應(yīng)用PASO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩種手術(shù)方式治療單側(cè)醛固酮瘤療效的對(duì)比研究

劉學(xué)洋,張 堯

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism,PHA) 是指腎上腺皮質(zhì)自主分泌過(guò)量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,又稱Conn綜合征[1]，為繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的類型。根據(jù)分泌醛固酮的病因或病理改變，可將PHA分為醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma,APA)、單側(cè)腎上腺增生和特發(fā)性醛固酮增多癥等[1]。OMURA等[2]于2002年報(bào)道了腎上腺醛固酮瘤可合并多個(gè)腺瘤存在，并提出了單側(cè)多發(fā)性腎上腺小結(jié)節(jié)的概念，這是對(duì)PHA診治的重要補(bǔ)充。目前認(rèn)為，單側(cè)腎上腺病變可通過(guò)外科手術(shù)治療。對(duì)單側(cè)APA主要有2種可行的術(shù)式，即腹腔鏡腎上腺全切除術(shù)(total adrenalectomy,TA)和腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)(partial adrenalectomy,PA)。目前，由于缺乏統(tǒng)一的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)單側(cè)APA患者結(jié)局的判斷仍受到限制[3-4]。在這種情況下，作為標(biāo)準(zhǔn)化的第一步，本研究引入了原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)結(jié)局(PASO)標(biāo)準(zhǔn)[5]，以評(píng)估PHA患者手術(shù)治療的成功性，并允許在系列之間進(jìn)行比較。本研究回顧性分析了本院泌尿外科收治的行2種手術(shù)治療的單側(cè)APA患者的相關(guān)臨床資料，并應(yīng)用PASO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)了手術(shù)成功性，旨在進(jìn)一步分析單側(cè)APA最合適的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2020年3月本院收治的術(shù)前考慮為單側(cè)APA患者245例，其中男83例(33.9%)，女162例(66.1%)；年齡18～73歲，平均(46.1±11.7)歲；左側(cè)136例(55.5%)，右側(cè)109例(44.5%)。所有患者均行手術(shù)治療，其中行PA 121例(49.4%)，行單側(cè)TA 124例(50.6%)。11例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，其余234例患者均因頭暈、頭痛、乏力等高血壓或低血鉀相關(guān)癥狀就診。有不同程度高血壓243例(99.2%)，收縮壓130～285 mm Hg，平均(182.9±23.1)mm Hg；舒張壓80～170 mm Hg，平均(110.8±13.2)mm Hg。合并持續(xù)性低鉀血癥189例(77.1%)，血鉀1.2～4.0 mmol/L，平均(2.5±0.5)mmol/L(正常值3.5～5.3 mmol/L)。首次初篩為陰性13例(5.3%)，更換降壓藥物后復(fù)查血漿醛固酮/腎素濃度比值大于或等于20。術(shù)前完善雙側(cè)腎上腺靜脈取血(adrenal vein sampling，AVS)161例(65.7%)，其中144例通過(guò)AVS明確優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)，17例需結(jié)合CT完成側(cè)化，AVS診斷準(zhǔn)確率為89.4%；同時(shí)161例患者中CT檢查提示雙側(cè)病變15例，雙側(cè)腎上腺無(wú)明顯異常7例，術(shù)前考慮腺瘤最終病理檢查為增生22例，CT診斷準(zhǔn)確率為76.4%。術(shù)前所需降壓藥物種類1～5種，平均(1.9±0.8)種。所有患者術(shù)前均行腎上腺薄層CT檢查明確腺瘤存在，術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤直徑6.0～34.0 mm，平均(14.4±4.4)mm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)立位血漿醛固酮/血漿腎素濃度大于或等于20[6]；(2)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)、氟氫可的松試驗(yàn)至少完善2項(xiàng)，且至少1項(xiàng)為陽(yáng)性；(3)腎上腺CT檢查提示單側(cè)腎上腺占位病變，直徑大于或等于10 mm，對(duì)側(cè)腎上腺無(wú)異常，若CT檢查提示單側(cè)腎上腺占位病變，直徑小于10 mm或?qū)?cè)腎上腺增生及雙側(cè)多發(fā)病灶則行AVS明確醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)；(4)術(shù)后病理檢查提示腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均予以口服螺內(nèi)酯(100～200 mg/d，每天2～4次)，如低血鉀嚴(yán)重則予以口服或靜脈補(bǔ)鉀，同時(shí)部分患者予以硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片輔助降壓。術(shù)前將血壓控制在小于140/90 mm Hg(惡性高血壓者可放寬至150/90 mm Hg)，血鉀大于4.0 mmol/L。兩組患者均行后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前詳細(xì)告知TA與PA的利弊，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，若術(shù)中考慮多發(fā)腺瘤可能則直接行患側(cè)TA。術(shù)后若出現(xiàn)皮質(zhì)激素不足相關(guān)表現(xiàn)則短期予以口服或靜脈補(bǔ)充激素治療。手術(shù)均由具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師完成。具體手術(shù)方法：行PA時(shí)仔細(xì)分離出腎上腺瘤體，用吸引器鈍性分離其周?chē)M織，小的血管用超聲刀處理，最后將腫瘤與正常腎上腺組織銳性分離。行TA時(shí)游離的腎上腺中央靜脈用Hem-o-lok雙重鉗扎后切斷，將腎上腺完整切除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)，普食，切口引流管拔除，腎上腺功能基本正常)、術(shù)后血紅蛋白降低數(shù)值、圍術(shù)期輸血率、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后醛固酮水平、術(shù)后血鉀水平、術(shù)后血壓、術(shù)后激素補(bǔ)充、術(shù)后病理情況等。根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果，運(yùn)用PASO標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行結(jié)果分類，(1)臨床結(jié)果分類：①完全緩解為血壓正常(收縮壓小于140 mm Hg和舒張壓小于90 mm Hg)，無(wú)須使用抗高血壓藥物；②部分緩解為服用較少的降壓藥物可維持與術(shù)前相同的血壓或服用相同數(shù)量或更少的降壓藥物可降低血壓；③無(wú)緩解為血壓不變或血壓升高伴隨降壓藥物劑量不變或增加。(2)生化結(jié)果分類：①完全緩解為術(shù)后血鉀正常(若術(shù)前合并低鉀血癥)及醛固酮/腎素比值正常或術(shù)后醛固酮/腎素比值升高，確診試驗(yàn)中醛固酮可被抑制；②部分緩解為術(shù)后血鉀正常(若術(shù)前合并低鉀血癥)，術(shù)后醛固酮/腎素比值升高，且包括以下情況中的1種或2種：血漿醛固酮基線濃度降低大于或等于50%或異常但術(shù)后確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果有所改善；③無(wú)緩解為持續(xù)性低鉀血癥(若術(shù)前合并低鉀血癥)或醛固酮/腎素比值持續(xù)升高或二者兼有，但術(shù)后抑制性試驗(yàn)未能抑制醛固酮分泌?？傮w臨床(生化)緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。兩組患者均隨訪6～72個(gè)月，中位24個(gè)月，門(mén)診隨訪血鉀、醛固酮腎素及血壓情況，CT檢查隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、手術(shù)側(cè)別、體重指數(shù)、高血壓病程、術(shù)前影像學(xué)檢查腫瘤直徑、血鉀、腎素、術(shù)前血壓水平、服用降壓藥物種類、術(shù)前初篩陰性率及低血鉀率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者性別、醛固酮水平、術(shù)前AVS比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TA組患者術(shù)側(cè)多位于左側(cè)，PA組患者兩側(cè)相當(dāng)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后病理資料比較

245例患者均手術(shù)成功，無(wú)術(shù)中輸血及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、24 h血紅蛋白下降值、圍術(shù)期輸血率、術(shù)后臨床指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后激素補(bǔ)充百分比、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PA組患者中皮質(zhì)腺瘤116例(95.9%)，皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生3例(2.5%)，彌漫性增生2例(1.6%)；TA組患者中皮質(zhì)腺瘤97例(78.2%)，結(jié)節(jié)狀增生13例(10.5%)，彌漫性增生14例(11.3%)，多發(fā)瘤15例(12.1%)，見(jiàn)表2。CT及病理檢查圖片見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者圍術(shù)期及術(shù)后病理資料比較

2.3 兩組患者臨床、生化結(jié)果及復(fù)發(fā)情況比較

245例患者中臨床完全緩解149例(60.8%)，部分緩解86例(35.1%)，無(wú)緩解10例(4.1%)；生化完全緩解226例(92.2%)，部分緩解13例(5.3%)，無(wú)緩解6例(2.5%)。PA組患者完全臨床緩解率較高(62.0%)，TA組患者部分臨床緩解率較高(37.9%)，TA組患者總體臨床緩解率[97.6%(121/124)]、總體生化緩解率[99.2%(123/124)]、復(fù)發(fā)率(0)與PA組[分別為94.2%(114/121)、99.2%(123/124)、2.5%(3/121)]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。TA組患者隨訪期內(nèi)血鉀均已在正常水平，8例患者醛固酮/腎素比值升高，7例患者行卡托普利抑制試驗(yàn)可被抑制，1例患者行卡托普利抑制試驗(yàn)不可被抑制；PA組患者中術(shù)后仍存在持續(xù)性低鉀血癥2例，3例患者醛固酮/腎素比值升高且卡托普利抑制試驗(yàn)不可被抑制。PA組1例復(fù)發(fā)患者為腫瘤切除術(shù)后7個(gè)月,再次出現(xiàn)高血壓伴低血鉀，復(fù)查CT提示同側(cè)腎上腺殘端結(jié)節(jié)狀影，行患側(cè)腎上腺切除術(shù)，病理檢查提示腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生，術(shù)后高血壓伴低血鉀無(wú)明顯改善，復(fù)查CT考慮仍有實(shí)質(zhì)性腫物，后予以內(nèi)科保守治療；2例術(shù)后復(fù)發(fā)患者拒絕再次行手術(shù)治療,予以內(nèi)科保守治療。

A、B：箭頭顯示腺瘤;C、D：黑色箭頭顯示CT可見(jiàn)腺瘤，紅色箭頭顯示CT不可見(jiàn)微腺瘤。

表3 兩組患者臨床、生化結(jié)果及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討 論

有研究表明，在高血壓人群中可能有高達(dá)15%的人患有PHA[7]，同時(shí)最近有研究表明，我國(guó)初診高血壓患者PHA患病率至少為4.0%[8]。與原發(fā)性高血壓患者比較，由于血清醛固酮水平是增加心血管事件發(fā)生率的獨(dú)立因素[9]，PHA患者更早且更易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害，這些患者即使血壓控制良好也會(huì)發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害，而經(jīng)手術(shù)或藥物治療后的PHA患者隨著血漿高醛固酮水平或作用下降，其靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯降低[10]。因而PHA的早期診斷非常重要。目前，我國(guó)PHA的診斷、研究水平相對(duì)滯后，不少醫(yī)師(甚至?？漆t(yī)師)尚停留在根據(jù)“高血壓伴低血鉀”的線索篩查PHA的“初級(jí)水平”[11]。盡管高血壓、低血鉀被認(rèn)為是PHA最典型的臨床表現(xiàn)，但有研究表明，只有9.0%～37.0%的PHA患者可存在低鉀血癥[12]，由于其靈敏度和特異度較低，在PHA的診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。本研究患者中合并低鉀血癥189例(77.1%)，若以低血鉀作為篩查指標(biāo)，將漏診不少PHA患者，因此，仍需加強(qiáng)PHA的篩查。

PHA的分型診斷一直是臨床上的難點(diǎn)，目前，主要通過(guò)生化檢查結(jié)合CT及AVS進(jìn)行分型。腎上腺CT在診斷上存在一定局限性，部分CT表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤可被誤診為特發(fā)性醛固酮增多癥，而CT檢查表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特發(fā)性醛固酮增多癥也可被誤認(rèn)為醛固酮瘤而行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。此外，在40歲以上患者中單側(cè)腎上腺無(wú)功能腺瘤并不少見(jiàn)。單純依靠CT檢查進(jìn)行定位診斷可能導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療。而AVS對(duì)區(qū)分PHA有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)有著重要價(jià)值。有研究表明，AVS診斷PHA的靈敏度和特異度均可達(dá)到90.0%以上，而CT檢查僅為78.0%和75.0%[12-13]。本研究結(jié)果顯示，AVS和CT檢查診斷準(zhǔn)確率分別為89.4%和76.4%，與以往研究結(jié)果一致，因此，應(yīng)將AVS作為PHA分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前，有研究表明，單側(cè)APA患者通過(guò)手術(shù)幾乎能達(dá)到治愈效果，因此，單側(cè)APA患者的診斷及手術(shù)治療顯得非常重要。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[14]。自1992年GAGNER等[15]報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來(lái)，目前TA已成為治療醛固酮瘤的標(biāo)準(zhǔn)選擇[16-17]。而WALZ等[18]于1996年描述了腹腔鏡PA治療APA，近年來(lái)采用PA治療單側(cè)APA的文獻(xiàn)報(bào)道也越來(lái)越多，但由于其存在復(fù)發(fā)的可能性，對(duì)其應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。目前，關(guān)于PHA患者是行單純腺瘤切除還是行患側(cè)TA，目前尚有爭(zhēng)議。2014年中國(guó)泌尿外科指南推薦醛固酮瘤患者首選腺瘤切除，如疑為多發(fā)醛固酮瘤者推薦行患側(cè)TA[1]。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組《原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷及專家共識(shí)》推薦，確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者行腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)，該共識(shí)指出，患者病側(cè)腎上腺往往存在多發(fā)性病灶，而單純腫瘤切除可能存在遺留腫瘤部分包膜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[19]。

迄今為止的研究表明，腹腔鏡PA在技術(shù)上是安全的，且TA和PA的圍術(shù)期并發(fā)癥和手術(shù)結(jié)果相似[20-21]。有研究表明，因APA通常很小且孤立，位于腺體邊緣，所以可作為PA的良好適應(yīng)證[22]。而且對(duì)單側(cè)APA患者，腹腔鏡PA的最大優(yōu)勢(shì)是可保留部分具有功能的腎上腺皮質(zhì)，以防對(duì)側(cè)腎上腺由于其他原因需進(jìn)一步切除而導(dǎo)致功能缺陷[23-24]。因此，KAYE等[25]主張，腹腔鏡PA可作為治療小腎上腺腫瘤的一線療法。但其也表明，PA復(fù)發(fā)率可達(dá)3.0%[25]，而且ISHIDOYA等[21]同樣認(rèn)為，PA存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦對(duì)單側(cè)APA采取PA。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、24 h血紅蛋白下降值、圍術(shù)期輸血率、術(shù)后臨床指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)兩組患者術(shù)后皮質(zhì)醇分泌不足需長(zhǎng)期激素替代治療患者比例比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與上述相關(guān)研究結(jié)果一致[20,25]。對(duì)出現(xiàn)皮質(zhì)醇不足的患者及早通過(guò)短期激素替代治療而使癥狀得以緩解，避免出現(xiàn)腎上腺危象的可能，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)皮質(zhì)醇均已達(dá)到正常。而本研究TA組患者術(shù)后補(bǔ)充激素的概率大于PA組(分別為19.4%、10.7%)，則可能是由于切除一側(cè)腎上腺后導(dǎo)致一過(guò)性激素分泌不足，短期內(nèi)即可通過(guò)對(duì)側(cè)腎上腺代償分泌激素使自身激素達(dá)到平衡。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TA組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮與TA需游離周?chē)匾鞴偌敖Y(jié)扎腎上腺中央靜脈，故手術(shù)難度加大，且損傷周?chē)鞴俚娘L(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。而本研究手術(shù)均由具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)且手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，故兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)APA患者，評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主要指標(biāo)仍是臨床及生化結(jié)果的緩解程度。本研究創(chuàng)新性選用PASO標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)手術(shù)成功性。在最長(zhǎng)6年的隨訪期中，245例患者中臨床完全緩解149例(60.8%)，部分緩解86例(35.1%)，無(wú)緩解10例(4.1%)；生化完全緩解226例(92.2%)，部分緩解13例(5.3%)，無(wú)緩解6例(2.5%)。兩組患者臨床緩解率、生化緩解率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？傮w臨床緩解率達(dá)95.9%，總體生化緩解率達(dá)97.5%，而先前提到的PASO研究中臨床和生化緩解率分別為84.0%、94.0%。以往研究中，生化緩解率一直保持在一個(gè)較高水平，而臨床緩解率的差異則相對(duì)比較大[5]。本研究生化緩解率(97.5%)依然在較高水平，臨床緩解率(95.9%)也達(dá)到了一個(gè)高水平。本研究對(duì)所有患者在鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)、氟氫可的松3種確診試驗(yàn)至少完善2項(xiàng)，且至少1項(xiàng)為陽(yáng)性，同時(shí)對(duì)術(shù)前影像學(xué)腫瘤直徑較小的病例也結(jié)合患者意愿完善了雙側(cè)AVS明確定位。有研究表明，AVS是PHA定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)CT檢查提示腎上腺未見(jiàn)明顯異常、單側(cè)肢體增厚、單側(cè)較小(≤2 cm)腫瘤時(shí)均應(yīng)同時(shí)行AVS,并將AVS結(jié)果作為最終判定優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)的依據(jù)[26]。因此，本研究中的病例術(shù)前定性定位診斷均明確，手術(shù)療效可能與此相關(guān)。本研究中術(shù)后仍有少部分患者臨床無(wú)緩解[4.1%(10/245)]，仍需服用較大劑量降壓藥物維持血壓穩(wěn)定，這部分患者則考慮可能與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致靶器官損害或與伴發(fā)的原發(fā)性高血壓相關(guān)，手術(shù)無(wú)法逆轉(zhuǎn)病情，只能改善或延緩病情進(jìn)展，但仍對(duì)其有益[27]。

針對(duì)APA，不支持應(yīng)用PA的主要原因在于其可能無(wú)法完全去除高分泌醛固酮的病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究結(jié)果顯示，TA組患者無(wú)復(fù)發(fā)，PA組患者中復(fù)發(fā)3例(2.5%)，雖然兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但仍會(huì)影響到對(duì)手術(shù)方式的選擇。有學(xué)者認(rèn)為，10.0%～25.0%的PHA患者腎上腺周?chē)性S多結(jié)節(jié)樣增生，對(duì)結(jié)節(jié)樣增生術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)法全部確診，并且這些結(jié)節(jié)可能參與了醛固酮的分泌，與TA比較，腎上腺腫瘤切除術(shù)易殘留有分泌功能的隱匿性腺瘤，并存在術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[28]。本研究中TA組患者術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶15例(12.1%)，包含CT檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微腺瘤及結(jié)節(jié)樣增生，而3例復(fù)發(fā)患者表現(xiàn)為再次出現(xiàn)高血壓伴低血鉀，同時(shí)復(fù)查CT提示術(shù)側(cè)腎上腺殘端出現(xiàn)腺瘤樣或結(jié)節(jié)狀增生改變，可能為復(fù)發(fā)的原因之一。最近的組織病理學(xué)研究表明，在AVS顯示單側(cè)患者中高達(dá)27.0%的患者可出現(xiàn)腎上腺增生合并腺瘤、增生或多發(fā)性腺瘤[29-30]，腎上微腺瘤及微小結(jié)節(jié)樣增生以腎上腺表面毫米級(jí)微結(jié)節(jié)形成為主要病理改變[31]，傳統(tǒng)檢查方法包括傳統(tǒng)CT檢查及AVS均難以確診。同時(shí)ENBERG等[32]通過(guò)對(duì)術(shù)后病理檢查組織進(jìn)行基因檢測(cè)表明，部分微腺瘤或結(jié)節(jié)可分泌大量醛固酮，這些病灶的存在可能為術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。因此，建議單側(cè)APA患者行患側(cè)TA。當(dāng)然也有研究表明，單側(cè)APA患者對(duì)側(cè)可能也有影像學(xué)檢查尚未發(fā)現(xiàn)的微腺瘤[33]，可能也是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一，但目前尚無(wú)更多的證據(jù)證明。

本研究的局限性主要在于其為回顧性分析，這種局限性在PHA的研究中經(jīng)常遇到，主要是因?yàn)槠浒l(fā)病率相對(duì)較低?；仡櫺苑治龃嬖谄?，包括選擇偏差，通常與隊(duì)列中的少數(shù)患者和缺乏隨機(jī)化有關(guān)，而本研究中兩組患者性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即考慮為選擇偏差；另一個(gè)局限性是在本研究中部分病例缺乏AVS[65.7%(161/245)]。美國(guó)指南認(rèn)為，AVS是術(shù)前檢查的必要步驟。但這與國(guó)情相關(guān)，AVS作為一種有創(chuàng)操作，并非所有醫(yī)學(xué)中心均可開(kāi)展，且該檢查費(fèi)用較高。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組《原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷及專家共識(shí)》推薦，如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行、腎上腺CT檢查提示單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤)需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌[19]。本研究最短隨訪期為6個(gè)月，這對(duì)長(zhǎng)期并發(fā)癥(即PHA復(fù)發(fā))的評(píng)估可能時(shí)間太短，然而，值得注意的是，本研究中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月，與大多數(shù)檢查PHA復(fù)發(fā)率研究的隨訪時(shí)間一致[4]。

綜上所述，根據(jù)PASO共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡TA與PA治療單側(cè)APA療效性、安全性相當(dāng)，但PA存在較高的復(fù)發(fā)率，且存在遺留多發(fā)微腺瘤可能，同時(shí)PA并未在術(shù)后皮質(zhì)醇不足方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，故對(duì)單側(cè)APA患者建議行單側(cè)TA。同時(shí)建議PHA患者在術(shù)前詳細(xì)完善定性定位檢查確診，以獲得更好的術(shù)后療效。最終仍需進(jìn)行多中心、隨機(jī)、前瞻性研究明確單側(cè)APA的最佳治療方案。