磁共振多序列成像在三陰性乳腺癌新輔助化療后保乳手術(shù)中的應(yīng)用*

童富云，徐美玲，張 超，孫榮華，闞慶輝，黃 波，石勇勝

(重慶市涪陵中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 408000)

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是乳腺癌的一種特殊病理類型，具有較高的臨床異質(zhì)性，早期惡性侵襲和轉(zhuǎn)移力強(qiáng)，患者預(yù)后多不理想[1]。臨床診斷時(shí)多缺乏早期手術(shù)根治機(jī)會(huì)，以新輔助放、化療降低腫瘤負(fù)荷，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)為主[2]。TNBC以中青年女性為患病主體，對(duì)生育和乳腺外觀的要求較高，因此，保乳根治術(shù)的應(yīng)用也較多[3]。也有研究表明，保乳根治術(shù)的累積生存率不差于乳腺切除根治術(shù)，腫瘤復(fù)發(fā)率也無明顯增加，患者總體預(yù)后較滿意[4]。影響保乳根治術(shù)的臨床療效的主要預(yù)測(cè)因素是腫瘤根治性切除和切緣陰性，術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查和乳房切除范圍對(duì)手術(shù)成敗具有重要意義[5]。超聲檢查是乳腺癌篩查、腫瘤臨床分期、指導(dǎo)手術(shù)切除范圍、評(píng)估臨床療效及隨訪檢查的主要工具，具有操作簡(jiǎn)便、易重復(fù)、圖像清晰、結(jié)果準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[6]；但超聲體表定位法易受患者肥胖體型、體位變動(dòng)、腫瘤位置及大小、檢查者經(jīng)驗(yàn)水平等因素影響，與術(shù)中探查結(jié)果往往有一定出入，影響了腫瘤切除范圍和切緣陰性率[7]。高分辨率磁共振檢查已成為乳腺癌診斷和術(shù)前評(píng)估的重要方式，對(duì)TNBC具有較好的靈敏度，能較準(zhǔn)確地區(qū)分腫瘤與周圍正常組織，有利于指導(dǎo)術(shù)前確定腫瘤切除范圍[8]。并且磁共振成像(MRI)可通過多種序列成像及后處理技術(shù)精確勾勒腫瘤病灶，確定切除范圍，盡可能保留乳房正常組織，有利于術(shù)后乳房外形的重建[9]?；诖耍狙芯勘容^了MRI多序列成像與超聲體表定位在患者接受新輔助化療后保乳手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供更準(zhǔn)確的手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用臨床前瞻性對(duì)照方法，選取2018年10月至2020年10月本院確診的TNBC患者124例，均接受新輔助化療(多西他賽聯(lián)合卡鉑)。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。兩組患者年齡、臨床分期等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合TNBC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)能接受至少4個(gè)療程的新輔助化療，達(dá)到應(yīng)用保乳手術(shù)的指征；(3)取得知情同意權(quán)，臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非TNBC，乳腺癌伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙；(3)妊娠或哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1治療方法

兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和身體狀況，選擇恰當(dāng)?shù)幕煼桨?，參照相關(guān)指南進(jìn)行。以多西他賽聯(lián)合卡鉑為主，21 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4～6個(gè)療程。定期檢查血液指標(biāo)評(píng)估化療風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重化療不良反應(yīng)患者立即停止化療。保乳根治術(shù)由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4.2確定手術(shù)切除范圍

1.4.2.1對(duì)照組

采用超聲體表定位法，具體方法：采用意大利Esaote MyLab ClassC型彩色多普勒超聲診斷儀及配套LA523型高頻線陣探頭，頻率4～9 MHz，顯像模式選擇“Breast”?；颊呷⊙雠P位，雙側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探頭直接放在乳房表面，對(duì)乳腺及周圍組織進(jìn)行全面常規(guī)二維超聲檢查，以乳頭為中心行放射性檢查，然后對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)檢查。確定病灶鐘點(diǎn)方位，測(cè)量距乳頭和皮膚的距離，在對(duì)應(yīng)皮膚表面做標(biāo)記。

1.4.2.2觀察組

采用MRI多序列成像(T1WI、T2WI、DWI、T2WI/SPAIR、DCE等)確定保乳手術(shù)切除范圍。具體方法：采用美國Philips 3.0 T MRI儀及乳腺表面相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位頭先進(jìn)，自由呼吸連續(xù)掃描，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺組織和腋窩軟組織。橫軸位T1WI掃描參數(shù)為重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)：569 ms，回波時(shí)間(echo time,TE)：8 ms，視野(view,FOV)：280 mm×341 mm×160 mm，矩陣：512×512，層厚：4 mm，間距：0 mm；橫軸位T2WI掃描參數(shù)為TR：3 655 ms，TE：120 ms，F(xiàn)OV：280 mm×341 mm×160 mm，矩陣：432×432，層厚：4 mm，間距：0 mm；矢狀位T2WI/SPAIR掃描參數(shù)為TR：2 951 ms，TE：60 ms，F(xiàn)OV：180 mm×262 mm×120 mm，矩陣：512×512，層厚：4 mm，間距：0 mm；增強(qiáng)掃描DCE掃描參數(shù)為TR：4.5 ms，TE：2.2 ms，F(xiàn)OV：280 mm×340 mm×150 mm，矩陣：480×480，層厚：3.33 mm，間距：0.67 mm。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液0.2 mmol/kg，2.0 mL/s，注射后追加20 mL生理鹽水迅速?zèng)_管。注射15 s后開始掃描，連續(xù)4～5個(gè)動(dòng)態(tài)。原始圖像傳輸至后處理工作站，采用系統(tǒng)自動(dòng)軟件結(jié)合手動(dòng)勾勒腫瘤感興趣區(qū)，避開壞死、囊變區(qū)域，重復(fù)測(cè)量3次取平均值，以腫瘤感興趣區(qū)外放0.5～1.0 mm作為手術(shù)切除范圍。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腫瘤切除指標(biāo)(包括術(shù)前評(píng)估腫瘤最大徑、腫瘤/乳房體積比、與實(shí)際手術(shù)切除腫瘤體積吻合率、切緣陰性率等)、手術(shù)平均時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。吻合程度[10]分為完全吻合、基本吻合和不吻合3種，完全吻合為體積誤差小于10%，基本吻合為體積誤差10%～30%，不吻合為體積誤差大于30%。吻合率=(完全吻合例數(shù)+基本吻合例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腫瘤切除指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)前評(píng)估腫瘤最大徑、腫瘤/乳房體積比均縮小，與實(shí)際手術(shù)切除腫瘤體積吻合率、切緣陰性率均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者腫瘤切除指標(biāo)比較(n=62)

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間[(49.7±9.3)min]與對(duì)照組[(45.6±8.9)min]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.963，P=0.114)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

新輔助放化療已成為初診不能直接手術(shù)根治乳腺癌患者的首選治療方案，尤其在TNBC患者中表現(xiàn)更加突出，30.0%～50.0%的患者能重新獲得手術(shù)切除，對(duì)有保乳意愿的患者獲益更大[10]。精確的術(shù)前評(píng)估切除范圍及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后乳房重建是保乳術(shù)的重要內(nèi)容，既可保證腫瘤根治，同時(shí)也能最大限度地保留乳房正常組織，便于乳房重建，恢復(fù)女性正常生理結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)后提升患者的社交信心具有十分重要的意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)前評(píng)估腫瘤最大徑、腫瘤/乳房體積比均縮小，與實(shí)際手術(shù)切除腫瘤體積吻合率、切緣陰性率均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示術(shù)前通過MRI多序列成像較超聲體表定位能提供更精確的腫瘤切除范圍，并且與實(shí)際手術(shù)切除腫瘤體積吻合率更高，減少了乳房切除程度，在不降低腫瘤根治的情況下能保證組織切緣為陰性，不增加術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。盡管超聲二維、彩色、三維，以及彈性成像、造影技術(shù)等多種成像手段在乳腺癌診治中應(yīng)用越來越多[12-13]，但仍存在一定局限性，受患者體型、腫瘤位置及大小、檢查者經(jīng)驗(yàn)程度等因素的影響，在精確制訂手術(shù)切除方案方面表現(xiàn)欠佳。而MRI對(duì)乳腺腫瘤和正常組織鑒定的靈敏度較好，是其在乳腺癌診斷、術(shù)前分期和確定切除范圍方面應(yīng)用的主要條件[14-15]。王明瑤等[16]研究表明，MRI多序列成像特征可替代常規(guī)穿刺活檢病理檢查結(jié)果，作為乳腺腫塊良、惡性質(zhì)鑒別的依據(jù)，并且引導(dǎo)乳腺定位活檢能提高穿刺精確度，減少手術(shù)創(chuàng)傷。朱龍飛等[17]指出，MRI測(cè)量腫瘤/乳腺體積比對(duì)評(píng)估乳腺癌手術(shù)方式具有較好的相關(guān)性，能避免擴(kuò)大手術(shù)的應(yīng)用，保證切緣陰性。楊陽等[18]通過對(duì)236例保乳手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRI特征是預(yù)測(cè)切緣陽性的重要危險(xiǎn)因素。MRI常規(guī)序列T1WI、T2WI、DWI能確定腫瘤病灶范圍，結(jié)合T2WI/SPAIR和增強(qiáng)序列DCE能進(jìn)一步區(qū)分腫瘤邊界和亞邊界(腫瘤與正常組織的浸潤(rùn)區(qū)域)，從而制訂精確的手術(shù)切除范圍[19]。根據(jù)MRI多序列成像特征確定的手術(shù)切除范圍與實(shí)際術(shù)中切除范圍具有較高的吻合度，既減少了正常乳腺組織的切除范圍，也保證了切緣陰性[20]。

此外，本研究?jī)山M患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)前MRI或超聲定位均能為保乳手術(shù)提供安全性保障。MRI可實(shí)時(shí)保存，便于交流和比較，客觀性較好，降低了超聲對(duì)檢查者經(jīng)驗(yàn)的依賴度。并且MRI確定的手術(shù)切除范圍減少了乳房的創(chuàng)傷程度，更有利于術(shù)后乳房重建，恢復(fù)女性正常的身體結(jié)構(gòu)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量和社交信心具有十分重要的意義。

綜上所述，TNBC患者新輔助化療后保乳手術(shù)前應(yīng)用MRI多序列成像較超聲體表定位能提供更準(zhǔn)確地切除范圍，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，本研究也具有一定的局限性，如樣本量有限、觀察時(shí)間較短等，尚需更大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。