內膜準備方案及BMI對多囊卵巢綜合征患者凍融胚胎移植結局的影響

付貝貝，漆倩榮，謝青貞

(武漢大學人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，武漢 430060)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見于育齡期女性的一種內分泌紊亂綜合征，導致女性生殖功能異常以及代謝紊亂，其主要臨床特征表現為高雄激素血癥、胰島素抵抗以及卵巢排卵障礙，因無規(guī)律排卵或不能自發(fā)排卵致使女性不孕[1]。近年來，隨著輔助生殖技術的出現和發(fā)展，促排卵助孕失敗的PCOS患者可以選擇體外受精-胚胎移植(IVF-ET)進行助孕治療，但由于PCOS患者卵巢對藥物刺激的高反應性，與自然懷孕相比，接受IVF治療的PCOS患者在控制性促排卵(COH)過程中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等威脅生命的并發(fā)癥的風險升高[2]，因此對于PCOS高反應患者多建議采用全胚冷凍后擇期行凍融胚胎移植(FET)，在避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生的同時改善妊娠結局。隨機對照研究(RCT)也表明，相較于新鮮周期，PCOS患者FET周期的活產率更高[3-4]，同時OHSS風險降低[5]。凍胚移植成功的關鍵點除了胚胎自身的質量外，還有子宮內膜容受性以及內膜與胚胎之間的同步性。合適的內膜準備方案，是影響子宮內膜容受性、協(xié)調內膜與胚胎同步發(fā)育的關鍵因素[6]。目前國內生殖中心常用的內膜準備方案包括自然周期、改良自然周期、激素替代周期即人工周期、降調節(jié)+激素替代周期和促排卵周期等，對于月經不規(guī)則、排卵不規(guī)律的PCOS患者多選用后3種方案進行內膜準備。本研究通過比較3種不同內膜準備方案應用于PCOS患者FET助孕結局的差異，以期為PCOS患者FET周期選擇合適的內膜準備方案提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年1月至2020年9月在武漢大學人民醫(yī)院生殖中心行FET的PCOS患者的病例資料進行橫斷面研究，篩選本中心數據庫中共550例PCOS患者的550個FET周期數據進行回顧性分析。納入標準：(1)所有患者均在新鮮周期按2003年鹿特丹標準診斷為PCOS，全胚冷凍后首次進行胚胎移植者；(2)年齡<40歲。排除標準：(1)夫妻雙方任一方染色體異常；(2)合并子宮畸形、子宮內膜異位癥、輸卵管積水等器質性疾病者；(3)存在宮腔粘連或宮腔粘連分離術后；(4)合并其他全身性疾病(如2型糖尿病和甲狀腺疾病等)。

根據子宮內膜準備方案不同將所有患者分為：A組：行人工周期方案準備內膜，366個周期；B組：降調節(jié)+人工周期方案準備內膜，116個周期；C組：促排卵周期方案準備內膜，68個周期。又按照不同體質量指數(BMI)(亞洲標準)分為：正常組(BMI<24 kg/m2)295個周期、超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)188個周期及肥胖組(BMI≥28 kg/m2)67個周期。

二、研究方法

1.內膜準備方案：(1)人工周期方案：又稱激素替代周期，自月經來潮的第2～3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4 mg/d，7 d后復診，經陰道B超監(jiān)測子宮內膜生長狀況后調整用藥，直至子宮內膜厚度≥7 mm、血清雌二醇(E2)水平接近549 pmol/L，給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg/d肌肉注射和地屈孕酮片(達芙通，10 mg/片，雅培，荷蘭)20 mg/d口服進行內膜轉化，并在內膜轉化后第3天移植D3卵裂期胚胎，內膜轉化第5天移植囊胚。凍胚移植后繼續(xù)如前給予黃體支持治療直至胚胎移植后10～12 d查血β-HCG，并根據是否妊娠決定后續(xù)用藥。(2)降調節(jié)+人工周期方案：月經周期第1～5天給予長效GnRH激動劑(GnRH-a，達必佳，輝凌，瑞士)3.75 mg肌肉注射，注射后28 d返院復查性激素水平及B超，隨后給予戊酸雌二醇同前人工周期治療，期間B超監(jiān)測子宮內膜生長狀況至子宮內膜厚度≥7 mm后，給予地屈孕酮片20 mg/d口服、黃體酮針劑40 mg/d肌肉注射行內膜轉化，后行FET，移植后處理同前人工周期。(3)促排卵周期方案：月經周期第2～5天起給予來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞)2.5 mg口服，第10天根據B超監(jiān)測結果酌情加用注射用尿促性素(HMG，珠海麗珠)75～150 U，1次/d，連續(xù)3～5 d，經陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育狀況，直至有1～2個卵泡直徑達18 mm，子宮內膜厚度≥7 mm時，給予注射用絨促性素(HCG，珠海麗珠)6 000～10 000 U肌肉注射誘導排卵，次日或隔日轉化內膜，卵裂期胚胎和囊胚移植時間分別為排卵后第3天和第5天。

2.FET：所有胚胎均采用玻璃化冷凍，在獲得患者許可后按我中心操作常規(guī)進行凍胚復蘇和質量評估。按照胚胎質量評估標準，評估胚胎的存活情況，選擇卵裂球損傷<50%的卵裂期胚胎或囊胚，復蘇后2～4 h進行移植。移植操作在超聲引導下進行，移植后常規(guī)進行黃體支持。

3.觀察指標及結局判斷：(1)主要觀察指標為：繼續(xù)妊娠率和早期流產率；(2)次要觀察指標為：臨床妊娠率、胚胎著床率，同時記錄各組患者的一般資料，如年齡、不孕年限、BMI、優(yōu)質胚胎率、復蘇胚胎數、移植胚胎數、復蘇后胚胎存活率(胚胎復蘇率)、轉化日子宮內膜厚度等指標。(3)妊娠結局判斷：移植后10～12 d檢測血清β-HCG>10 U/L者確定為妊娠試驗陽性；移植后30 d行B超檢查觀察到宮內有孕囊者確定為臨床妊娠；臨床妊娠維持3個月以上為繼續(xù)妊娠；不良妊娠結局指發(fā)生在妊娠12周內的早期流產。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，繼續(xù)妊娠率=繼續(xù)妊娠周期數/移植周期數×100%，胚胎著床率=孕囊數/移植胚胎數×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、不同內膜準備方案各組患者的一般資料比較

3組患者的BMI、年齡、不孕年限、優(yōu)質胚胎率、復蘇胚胎數、移植胚胎數、胚胎復蘇率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 不同方案組患者一般資料比較[(-±s)，%]

二、不同內膜準備方案各組患者妊娠結局比較

各不同內膜準備方案組比較，移植前子宮內膜厚度B組顯著高于A組和C組(P<0.05)；臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和胚胎著床率比較，B組均顯著高于A組(P均<0.05)；早期流產率A組顯著高于B組(P<0.05)；其余指標各組間均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同內膜準備方案組患者妊娠結局比較[(-±s)，%]

三、不同BMI組間妊娠結局比較

不同BMI組間妊娠結局比較，超重組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和胚胎著床率均顯著低于正常組(P均<0.05)，兩組與肥胖組比較均無顯著性差異(P>0.05)；早期流產率肥胖組和超重組均顯著高于正常組(P均<0.05)(表3)。

表3 不同BMI組間妊娠結局比較(%)

四、不同BMI組中不同內膜準備方案亞組間妊娠結局比較

不同BMI各組中不同內膜準備方案亞組間比較，肥胖組中A亞組的繼續(xù)妊娠率顯著低于B亞組(P<0.05)；超重組及肥胖組A亞組的繼續(xù)妊娠率均顯著低于正常組A亞組，早期流產率均顯著高于正常組A亞組(P<0.05)(表4)。

表4 不同BMI組中不同內膜準備方案亞組間妊娠結局比較(%)

討 論

PCOS好發(fā)于育齡期女性，常導致排卵異常和不孕。PCOS患者由于其卵巢的高反應性，在促排卵周期中為避免OHSS等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，多采取全胚冷凍和凍胚移植。由于PCOS患者多合并有高雄激素血癥、胰島素抵抗等并發(fā)癥，且體內基礎LH水平偏高，子宮內膜過早轉化為分泌期，導致內膜的發(fā)育與胚胎植入不同步，著床率降低，因此適當的內膜準備方案對于提高PCOS患者FET周期胚胎著床率非常關鍵。本文通過回顧性的隊列研究，對本中心PCOS患者常用的3種內膜準備方案，即人工周期方案、降調節(jié)+人工周期方案和促排卵方案的妊娠結局進行分析比較，旨在探討更適于PCOS患者FET周期的內膜準備方案。

本研究結果顯示，3組患者的一般資料并無顯著性差異，但降調節(jié)+人工周期組(B組)在植入前子宮內膜厚度最厚，同時臨床妊娠率和胚胎著床率也顯著高于人工周期組(A組)(P<0.05)；與人工周期組(A組)相比，降調節(jié)+人工周期組(B組)可以顯著降低患者的早期流產率(P<0.05)。此外，肥胖組中降調節(jié)+人工周期亞組的臨床妊娠率也顯著高于同組中人工周期亞組，提示降調節(jié)聯合人工周期方案可以有效改善PCOS患者FET周期的妊娠結局。其原因可能是PCOS患者通常體內LH、T水平過高，而高水平的LH會導致子宮內膜孕激素受體提前表達并轉為分泌期，致使子宮內膜發(fā)育與胚胎著床喪失同步性；同時高水平的雄激素還會競爭性結合子宮內膜上雌激素受體，使得子宮內膜的增生、分泌受到干擾，導致內膜容受性降低[7]。降調節(jié)+人工周期方案使用GnRH-a抑制垂體后，使得子宮內膜更易接受外源性激素調控，更有利于后續(xù)使用雌、孕激素進行子宮內膜準備。此方案對于PCOS妊娠結局的改善還來自于降調節(jié)對內源性LH峰及血清T水平的抑制，降低了對子宮內膜容受性的不良影響，使內膜與植入的胚胎更同步，更有利于胚胎著床[8]。Kang等[9]、Xie等[10]及Aflatoonian等[11]的研究也支持此觀點。周衛(wèi)琴等[12]的研究進一步證實，GnRH-a可以促進子宮內膜胞飲突的發(fā)育成熟，從而增加子宮內膜容受性。降調節(jié)+人工周期方案通過GnRH-a預防子宮內膜過早黃體化，大大降低了周期取消率；并且醫(yī)生和患者可以相對靈活地選擇胚胎解凍及移植時間，更有利于后續(xù)相關的周期監(jiān)測，能有效緩解患者的焦慮情緒。雖然該方案也存在一些缺點，比如GnRH-a相對較高的費用增加了患者經濟負擔、E2補充存在一些不良反應(如血栓形成等)風險等[13]；但對于PCOS患者，降調節(jié)+人工周期方案仍是一種靈活方便的內膜準備方案，同時可以有效改善FET周期的妊娠結局。

本研究結果還顯示，在根據BMI進行分組后，超重組的胚胎著床率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率均顯著低于正常組，同時肥胖組和超重組的早期流產率均顯著高于正常組(P均<0.05)。不同BMI各不同內膜準備方案亞組中，肥胖組及超重組A亞組的繼續(xù)妊娠率均顯著低于正常組A亞組，早期流產率則均顯著高于正常組A亞組(P均<0.05)。提示體重與PCOS妊娠結局密切相關，這與其他研究的結果[14-16]相似。

肥胖作為與PCOS密切相關的疾病，其對于妊娠以及新生兒結局的負面影響是多方面的，肥胖可能會通過降低卵母細胞質量和子宮內膜容受性來影響妊娠結局。2020年一項包含11 182例PCOS患者的meta分析表明，高BMI(BMI≥24 kg/m2)和胰島素抵抗與PCOS患者自然流產風險增加相關，BMI的升高會對性激素的分泌和代謝產生深遠影響，導致雌激素和雄激素的生物利用度發(fā)生變化，從而影響卵泡的正常發(fā)育[17]。Qiu等[18]對3 079例采用FET助孕的PCOS患者進行回顧性隊列研究，結果表明BMI的升高與活產率呈負相關，肥胖女性的早期流產率更高，活產率更低。肥胖程度增加帶來的LH分泌過多以及雄激素與雌激素比例增加會干擾全身的內分泌環(huán)境，從而導致卵泡發(fā)育受損和卵泡閉鎖。同時BMI升高帶來的血漿瘦素水平改變和與肥胖癥相關的抗瘦素狀態(tài)已被證實與滋養(yǎng)細胞受損、早期流產相關，高瘦素水平還可能加重胰島素抗性，從而誘發(fā)不良妊娠[19]。本研究結果中肥胖組妊娠結局和其他組尚未表現出顯著差異，可能與樣本數較少有關，但是在不同BMI組中不同內膜準備方案亞組比較時，仍然體現了肥胖對于妊娠結局的負面影響。但Insogna等[20]對461名接受囊胚移植的PCOS女性FET周期的臨床資料進行研究發(fā)現，著床率和BMI之間無統(tǒng)計學關聯，持續(xù)妊娠率或流產率均無顯著性差異。一項包含45 163個周期的大型回顧性研究發(fā)現，僅在使用自體卵母細胞而非供體卵母細胞時，肥胖與妊娠率之間存在顯著的負相關性[21]。其他相關研究也表明，肥胖會對PCOS女性子宮內膜容受性產生負面影響，但卵母細胞的質量是影響肥胖女性妊娠結局的首要因素[22-23]。這些研究表明，肥胖可能對胚胎質量產生負面影響，而對子宮內膜容受性和早期著床影響較小。因此，BMI與FET周期妊娠結局之間的相互關系還有待進一步研究。

本研究也存在一定的局限性，首先本研究屬于回顧性研究，納入的所有FET周期內膜準備方案選擇均來自于主治醫(yī)師的臨床經驗及患者的個人選擇，可能存在選擇偏倚；其次，納入、排除標準嚴格，致使所納入的肥胖患者樣本量較小，研究結論可能存在一定偏倚，后續(xù)仍需高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究加以驗證。

綜上，本研究結果顯示采用降調節(jié)+人工周期方案可以有效增加轉化日的子宮內膜厚度，提高胚胎著床率和臨床妊娠率，降低早期流產率；而BMI的升高會降低胚胎種植率和臨床妊娠率，同時使得不良妊娠的風險增加。因此，對于擬行FET周期助孕的PCOS患者，采取降調節(jié)+人工周期方案進行FET內膜準備以及指導患者控制BMI 至正常水平，更有利于改善PCOS患者FET周期的妊娠結局。