中藥泡洗聯(lián)合司坦唑醇和雷公藤多甙治療硬化性脂膜炎15例

任雷生，耿慶娜，陳佰超，王哲新

（開(kāi)封市人民醫(yī)院皮膚科，河南 開(kāi)封 475002）

硬化性脂膜炎又稱(chēng)硬皮樣皮下組織炎，好發(fā)于中年以上女性，于小腿中下1/3處，以左小腿嚴(yán)重，典型表現(xiàn)為穿襪部位有明顯的木質(zhì)樣硬化性損害。本病相對(duì)少見(jiàn)，病程長(zhǎng)，無(wú)特效治療方法，治療困難，常對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量，屬于中醫(yī)學(xué)“皮痹”范疇。本科從2015年6月至2019年7月采用中藥泡洗聯(lián)合司坦唑醇片/雷公藤多甙片治療硬化性脂膜炎15例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中男4例，女11例；年齡（40～61）歲，平均44歲；病程2月～3年，平均12個(gè)月；均符合硬化性脂膜炎相關(guān)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：好發(fā)于中年女性，于小腿中下1/3處；急性期淡紅色腫脹性斑塊，疼痛不適，慢性期境界清楚的硬化性炎性斑塊，類(lèi)似結(jié)節(jié)性紅斑和慢性蜂窩織炎；病理表現(xiàn)為脂肪小葉中心缺血性壞死，脂肪間隔增寬，膠原纖維增生、硬化，間隔內(nèi)及壞死區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。發(fā)病前患丹毒5例，發(fā)病前局部外傷1例，長(zhǎng)期抽煙4例［（10～20）年，3例男性，1例女性］，伴肥胖3例，伴下肢靜脈曲張6例，具體因素見(jiàn)表1。15例患者于本院就診前曾系統(tǒng)應(yīng)用抗菌素、阿司匹林片、活血化瘀類(lèi)中藥針劑等，局部應(yīng)用積雪苷軟膏、糖皮質(zhì)激素軟膏，療效差，病情遷延不愈。

表1 15例患者發(fā)病危險(xiǎn)因素（n，%）

1.2 臨床表現(xiàn) 4例急性期患者臨床表現(xiàn)為皮下水腫性淡紅色斑塊，伴疼痛，局部皮溫偏高；11例慢性期患者表現(xiàn)為硬化性斑塊、結(jié)節(jié)，伴色素沉著，未見(jiàn)潰瘍形成，其中8例伴疼痛，2例瘙癢，1例無(wú)自覺(jué)癥狀，11例慢性期患者中4例患側(cè)小腿形成“倒置香檳瓶狀”外觀。具體皮損類(lèi)型如表2。所有患者皮疹均發(fā)生于小腿中下1/3處，5例右小腿，9例左小腿，1例雙側(cè)發(fā)病。

表2 15例患者皮損類(lèi)型（n，%）

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 15例患者予以常規(guī)檢查：抗核抗體、ENA抗體譜、抗心磷脂抗體檢查，均為陰性。2例患者血沉升高，為急性期患者；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血機(jī)制及下肢血管超聲均無(wú)明顯異常。

1.4 皮損組織病理檢查 15例患者行皮膚活檢，組織病理檢查結(jié)果均符合硬化性脂膜炎。本病典型的組織病理學(xué)[2]表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞壞死、假囊腫形成和膜性改變，脂肪間隔膠原纖維增生、硬化，脂肪小葉及間隔見(jiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)。見(jiàn)圖1。

圖1 脂肪間隔膠原纖維增生、硬化，脂肪細(xì)胞壞死、假囊腫形成和膜性改變，脂肪小葉可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色a：×100；b：×400）

1.5 治療方法 囑患者抬高患肢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、戒煙，患肢穿彈力襪。急性期予以司坦唑醇片2mg口服，2次/d，雷公藤多甙片20mg口服，3次/d，皮損處中藥泡洗2次/d；慢性期予以司坦唑醇片2mg口服，1次/d，雷公藤多甙片20mg口服，2次/d，皮損處中藥泡洗2次/d。中藥泡洗處方為自擬方，由羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、秦艽、桂枝、細(xì)辛，丹參、川芎、桃仁、紅花、牛膝、甘草各10g組成，每天1劑，煎汁后泡洗（藥液溫度約40℃），每次15min，2次/d。定期監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛感覺(jué)檢查，以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）表為依據(jù)。0分：不痛；（0～3）分：較輕疼痛；（4～6）分：較重疼痛；（7～10）分：劇烈疼痛。皮膚溫度檢查，以醫(yī)生及患者共同評(píng)分檢查。0分：皮溫正常；（0～3）分：皮溫稍高；（4～6）分：皮溫較高；（7～10）分：皮溫高。皮膚硬化及水腫指標(biāo)，0分：皮膚正常；（1～3）分：較輕水腫或硬化；（4～6）分：較重水腫或硬化；（7～10）分：重度水腫或硬化。治愈：基本無(wú)疼痛，皮溫正常，硬化及水腫消退，結(jié)節(jié)性紅斑消失，無(wú)水皰、膿皰，手足水腫完全消失；顯效：輕度疼痛，皮溫正常，結(jié)節(jié)性紅斑消失，無(wú)水皰、膿皰，手足水腫完全或大部分消退消失；好轉(zhuǎn)：輕度或中度疼痛，皮溫正?；蛏愿撸不八[部分消退，結(jié)節(jié)性紅斑消失，無(wú)水皰、膿皰有所恢復(fù)；無(wú)效：疼痛，皮溫，硬化及水腫與治療前無(wú)變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料（）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療前，15例患者疼痛和皮膚硬化、水腫評(píng)分分別為（14.80±2.10）分、（15.24±2.24）分，經(jīng)8周治療后，評(píng)分分別為（9.13±1.01）分、（10.18±1.16）分，評(píng)分較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療后患者臨床癥狀得到有效改善，見(jiàn)表3。具體表現(xiàn)為治療2周后，10例患者硬化性斑塊疼痛緩解及水腫減輕，見(jiàn)圖2、圖3；8周后14例患者硬化性斑塊水腫消退，皮損顏色均變淺，皮損面積有不同程度的縮小，3例患者硬化性斑塊變軟，恢復(fù)正常皮膚彈性，10例患者斑塊硬度較治療前變軟，1例無(wú)效?？傮w療效：痊愈率為20.0%，顯效率為66.7%，總體有效率為93.3%。隨訪(fǎng)3個(gè)月，好轉(zhuǎn)患者隨訪(fǎng)期間隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，病情進(jìn)一步改善，未見(jiàn)復(fù)發(fā)加重。

表3 治療前與治療8周后結(jié)果對(duì)比（，分）

表3 治療前與治療8周后結(jié)果對(duì)比（，分）

注：與治療前相比，△○P均＜0.05。

癥狀 n 治療前 治療8周后疼痛 15 14.80±2.10 9.13±1.01△硬化及水腫 15 15.24±2.24 10.18±1.16○

圖2 治療前

圖3 治療2周后

2.2 不良反應(yīng) 1例女性患者治療2個(gè)月后出現(xiàn)月經(jīng)量減少，雷公藤多甙片減量后恢復(fù)正常。2例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予以司坦唑醇片、雷公藤多甙片減量后肝酶逐漸恢復(fù)正常。1例女性患者在用藥1個(gè)月后出現(xiàn)血壓升高，司坦唑醇片減量后血壓逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

目前硬化性脂膜炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與下肢靜脈功能不全及肥胖等多種因素相互作用有關(guān)。其中下肢靜脈功能不全是重要的發(fā)病因素，靜脈功能不全導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，造成長(zhǎng)期靜脈壓升高、組織缺氧、血管壁通透性增加及纖維蛋白原等漏出血管外，纖溶活性降低。靜脈回流障礙還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、白細(xì)胞栓塞并激活成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞等，引起脂肪間隔纖維化[3、4]。本病治療困難，纖維化損害形成后具有不可逆性，目前關(guān)于硬化性脂膜炎的治療多為個(gè)案報(bào)道和小樣本量的研究，以改善局部血液循環(huán)、對(duì)癥治療等為主。常用藥物有纖維蛋白溶解藥物（司坦唑醇、達(dá)那唑、氧雄龍）、抗炎藥物（糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷片、羥氯喹、環(huán)孢素）、抗凝擴(kuò)血管藥物（己酮可可堿、阿司匹林、硝苯地平、丹參）等。其他一些新的方法包括超聲引導(dǎo)下介入硬化療法、靜脈激光療法、射頻消融術(shù)和靜脈外科手術(shù)都可能有潛在價(jià)值，但這些方法的療效及安全性尚缺乏臨床試驗(yàn)。司坦唑醇是人工合成的蛋白同化激素和雄激素類(lèi)藥物，具有增強(qiáng)血管內(nèi)纖溶活性，降低毛細(xì)血管周?chē)w維蛋白的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，司坦唑醇加上彈力襪治療硬化性脂膜炎效果比單用彈力襪更加顯著。普遍認(rèn)為口服司坦唑醇［（2～5）mg，2次/d］，3周內(nèi)可以緩解疼痛，（8～10）周能減輕硬化。劉輝等[5]應(yīng)用司坦唑醇聯(lián)合丹參川芎嗪針治療1例硬化性脂膜炎患者，半個(gè)月后硬化性斑塊縮小、疼痛明顯減輕。本次觀察15例硬化性脂膜炎患者，采用司坦唑醇片聯(lián)合治療2周后，10例疼痛緩解，起效時(shí)間縮短。司坦唑醇不良反應(yīng)有高血壓、痤瘡、肝功能和血脂異常等，但停藥后即可恢復(fù)，用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓及肝功能。硬化性脂膜炎在病理上屬于小葉性脂膜炎，炎癥反應(yīng)貫穿于硬化性脂膜炎的整個(gè)病理過(guò)程，尤其是在病情的急性期，臨床治療中常采用抗炎聯(lián)合改善局部血液循環(huán)。雷公藤多甙片具有抗炎、免疫抑制、改善血液循環(huán)及抑制血栓形成作用[6]，治療硬化性脂膜炎具有雙重作用。王玥等[7]應(yīng)用雷公藤多甙片聯(lián)合阿司匹林片治療硬化性脂膜炎1例，治療1個(gè)月后，皮疹區(qū)皮膚色澤接近正常，皮下結(jié)節(jié)較前軟化，疼痛及壓痛均明顯減輕。

《類(lèi)經(jīng)》云“痹者，閉也，風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而為痹?！憋L(fēng)寒濕邪侵犯人體，導(dǎo)致氣血凝滯、運(yùn)行不暢，肌膚失去濡養(yǎng)，日久則皮膚出現(xiàn)硬化萎縮及色沉，不通則痛，則伴隨皮膚疼痛，因此活血化瘀法用于硬化性脂膜炎的各個(gè)階段。自擬中藥方以羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、秦艽、桂枝、細(xì)辛祛風(fēng)除濕散寒；丹參、川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)止痛；牛膝、甘草補(bǔ)益肝腎，引藥下行及調(diào)和諸藥。以上諸藥相伍煎湯后，溫?zé)崤菹雌p處，可使藥物經(jīng)肌腠毛竅、經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。并且現(xiàn)代藥理研究表明[8]，丹參、紅花等活血化瘀類(lèi)中藥能抑制皮膚成纖維細(xì)胞的增殖及膠原的合成，以達(dá)到抗纖維化的目的。

本次研究納入15例硬化性脂膜炎患者，采用中藥泡洗聯(lián)合司坦唑醇和雷公藤多甙片治療，與既往的個(gè)案報(bào)道及小樣本量的研究相比，起效快，療效確切，隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)療效進(jìn)一步提高，說(shuō)明聯(lián)合治療有協(xié)同增效作用，且安全性高，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中有助于減少西藥的用量，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者對(duì)治療的依從性。硬化性脂膜炎發(fā)病率低，治療難度大，尚缺乏大樣本關(guān)于本病臨床治療效果的對(duì)照觀察研究，本次臨床觀察納入15例硬化性脂膜炎患者，雖然取得了良好的治療效果，但是樣本量偏小，尚需在以后的臨床工作中，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)本次聯(lián)合治療方法的有效性進(jìn)行更深入的研究。