STEADI工具包在預防外科老年住院患者跌倒中的應用效果*

楊 杰，古滿平，丁 福，楊曉玲

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

在我國，老年住院患者跌倒事件約占醫(yī)院不良事件的40%，其跌倒發(fā)生率高達30%[1]。住院老年患者跌倒通常發(fā)生在疾病康復過程中，每1 000例患者每天有7～17次跌倒[2]。目前，防范和減少患者跌倒、墜床等意外發(fā)生已成為三級綜合醫(yī)院評審標準之一，因此，預防住院老年患者跌倒已成為醫(yī)院管理的重點關(guān)注內(nèi)容。近年來，我國住院老年患者跌倒預防患者參與度低，同時其方法選擇方面缺乏標志性、規(guī)范性、多學科、多領域、長期追蹤的科研結(jié)果，也尚未形成一套集評估、預防、干預為一體的完整體系[3]。

2015年美國疾病預防控制中心發(fā)布了預防老年人意外、死亡、傷害工具包(stoppingelderlyaccidents,deaths&injuriestoolkit,STEADI)，具有整合性、廣泛適用性、激勵性、經(jīng)濟性等特點,可激勵老年人主動參與跌倒預防中[4]。本研究將2017版美國STEADI工具包[5]運用在外科老年住院患者跌倒預防中，以期提高住院老年患者跌倒預防的知識、態(tài)度和行為水平，降低住院期間及出院后的跌倒發(fā)生率，為我國老年住院患者跌倒預防提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用目的抽樣的方法選取2019年6月至2020年4月本院普外科收治的大于或等于65歲的老年住院患者500例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組250例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批(2019-138)。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標準

年齡大于或等于65歲，能夠行走(包括使用助行器)，能夠正確理解書面文字并進行有效溝通，生活自理能力輕度或無須依賴(即Barthel指數(shù)得分61～100分)，知情同意愿意參與調(diào)查。

1.4方法

1.3排除標準

存在神經(jīng)、骨科或精神行為異常，認知功能障礙，長期臥床，依靠輪椅行走者。

1.4.1 跌倒風險評估

入院時采用2017版STEADI工具包中的篩查工具評估患者跌倒風險。兩組患者入院時跌倒風險篩查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

1.4.2干預措施

1.4.2.1對照組

采取常規(guī)跌倒干預措施，具體方法：(1)保障環(huán)境安全，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境；保持病房干凈整潔，室內(nèi)光線明亮；病床剎車固定好；床邊桌、呼叫器、生活用品放置在患者健側(cè)且隨手可及的地方；夜間開啟夜燈；協(xié)助患者日常生活所需；地面濕滑時放置黃色安全警示牌。(2)給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關(guān)知識，教會患者正確使用助行器；教會正確起坐方式；指導排便/排尿方式；指導正確服藥，穿著舒適鞋襪及衣褲。(3)張貼預防跌倒標識，宣教跌倒預防的重要性。

1.4.2.2研究組

在常規(guī)跌倒干預措施的基礎上結(jié)合2017版STEADI跌倒預防干預方案及我國外科老年住院患者現(xiàn)狀，制訂出以下具體方法：(1)調(diào)動多學科團隊力量，成立跌倒預防專項小組。小組內(nèi)成員包括護士3名、骨科醫(yī)生1名、康復科醫(yī)生1名、眼科醫(yī)生1名、內(nèi)科醫(yī)生1名、麻醉科醫(yī)生1名、精神科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名。(2)干預內(nèi)容培訓。由研究者對小組進行評估及干預內(nèi)容培訓，保證評估及干預方法一致性。(3)入院階段使用STEADI工具包的中老年患者跌倒自評量表篩查跌倒風險，確定跌倒風險等級。通過系統(tǒng)評估，得出每個患者的跌倒風險因素。(4)使用住院患者營養(yǎng)風險篩查2002工具[6]進行營養(yǎng)風險篩查，若評分大于或等于3分認為存在營養(yǎng)風險，評分小于3分暫時無營養(yǎng)風險。對于存在營養(yǎng)風險的老年患者請營養(yǎng)科醫(yī)生介入改善營養(yǎng)狀態(tài)。(5)觀察患者步態(tài)、力量及平衡，使用物理訓練法進行力量及平衡訓練：①康復操訓練握拳、舉手、抬臂(20次/天)，勾踝(20次/天)，爬樓梯(三層樓梯，2次/天)。②椅子起立訓練：患者坐在一把結(jié)實的椅子上，雙腳平放在地板上與肩同寬。把手輕輕放在兩側(cè)的座位上，保持后背和脖子伸直，胸部微微前傾，站直后暫停動作，做一次完整的呼吸，慢慢呼氣，向前傾，感受到自己體重在雙腳前面。呼氣，慢慢站起來，盡可能少用手。呼氣，緩慢坐下，不要讓自己的身體猛然坐到椅子上，盡量控制身體下降速度。坐穩(wěn)后，呼氣，全身放松，然后休息1min，再次重復前面動作10～15次為一輪。早晚各2輪。(6)對于使用可能會導致跌倒藥物的患者，如長期服用高血壓藥物、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物等，可以通過停止、切換或優(yōu)化藥物減少跌倒風險的藥物劑量。(7)觀察體位性低血壓，在內(nèi)科醫(yī)生的指導下建立適當?shù)难獕耗繕酥?；教會患者踝泵運動；鼓勵充足的水分；對于術(shù)后的患者使用彈力襪。(8)觀察視力障礙，對有視力障礙者，咨詢眼科醫(yī)生；停止、更換或減少影響視力的藥物劑量(如抗膽堿藥)；有白內(nèi)障者告知手術(shù)的必要性。(9)確定腳及鞋的問題，針對腳問題咨詢手足外科醫(yī)生，宣傳有關(guān)鞋子合腳性的重要性，重視鞋墊及鞋跟的高度。(10)每天補充維生素D，改善骨骼、肌肉和神經(jīng)健康。(11)使用預防跌倒健康宣教手冊，內(nèi)容采用圖片加文字的形式；其次康復操訓練及椅子起立訓練采用視頻播放形式進行宣教；最后根據(jù)患者存在的眼部或足部等問題主管護士根據(jù)醫(yī)生的意見使用個性化的宣教單，將患者目前存在的問題及給予的處理方案進行羅列。(12)當患者出院時指定1名家庭照護人員互留聯(lián)系方式，根據(jù)患者的跌倒風險程度制訂出院分層干預，分別為低風險、中風險及高風險干預方案，內(nèi)容詳細記錄患者目前存在跌倒風險的因素，居家后家庭環(huán)境的要求，定期進行視力、足部等檢查，定期隨訪社區(qū)醫(yī)生根據(jù)情況調(diào)節(jié)日常用藥，定期進行平衡力及力量的訓練，并通過電話隨訪掌握居家措施落實情況。

1.5評價工具

1.5.1STEADI中的跌倒風險自我評估量表(fall-riskself-assessmentquestionnaire,FRQ)

主要內(nèi)容為跌倒史、肌力下降、害怕跌倒、軀體平衡功能、腳步感覺、藥物、抑郁等跌倒風險因素[7]，12個條目均是以“是”和“否”作答，前2個條目回答“是”計2分，后10個條目回答是計“1”分，回答“否”計0分，總分為14分，≥14分為有跌倒的風險。中文版FRQ在住院人群中測試Cronbach′sα系數(shù)為0.716，重測信度r=0.992，表明所有條目的一致程度較好，量表具有較好的穩(wěn)定性[8]。

表2 兩組患者入院時跌倒風險篩查結(jié)果比較

1.5.2跌倒預防知信行量表[9]

兩組患者分別在入院時及出院時均進行跌倒知信行調(diào)查，調(diào)查問卷總Cronbach′sα系數(shù)為0.952，包括老年住院患者參與預防跌倒的知識、態(tài)度和行為3個維度，Cronbach′sα系數(shù)分別為0.928、0.918、0.927。該量表3個維度具體包括、33個條目，知識方面由11個條目組成；態(tài)度方面由9個條目組成；行為方面由13個條目組成，均采用4級評分法，即4分表示非常有必要(非常清楚、經(jīng)常)，3分表示有必要(清楚、有時)，2分表示一般(偶爾)，1分表示沒必要(不清楚、從來沒有)。三者得分相加即為總分，分數(shù)越高表示患者參與預防跌倒的積極性越高，主動行為越有效，知信行水平越好。

1.6觀察指標

比較兩組患者干預前后跌倒知識、態(tài)度、行為評分，以及住院期間、出院后10d、1個月、3個月的跌倒發(fā)生率等。

1.7統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預前后跌倒知信行評分比較

兩組患者干預前跌倒知信行評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者干預后跌倒知信行評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2兩組患者住院期間及出院后跌倒發(fā)生情況比較

研究組患者住院期間及出院后跌倒發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者干預前后跌倒知信行評分比較分)

表4 兩組患者住院期間及出院后跌倒發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1STEADI工具包對住院老年患者跌倒預防知信行水平的影響

住院患者對跌倒認知是一個連續(xù)過程，并受生物、行為、環(huán)境和社會經(jīng)濟等多因素影響[10]。本研究結(jié)果顯示，在使用跌倒預防綜合干預方案后，住院老年患者跌倒預防知信行水平均較入院時明顯改善，同時研究組患者跌倒預防知識、態(tài)度和行為評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)干預方案多集中在跌倒預防知識宣教，如使用口頭、圖冊、視頻、宣傳展板等模式進行，患者及家屬主動參與性低；防跌倒意識淡薄，高估自己等均是導致老年患者跌倒預防知識不足，參與性較低的原因[11-12]。而STEADI工具包中綜合干預方案經(jīng)過系統(tǒng)全面的篩查、評估，并根據(jù)患者跌倒風險進行多學科合作干預得出的方案，不只是依靠護士單方面進行干預，更多的是強調(diào)多團隊協(xié)作執(zhí)行，避免了跌倒預防的盲目性和被動性，提高了醫(yī)務人員的主動預防意識；針對每例患者的跌倒高危因素可實施針對性、個性化的指導，并結(jié)合圖文、視頻等豐富的宣教方式，調(diào)動了患者及家屬的參與性,將傳統(tǒng)的跌倒預防以臨床為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，并重視患者及家屬的參與。

3.2STEADI工具包對老年患者住院期間跌倒發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院期間跌倒次數(shù)及跌倒發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能有以下幾點：(1)患者及家屬的重視。本研究團隊采取多學科協(xié)作方式進行綜合評估并逐項提出解決方案，最后以個性化的宣教方式進行宣教，提高了患者跌倒預防認知及防范意識，改變其行為，增強了跌倒預防的信心，從而有效降低跌倒發(fā)生率。與其他研究結(jié)果一致[13-14]，表明有效的健康教育方式可提高患者預防跌倒的自我效能，是預防跌倒的關(guān)鍵步驟。(2)注重營養(yǎng)狀態(tài)。老年人營養(yǎng)不足或存在營養(yǎng)風險是其跌倒的重要因素，外科手術(shù)或創(chuàng)傷可致老年患者蛋白質(zhì)分解代謝增強，合成減弱，從而導致低蛋白血癥，影響各個器官和骨骼力量[15]，且體重指數(shù)和雙手握力較低[16]。與奚桓等[16]研究結(jié)果一致，表明老年患者營養(yǎng)狀態(tài)與其跌倒風險程度呈正相關(guān)。本研究對老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行篩查評估可提前發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足，并對存在營養(yǎng)風險的患者進行干預，從而降低了其跌倒發(fā)生率。(3)改善老年患者平衡能力及行動能力。老年患者隨年齡增長，平衡力及行動能力會逐漸降低，跌倒風險越高[17]。本研究針對外科老年患者將康復操訓練方法融入健康宣教中，以提高患者活動能力，并且使用椅子起立訓練增強老年患者平衡能力的訓練，有利于改善老年患者術(shù)前術(shù)后的活動及平衡能力，降低老年患者因體力不支、平衡及行動能力下降導致跌倒的風險，與張慧鑫等[18]研究結(jié)果基本一致。表明運動訓練包括行走、起坐等可增強老年患者的下肢肌力、改善關(guān)節(jié)活動度，降低跌倒風險。

3.3STEADI工具包在預防出院老年患者跌倒中的應用效果

老年患者的急性健康問題雖然在住院期間已得到控制，但有研究表明，17.1%的老年人在出院時仍伴有功能下降[19]，加上多重用藥及年齡等因素，較其他老年人群更易發(fā)生跌倒。如何將跌倒預防從醫(yī)院延伸到出院，以降低這類人群的跌倒發(fā)生率和傷害率也成為老年健康領域一個迫切需要解決的問題。本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院后10d、1個月、3個月跌倒次數(shù)及發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究綜合干預方案出院指導中按分層干預方案進行宣教，將住院期間營養(yǎng)評估延伸到出院，根據(jù)患者住院期間營養(yǎng)改善情況給予出院后針對性的膳食指導，以改善老年人自身營養(yǎng)狀況；出院時使用預防跌倒手冊圖譜的形式再次指導其平衡能力的訓練，均有利于改善老年患者居家時的活動及平衡能力，降低跌倒的風險性；同時對老年人居家定期隨訪，定期檢查視力，對眼部等問題均做出了具體要求，并固定1名居家照顧者，關(guān)注老年人居家情況并及時反饋問題，針對問題及時做出指導，能夠有效降低出院后老年人跌倒發(fā)生率。

綜上所述，2017版STEADI工具包是集篩查、評估、預防、干預為一體的跌倒預防工具包。本研究結(jié)果初步證實，該工具包運用可有效提高外科老年住院患者跌倒知信行水平，降低住院期間及出院后跌倒發(fā)生率，值得臨床推廣使用。但本研究存在一定局限性，如樣本量不夠豐富，干預時間有限，另外研究過程中STEADI工具包已更新為2019版，建議未來的研究對該工具包的應用進一步驗證和完善，為我國住院老年患者跌倒預防提供新思路和新方法。