164例因良性病變行子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)現(xiàn)盆腔包塊病例的回顧性分析

韋旖旎，袁志英，卜祥靜，朱蘭，向陽(yáng)，曹冬焱，潘凌亞，樊慶泊，鄧姍*

(1.晉城市人民醫(yī)院婦科，晉城 048026；2.唐山中心醫(yī)院婦科，唐山 063000；3.寧夏銀川市婦幼保健院婦科，銀川 750001；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

子宮切除術(shù)是最常用的婦科手術(shù)之一，而對(duì)于年輕或是絕經(jīng)前的患者，通常會(huì)保留卵巢，在機(jī)會(huì)性輸卵管切除理念普及之前，輸卵管往往也會(huì)同時(shí)保留，故存在后期發(fā)生附件區(qū)病變的可能性。目前針對(duì)子宮切除術(shù)后再發(fā)盆腔包塊的相關(guān)研究較少，報(bào)道的發(fā)生率差別較大，其中2.7%～5.5%的患者需要再次手術(shù)[1-2]。

無論有無子宮，卵巢來源的腫瘤都是最常見的盆腔包塊來源，切除子宮后如果疏于檢查，因其癥狀隱匿可能增加延誤診斷的風(fēng)險(xiǎn)。由于既往的手術(shù)史，臨床醫(yī)生常會(huì)首先考慮有無包裹性粘連的可能，為避免再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，傾向于穿刺等保守性治療，但這其中需要謹(jǐn)慎的鑒別診斷。

本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院8年間收治的前期因子宮良性病變行子宮切除術(shù)、后期又發(fā)現(xiàn)盆腔包塊行手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，一方面希望了解此類盆腔包塊的類型分布，另一方面希望探究良惡性腫瘤的預(yù)測(cè)因素，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

資料和方法

一、研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。選取2012年10月至2020年9月北京協(xié)和醫(yī)院收治的因子宮良性病變行子宮切除術(shù)，術(shù)后因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊再次接受手術(shù)診斷和治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，系因子宮良性病變既往行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)；(2)此次因盆腔包塊行手術(shù)診斷和治療，有明確的病理證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因惡性疾病接受子宮切除術(shù)；(2)在指定時(shí)期內(nèi)未進(jìn)行盆腔包塊手術(shù)者。

二、研究方法

詳細(xì)記錄患者的病例特點(diǎn)，包括子宮切除術(shù)的年齡和適應(yīng)證、發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的年齡、與前次子宮切除術(shù)的時(shí)間間隔、盆腔包塊癥狀、體征、術(shù)前血清糖類抗原 125(CA125)、CA199水平、影像學(xué)特征、病理類型、手術(shù)路徑和手術(shù)方式等。CA125和CA199采用瑞士羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)，其正常參考值為：CA125 0～35 U/ml，CA199 0～34 U/ml。使用美國(guó)GE超聲診斷儀行經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查。

對(duì)考慮卵巢腫瘤的病例采用超聲診斷(Ultrasonography，USG)評(píng)分系統(tǒng)[3]來評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)卵巢腫瘤的5個(gè)形態(tài)學(xué)特征：雙側(cè)性、多房性、實(shí)性區(qū)域的存在、腹水的存在和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的跡象分別賦值。如果不存在以上形態(tài)特征，USG評(píng)分為0；有形態(tài)學(xué)特征之一存在，USG評(píng)分為1；存在兩個(gè)或更多形態(tài)學(xué)特征，USG評(píng)分為3。根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類系統(tǒng)[4]對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行組織病理學(xué)分類，并根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的建議[5]對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行手術(shù)分期。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

最終本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者164例，平均年齡(57.0±8.7)歲(35～89歲)。

一、前次手術(shù)情況

納入患者在接受子宮切除術(shù)時(shí)的年齡為(43.9±5.4)歲(28～78歲)。行全子宮切除術(shù)149例(90.9%)，次全子宮切除術(shù)15例(9.1%)。

子宮切除術(shù)的指征包括：子宮肌瘤118例(72.0%，118/164)，其中合并卵巢囊腫8例(6.8%，8/118)，合并子宮內(nèi)膜異位癥6例(5.1%，6/118)，合并子宮腺肌病4例(3.4%，4/118)；子宮腺肌病18例(11.0%，18/164)，其中合并子宮內(nèi)膜異位癥3例(16.7%，3/18)；子宮內(nèi)膜異位癥6例(3.7%，6/164)；卵巢囊腫5例(3.0%，5/164)；異常子宮出血5例(3.0%，5/164)；宮頸上皮內(nèi)瘤變6例(3.7%，6/164)；子宮內(nèi)膜非典型增生3例(1.8%，3/164)；子宮脫垂3例(1.8%，3/164)。

二、因盆腔包塊就診及治療情況

前次子宮切除術(shù)至后期發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的間隔時(shí)間中位數(shù)為9年，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)46年。5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的占28.7%，5～10年間發(fā)現(xiàn)的占17.2%，≥10年發(fā)現(xiàn)的占54.1%。大多數(shù)患者無明顯癥狀，半數(shù)以上的患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)盆腔包塊(63.9%)，有患者表現(xiàn)為腹痛(19.7%)、腹脹和尿頻(17.2%)。

盆腔包塊最大徑線平均值為8.55 cm(0.8～27.5 cm)。按照術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分組，其中良性腫瘤組(104例)最大徑線平均值為8.45 cm(1.5～27.5 cm)，惡性腫瘤組(含交界性腫瘤，共60例)為9.60 cm(0.8～25.0 cm)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.079)。

卵巢來源的盆腔包塊病例數(shù)為122例，其中118例可檢索到術(shù)前陰道超聲結(jié)果，檢查發(fā)現(xiàn)，43.2%(51/118)的盆腔包塊呈多房性，11.0%(13/118)為雙側(cè)腫瘤；57.6%(68/118)有實(shí)性成分，16.9%(20/118)有腹水，僅有5.1%(6/118)的患者有腹腔轉(zhuǎn)移征象(盆壁、腹腔實(shí)性結(jié)節(jié)，腹膜餅狀增厚等)。USG評(píng)分，0分占16.1%(19/118)，1分占46.6%(55/118)，3分占37.3%(44/118)。術(shù)前檢測(cè)過CA125和CA199的病例分別為117例和100例，其中CA125的檢測(cè)M(IQR)為22.1 U/ml(10.1～146.65 U/ml)，CA199的檢測(cè)M(IQR)為14.25 U/ml(7.05～21.80 U/ml)。CA125和CA199分別以35 U/ml和34 U/ml為截?cái)嘀?，?yáng)性(高于參考值范圍的視為陽(yáng)性)占比分別為40.2%(47/117)和17.0%(17/100)。

非卵巢來源的盆腔包塊病例數(shù)共計(jì)42例，輸卵管來源的13例，其中僅有2例為惡性；盆腔假性囊腫11例，均為良性；平滑肌源性腫瘤14例，有5例為惡性；其他來源的4例。

盆腔包塊治療選擇的手術(shù)方式：采用腹腔鏡手術(shù)者占56.1%(92/164)，經(jīng)腹手術(shù)占42.7%(70/164)，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)占1.2%(2/164)。惡性包塊患者中腹腔鏡手術(shù)占30.0%(18/60)，經(jīng)腹手術(shù)占68.3%(41/60)，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)占1.7%(1/60)；良性包塊患者中腹腔鏡手術(shù)占71.1%(74/104)，經(jīng)腹手術(shù)占27.9%(29/104)，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)占1.0%(1/104)。

三、盆腔腫塊的組織學(xué)來源和病理類型

74.4%(122/164)的盆腔包塊來源于卵巢，輸卵管來源的占比7.9%(13/164)，盆腔假性囊腫占比6.7%(11/164)，其他分散來源的盆腔包塊占比11.0%(18/164)?？傮w的惡性率(含交界性腫瘤)為36.6%(60/164)，其中來源于卵巢的占83.3%，平滑肌源性占8.3%，輸卵管源性占3.3%，盆腔其他來源占5.0%，詳見表1。

表1 盆腔包塊的來源及病理類型分類[n(%)，n=164]

卵巢腫瘤中，良性、交界性和惡性腫瘤的比例分別為59.0%(72/122)、11.5%(14/122)和29.5%(36/122)，具體組織學(xué)類型參見表2。50例卵巢交界性、惡性腫瘤中44例(88.0%)為卵巢上皮癌，其中漿液性癌占61.4%(27/44)，粘液性癌占20.4%(9/44)，混合型上皮性癌占6.8%(3/44)，透明細(xì)胞癌占2.3%(1/44)，子宮內(nèi)膜樣癌占9.1%(4/44)。惡性性索-間質(zhì)腫瘤占4.0%(2/50)，其他少見惡性腫瘤占8.0%(4/50)，詳見表2。在卵巢惡性腫瘤中，81.3%(26/32)為FIGO Ⅲ-Ⅳ期(4例未行手術(shù)分期的未納入統(tǒng)計(jì))。

表2 卵巢來源盆腔包塊的組織病理學(xué)分布[n(%)，n=122]

13例輸卵管來源的盆腔包塊中，84.6%(11/13)為良性病變，其中炎性包塊占比63.6%(7/11)和輸卵管系膜囊腫占比36.4%(4/11)；輸卵管癌2例，占15.4%(2/13)。

四、良性和惡性卵巢腫瘤術(shù)前臨床特征的比較

兩組比較，良性腫瘤組行盆腔包塊手術(shù)時(shí)的年齡顯著小于惡性腫瘤組(含交界性腫瘤)，子宮切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)盆腔包塊間隔時(shí)間顯著短于惡性腫瘤組(P<0.05)；且兩組的超聲影像特點(diǎn)及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)水平均有顯著性差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 良性腫瘤及惡性腫瘤組的臨床特征比較[(-±s)，n(%)，M(IQR)]

五、卵巢惡性腫瘤發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：行盆腔包塊手術(shù)時(shí)年齡、子宮切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)包塊的間隔時(shí)間、CA125>35 U/ml、CA199>34 U/ml及USG評(píng)分3分是卵巢惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。通過受試者工作特征曲線(ROC)分析評(píng)估USG評(píng)分、CA125、CA199的診斷性能，詳見表4。提示預(yù)測(cè)卵巢腫瘤的良惡性，就單個(gè)指標(biāo)而言，CA125陽(yáng)性的預(yù)測(cè)效能最高[ROC曲線下面積(AUC)=0.814]，其次是USG評(píng)分(AUC=0.638)。采用聯(lián)合診斷模式，即各指標(biāo)有兩個(gè)或兩個(gè)以上同為陽(yáng)性時(shí)，預(yù)測(cè)效能較單個(gè)指標(biāo)更高(AUC=0.839)。

表4 CA125、CA199、USG評(píng)分的診斷性能比較

討 論

針對(duì)子宮切除術(shù)后再發(fā)盆腔包塊的相關(guān)研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)路徑子宮切除術(shù)后總體盆腔包塊的發(fā)生率約為2.75%，其中開腹手術(shù)后的發(fā)病率最高(5.74%)，陰式手術(shù)最低(0.69%)，腹腔鏡手術(shù)居中(3.18%)[6]。另一篇研究發(fā)現(xiàn)，在73例切除子宮但保留左側(cè)卵巢的婦女中，37例(50.7%)發(fā)現(xiàn)有盆腔病變，但僅有4例(5.5%)婦女需要再次手術(shù)[7]。本研究涉及的病例前次子宮切除手術(shù)并非均在我院進(jìn)行，而我院術(shù)后的病例也不一定均始終在我院復(fù)診，故術(shù)后發(fā)生盆腔包塊的病例基數(shù)無法確定，僅能對(duì)發(fā)病且手術(shù)治療的患者進(jìn)行橫斷面的調(diào)查研究。為了大致估算子宮切除術(shù)后繼發(fā)包塊的概率，我們檢索了同期以及前10年因良性病變切除子宮的病例數(shù)，約10 000例次左右，故估算的發(fā)病率約1.5%；考慮到可能還有部分患者采用保守觀察、藥物治療或超聲引導(dǎo)下穿刺治療等，不在我們研究的手術(shù)病例當(dāng)中，總體的術(shù)后盆腔包塊發(fā)生率估計(jì)跟上述文獻(xiàn)相符或更低。

從本研究納入病例的手術(shù)病理結(jié)果來看，總體的惡性占比高達(dá)36.6%，而與粘連相關(guān)的盆腔假性囊腫僅占6.7%?？紤]是否有更多的良性病例僅行超聲穿刺等門診治療，我們檢索了2018～2020年間在我院超聲科行盆腔囊腫穿刺的395例患者的臨床資料，其中因良性疾病行子宮切除術(shù)后再發(fā)現(xiàn)盆腔包塊行超聲穿刺的50例，考慮為盆腔假性囊腫的27例，占54%(27/50)。提示我們，子宮切除術(shù)后繼發(fā)的盆腔包塊，適合保守性治療的病例較少，臨床上需謹(jǐn)慎鑒別，腹腔鏡探查以明確組織病理學(xué)診斷是合理的診治策略。

就子宮切除術(shù)后盆腔包塊的組織病理學(xué)來看，卵巢腫瘤占主體。本研究所涉及的病例中卵巢腫瘤占74.4%，其中良性、交界性和惡性的比例分別為59.0%、11.5%和29.5%。大多數(shù)患者無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)無特異性，半數(shù)以上的患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)盆腔包塊(63.9%)。而在卵巢惡性腫瘤中，以晚期多見，81.3%(26/32)為FIGO Ⅲ-Ⅳ期。這與我們?cè)緦?duì)“卵巢癌發(fā)現(xiàn)常為晚期，影響預(yù)后”的認(rèn)識(shí)是一致的。子宮切除與卵巢腫瘤的發(fā)生并無直接聯(lián)系，所以切除子宮的患者仍需要定期查體。

除卵巢腫瘤外，輸卵管來源的包塊占比7.9%，其中惡性率15.4%。近年來的研究數(shù)據(jù)顯示很大一部分卵巢癌和腹膜癌均來源于輸卵管傘端的惡性轉(zhuǎn)化，而雙側(cè)輸卵管切除術(shù)在預(yù)防卵巢癌，尤其是漿液性卵巢癌方面起著至關(guān)重要的作用[8]。2013年，美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)(SGO)發(fā)布的一項(xiàng)實(shí)踐聲明指出，對(duì)于有罹患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的女性，在行子宮切除術(shù)(完成生育后)及其他盆腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行輸卵管切除術(shù)，以代替輸卵管結(jié)扎術(shù)[9]。2015年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)建議在子宮切除術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管以預(yù)防卵巢癌[10]。此外，保留的輸卵管有繼發(fā)良性病變的風(fēng)險(xiǎn)，如輸卵管積水、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管脫垂、輸卵管間質(zhì)囊腫等[11]，而預(yù)防性切除輸卵管(Prophylactic bilateral salpingectomy，PBS)可切實(shí)減少術(shù)后附件病變以及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。我院自2015年后開始有意識(shí)地落實(shí)PBS臨床策略，本研究的資料也一定程度地證實(shí)了PBS的優(yōu)點(diǎn)，2015年后未再發(fā)現(xiàn)有輸卵管來源的盆腔包塊。

平滑肌源性的腫瘤占比8.6%，包括子宮平滑肌瘤、惡性潛能未定的平滑肌腫瘤及平滑肌肉瘤，由于為實(shí)性成分，通常都需要手術(shù)探查，其中惡性腫瘤占比35.7%，其他還包括盆腔子宮內(nèi)膜異位癥惡變、腹膜間皮瘤和闌尾粘液性腫瘤等，雖然發(fā)生率低，但危害性較大，均需要及時(shí)診斷和治療。

就卵巢惡性腫瘤的警示指標(biāo)而言，目前并無明顯進(jìn)展，主要還是參考超聲檢查的圖像特點(diǎn)和CA125等腫瘤標(biāo)志物。超聲檢查是臨床最常用的篩查或初檢手段。卵巢囊腫的超聲圖像形態(tài)可以提供關(guān)于腫塊惡性可能有價(jià)值的信息[13]。Meys等[14]的綜述表明，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師預(yù)測(cè)卵巢惡性腫瘤具有93%的敏感性和89%的特異性。為了整體提高超聲的診斷準(zhǔn)確性，圍繞超聲參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的不同評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，其中較常用的為USG評(píng)分系統(tǒng)[3]。在我們的研究病例中，USG評(píng)分為3的敏感性為57.4%，特異性為76.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為61.4%，陰性預(yù)測(cè)值為73.0%，看似診斷性能并不理想，這可能與超聲醫(yī)師的水平參差不齊，且大多數(shù)患者并沒有同時(shí)進(jìn)行腹部超聲的檢查，還有一部分可疑惡性的患者直接進(jìn)行了盆腹腔CT、MRI等檢查有關(guān)，導(dǎo)致我們收集的超聲數(shù)據(jù)存在偏差。

在卵巢腫瘤標(biāo)志物中，CA125臨床價(jià)值的公認(rèn)度最高，也應(yīng)用最廣泛，敏感性雖高，但特異性欠佳[15-16]。CA199多用于消化道腫瘤的篩查，就卵巢腫瘤而言主要用于檢測(cè)黏液性卵巢癌和透明細(xì)胞癌[17]，臨床上常與CA125聯(lián)合檢測(cè)[18-19]。在本研究中，我們分析了CA125、CA199和USG評(píng)分對(duì)卵巢惡性腫瘤的預(yù)測(cè)效能，結(jié)論是單指標(biāo)的敏感度及特異度均不高，采用聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)更有幫助。

目前還有一個(gè)被高度認(rèn)可的上皮性卵巢癌的標(biāo)志物——人附睪蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)[20]，其靈敏度及特異度均明顯優(yōu)于CA125[21]，且HE4也適用于子宮切除術(shù)后的盆腔包塊病例。但本研究所納入病例，均為我院開展HE4檢測(cè)項(xiàng)目之前的病例，因此無法涉及其的相關(guān)分析。后續(xù)將開展更敏感和準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。

綜上所述，對(duì)于因良性婦科疾病行子宮切除術(shù)后出現(xiàn)盆腔包塊的患者，非腫瘤性的良性病變(包括盆腔假性囊腫和輸卵管相關(guān)病變)概率低于10%，惡性病變率較高(本研究中高達(dá)36.6%)，其中最常見的為卵巢來源的上皮性腫瘤，術(shù)前的超聲和腫瘤標(biāo)志物等輔助檢查有助于鑒別診斷，但腹腔鏡探查仍是普適性最強(qiáng)的臨床策略。子宮切除術(shù)后發(fā)生病理性腫瘤的病程，半數(shù)以上超過10年，而間隔時(shí)間久和發(fā)病年齡大傾向于惡性的可能性更大，因此應(yīng)提高對(duì)子宮切除術(shù)后患者需長(zhǎng)期隨診的臨床意識(shí)。輸卵管來源的盆腔包塊可通過PBS策略避免發(fā)生。

致謝 本文涉及的病例資料來自北京協(xié)和醫(yī)院婦科多位醫(yī)生多年的臨床工作積累，在此一并致謝！(按照姓氏漢語拼音排序) 成寧海 馮鳳芝 黃惠芳

金 瀅 李 雷 李 艷 劉海元 劉欣燕 劉珠鳳

馬水清 彭 萍 任 彤 史宏暉 孫愛軍 孫大為

孫智晶 譚先杰 萬希潤(rùn) 王瑾暉 吳 鳴 楊佳欣

俞 梅 于 昕 張俊吉 張 穎 周慧梅