輸液港植入后的并發(fā)癥主要包括手術相關并發(fā)癥，上文有敘述，輸液港相關并發(fā)癥包括感染、導管斷裂和移位、導管堵塞等，主要闡述以下幾點：(1)導管斷裂移位：導管斷裂移位可表現(xiàn)為回抽無腦脊液、推注障礙等。指導患者日常生活中避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動、憋氣等引起胸腹壓增高的因素,同時避免腰部的劇烈活動，防止因外力作用導致導管移位。(2)感染 ：動態(tài)關注體溫的變化、導管插入部位感染征象，如腫脹、壓痛、血腫、感染等及顱內感染征象，并觀察傷口敷料情況，有無滲血滲液，定期換藥。(3)頭痛：觀察有無腦脊液外溢導致顱內低壓引起的頭痛，通常表現(xiàn)為直立位頭痛，指導多臥床休息，適當增加飲水量。(4)維護：傷口完全愈合后，后期無需特殊處理，無需每月維護一次，在下一次的鞘內注射藥物治療同時進行維護即可。

2.4.3 導管位置的確認 進行鞘內注射藥物前，先確定導管位置，使用10mL以上的注射器抽吸生理鹽水6-10mL，排出蝶翼針內空氣；先用左手觸診找到注射座，并固定注射座底座，右手持蝶翼針自注射座中心位置垂直刺入，直達注射座的底部，回抽腦脊液，確認導管通暢，方可注射藥物，給藥結束后拔除蝶翼針，做好常規(guī)消毒包扎維護。我科1例患者成功置入，術后未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，后續(xù)用藥過程中出現(xiàn)回抽未見腦脊液，生理鹽水推注通暢，再次拍片造影下確定導管位于椎管內，成功鞘內注射治療藥物。

輸液港置入技術在靜脈治療中常見，但鞘內置入較少見，增加了我科護理難度，通過相關文獻檢索，增加了鞘內輸液港的護理及相關知識理解，指導患者加強對各類并發(fā)癥的觀察及護理尤為重要，出院時做好相關注意事項的告知及出院后的隨訪，以提高患者的輸液港使用周期。

3 小 結

SMA作為一種罕見嚴重的神經免疫遺傳疾病，伴隨多系統(tǒng)損害及嚴重并發(fā)癥，同時缺乏相關的病因治療藥物且價格昂貴，患者及家庭承受了很大的心理和經濟壓力，而諾西那生鈉注射液作為SMA的基因替代治療藥物，越早使用，療效及預后則越好。隨著諾西那生鈉注射液納入國內醫(yī)保政策的出臺，使SMA患者看到了希望，越來越多的患者參與其中，目前我科室開展的12例成人SMA患者鞘內給藥諾西那生鈉的治療過程中，患者及家屬都能積極配合治療，并均能按時返院完成后續(xù)治療，鞘內注射未發(fā)生嚴重不良反應及并發(fā)癥。通過本文的護理簡述，為該類疾病的護理提供一定的臨床指導。