基于真實(shí)世界診斷數(shù)據(jù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診接診能力特征分析

黃艷麗

基層實(shí)施的以人為中心的健康管理服務(wù)模式是近期世界各國(guó)關(guān)注的重點(diǎn)［1-2］，但不管其如何實(shí)施和改革具體的服務(wù)模式，都強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生要以患者為中心，重視對(duì)患者健康需求的處置能力。采用疾病和健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10次修訂本）（ICD-10）方法對(duì)疾病分類編碼后，大部分對(duì)患者的臨床和預(yù)防保健的干預(yù)可以通過門診病歷系統(tǒng)的“診斷”模塊進(jìn)行記錄，這一“診斷”記錄，為后期開展對(duì)人群的精準(zhǔn)篩查和持續(xù)管理提供了重要數(shù)據(jù)和信息。比如，有研究通過診斷名稱、實(shí)驗(yàn)室檢查等真實(shí)世界數(shù)據(jù)確證消化性潰瘍主診斷和亞診斷的正確率和漏診率［3］。但大量門診診斷數(shù)據(jù)是否真實(shí)反映了患者人群的疾病情況，一定程度上還受到醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的寬度和深度、接診記錄習(xí)慣，甚至是績(jī)效考核政策的影響。國(guó)內(nèi)外部分研究關(guān)注到基層醫(yī)療中存在“診斷惰性”“治療惰性”現(xiàn)象［2，4］，但以上研究均未涉及國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診領(lǐng)域。成都市武侯區(qū)自2020-01-01開始，在區(qū)屬13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)據(jù)納入中心計(jì)算）信息系統(tǒng)西醫(yī)診斷模塊強(qiáng)制使用ICD-10編碼，并在中醫(yī)診斷模塊提供可選中醫(yī)診斷編碼。為進(jìn)一步對(duì)比分析基層全科醫(yī)生的接診記錄習(xí)慣，本研究擬就城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生在接診能力上的范圍寬度和部分慢性病診斷精度進(jìn)行真實(shí)世界數(shù)據(jù)分析，以期找出基層接診處置的健康問題特征，嘗試從基層醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H的接診人群健康管理需求出發(fā)，從價(jià)值鏈角度分析基層首診的能力建設(shè)問題和需求，精準(zhǔn)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診能力。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 于2021年9月，通過居民健康檔案合并提取了13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2020-01-01至2020-12-31門診診斷數(shù)據(jù)，包括診斷名稱及“診斷名稱”對(duì)應(yīng)的診斷編碼、觸發(fā)的人數(shù)和次數(shù)4個(gè)字段。涉及增幅的情形原則上為同比數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)系統(tǒng)提取的診斷編碼數(shù)據(jù)包括ICD-10類和中醫(yī)類診斷兩類有效數(shù)據(jù)。因中醫(yī)類診斷編碼在業(yè)內(nèi)尚未完全統(tǒng)一，且使用指導(dǎo)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，故本次只分析ICD-10類診斷數(shù)據(jù)，可將其大致劃分為疾病和健康問題兩大類服務(wù)。

1.2 數(shù)據(jù)清洗及可用度分析 初次提取合并不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重復(fù)的診斷編碼后，共涉及3 359 538條診斷記錄，刪除無對(duì)應(yīng)編碼（即亂碼、錯(cuò)碼、空白等錄入問題）的記錄后，保留3 183 799條診斷記錄（可用率94.77%）。其中ICD-10診斷數(shù)據(jù)共2 897 689條（91.01%），其他為中醫(yī)類診斷數(shù)據(jù)，本次暫不納入分析。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行分析時(shí)，在診斷種類累計(jì)數(shù)上可能會(huì)重復(fù)計(jì)算，故在匯總數(shù)上取用區(qū)級(jí)數(shù)據(jù)來排除重復(fù)。部分人群有2個(gè)以上診斷，故在診斷編碼對(duì)應(yīng)的人數(shù)上無法直接匯總計(jì)算。

1.3 結(jié)構(gòu)分析方法 在結(jié)構(gòu)分析中采用ICD-10編碼設(shè)計(jì)的級(jí)別框架［5-6］。ICD-10共包括22章疾病內(nèi)容（A～U，每章節(jié)對(duì)應(yīng)1～2個(gè)字母），其分類方式采用三位數(shù)編碼統(tǒng)計(jì)分類，稱為“三位數(shù)類目”。“四位數(shù)亞目”通過在“三位數(shù)類目”的小數(shù)點(diǎn)后加一個(gè)第四位數(shù)加以細(xì)分，五、六位數(shù)編碼通常沿著第四位數(shù)不同的軸心劃分，一般不在該層面進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，本研究以三、四位編碼進(jìn)行分類匯總。比如第4章編碼級(jí)別框架如下：

第4章 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。‥00～E99，表明三位數(shù)類目范圍）

……糖尿?。‥10～E14，表明同類三位數(shù)類目）

……非胰島素依賴型糖尿?。‥11，表明同一組情況）

……非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥（E11.900，具體六位數(shù)診斷名稱，實(shí)際有效統(tǒng)計(jì)分類數(shù)位為四位）。

本研究選擇4種常見慢性病進(jìn)行四位數(shù)亞目分析，包括納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的高血壓（I10～I(xiàn)13）、2型糖尿病（E11），心血管疾病領(lǐng)域的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——脂代謝紊亂（E78）［7-8］，以及目前倡導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的慢性阻塞性肺疾病（COPD，J44）［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，定性資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用WPS V11.1軟件函數(shù)工具計(jì)算。檢驗(yàn)方法的顯著性水平為0.05，使用統(tǒng)計(jì)軟件R 3.5.1軟件實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷范圍及“國(guó)家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”要求

2.1.1 總體情況 武侯區(qū)信息系統(tǒng)內(nèi)置ICD-10六位數(shù)編碼共23 043種。如表1所示，全區(qū)觸發(fā)的編碼種類數(shù)為4 402種，觸發(fā)的診斷編碼可以大致分為醫(yī)療類（A～T，含疾病、病態(tài)情況、癥狀體征、損傷和中毒外因等）和預(yù)防保健類（Z：影響疾病狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素）［6］，總觸發(fā)編碼種類占內(nèi)置編碼庫(kù)種類的19.10%。以上編碼對(duì)應(yīng)的診斷記錄共2 897 689條，涉及不同的疾病人群共852 716人。除中醫(yī)服務(wù)及人群外，日（按每年251個(gè)工作日計(jì)算）平均有效接診888人次/機(jī)構(gòu)。作為對(duì)比，2020年同期觸發(fā)中醫(yī)診斷1 402種、286 110人次、121 900人。

2.1.2 診斷聚集性 99.31%（2 877 653/2 897 689）的診斷記錄集中在頻次大于30次的912種編碼中，94.57%（2 740 333/2 897 689）的記錄集中在頻次大于1 000的164種編碼中。在頻次大于30次的診斷記錄中，預(yù)防保健類診斷只占12.17%（111/912），但對(duì)應(yīng)的服務(wù)人數(shù)占46.70%（398 197/840 159）。觸發(fā)頻次或觸發(fā)人數(shù)排名前30的診斷編碼在編碼種類上僅占0.68%（30/4 402），但其對(duì)應(yīng)的診斷記錄分別占77.77%（2 253 427/2 897 689）和76.44%（2 215 024/2 897 689）。

2.1.3 單社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)范圍 如表1所示，除中醫(yī)診斷外，武侯區(qū)單個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均診斷種數(shù)為（1 163.92±318.55）種，其中大于30次記錄的診斷平均為（192.15±66.22）種，包含醫(yī)療類（165.46±60.11）種，預(yù)防保健類（26.69±8.51）種。單個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不同類型診斷種數(shù)的變異系數(shù)均大于25%（26.30%～34.90%）。

表1 2020年武侯區(qū)單社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)ICD-10診斷種類結(jié)構(gòu)〔n（%）〕Table 1 ICD-10 diagnostic type structure in each of the 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

“國(guó)家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”中，《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》（簡(jiǎn)稱《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力標(biāo)準(zhǔn)》）要求的醫(yī)療服務(wù)基本病種（不含預(yù)防保健類診斷記錄）為66種，診療范圍大于100種的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以在“基本醫(yī)療服務(wù)病種”指標(biāo)中達(dá)到A級(jí)（優(yōu)秀）［10］。武侯區(qū)大部分（11/13）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常見基本醫(yī)療服務(wù)種類（即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)觸發(fā)頻次30次以上診斷）均高于A級(jí)要求。

2.2 診斷結(jié)構(gòu)和順位 在不影響整體數(shù)據(jù)分布的情況下，為方便統(tǒng)計(jì)，涉及歸類的部分均取頻次大于1 000次的診斷編碼，共涉及2 740 333條，對(duì)應(yīng)769 805人。按三位數(shù)類目表大類進(jìn)行歸類，三位數(shù)類目下只觸發(fā)1種三位數(shù)或六位數(shù)編碼診斷的，在“：”后列出具體診斷類名。

2.2.1 總體結(jié)構(gòu)和順位 全部觸發(fā)的診斷共涉及52類三位數(shù)類目，98種三位數(shù)編碼，164種六位數(shù)編碼，見表2。

表2 2020年成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)觸發(fā)的診斷編碼順位Table 2 Disease diagnoses by ICD-10 codes ranked from most to least in 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

2.2.2 常見（按診斷頻次排名）接診類型及就診頻率如表2所示，頻次排序前10位分別為高血壓、（兒童）預(yù)防接種、（2型）糖尿病、（血脂、尿酸、鈣）代謝紊亂、為檢查和調(diào)查而與保健機(jī)構(gòu)接觸的人（年檢、兒童保健體檢、職業(yè)體檢）、（睡眠障礙、腦供血不足伴短暫神經(jīng)癥狀）發(fā)作性和陣發(fā)性疾患、急性上呼吸道感染、（心絞痛、冠心?。┤毖孕呐K病、腦血管病、其他急性下呼吸道感染。前10位占全部診斷頻次的87.31%（2 392 603/2 740 333），占全部診斷種類的45.73%（75/164），占全部疾病對(duì)應(yīng)人數(shù)的79.95%（615 481/769 805）。其中前3位的高血壓、預(yù)防接種和糖尿病接近總診斷頻次的一半（49.33%）。

除去國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)提及的兒童、婦女、老年人健康管理和體檢服務(wù)，以及高血壓、糖尿病和該兩病緊密相關(guān)的心腦血管疾病的健康管理記錄外，在前10大類（三位編碼）診斷中，結(jié)合六位編碼診斷頻次，剩余的類別主要集中在高脂血癥（E78.500、215 571條）、睡眠障礙（G47.900、191 929條）、急性上呼吸道感染（J06.900、105 209條）、急性支氣管炎（J20.900、40 973條）、急性扁桃體炎（J03.900、17 330條）。

考慮患者就診當(dāng)次同一診斷無法在病歷中記錄2次，默認(rèn)其觸發(fā)診斷的次數(shù)等于其就診次數(shù)。如表3所示，年內(nèi)就診頻次較高（大于總體樣本平均數(shù)3.65次）的人群基本集中在慢性病患者范圍，如高血壓及心腦血管疾病（10.50、10.29、7.07次）、2型糖尿?。?2.69次）、（脂）代謝紊亂（7.40次）、睡眠障礙（5.64次）。體檢是在前10類服務(wù)中年人均就診頻次最低的服務(wù)類型（1.72次）。

表3 2020年成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)前10類（三位編碼）診斷的人均觸發(fā)頻次Table 3 Average number of top 10 diagnoses with assigned three-digit diagnostic codes per capita in 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

2.3 常見慢性病的四位數(shù)亞目分布 慢性病患者是家庭醫(yī)生提供持續(xù)健康管理的主要對(duì)象。在長(zhǎng)期的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)系中，為進(jìn)一步做好持續(xù)的服務(wù)供給，首先要建立患者健康信息的完整視圖。在全部觸發(fā)的診斷編碼（274.03萬條）中，歸類并分析常見四類慢性病——高血壓（I10～I(xiàn)13，原發(fā)性）、2型糖尿?。‥11）、脂代謝紊亂（E78）和慢性阻塞性肺疾?。↗44）相關(guān)診斷的實(shí)際分布，見表4。

表4 2020年成都市武侯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)4類慢性病的四位數(shù)亞目診斷分布及人群就診頻次Table 4 Diagnostic distribution of four-digit suborders of four types of chronic diseases and number of visits per patient per year in 13 community health centers in Chengdu's Wuhou District，2020

原發(fā)性高血壓及并發(fā)癥范圍內(nèi)共觸發(fā)10種診斷四位編碼，其中92.20%（514 633/558 182）的記錄條數(shù)、93.86%（50 485/53 789）的患者人數(shù)集中在特發(fā)性（原發(fā)性）高血壓（I10.x）亞目及其下分級(jí)中，有相關(guān)并發(fā)癥（I11～I(xiàn)13）記錄的患者較少。

2型糖尿病范圍內(nèi)共觸發(fā)10種診斷四位編碼，其中96.00%（318 204/331 453）的記錄條數(shù)、91.17%（24 211/26 555）的患者人數(shù)集中在不伴有并發(fā)癥的2型糖尿?。‥11.9）中，有相關(guān)并發(fā)癥診斷記錄的患者較少。

脂代謝紊亂和其他脂血癥范圍內(nèi)共觸發(fā)5種診斷四位編碼，其中96.62%（215 588/223 134）的記錄條數(shù)、94.68%（26 880/28 390）的患者人數(shù)集中在未特指的高脂血癥（E78.5）中，按高血脂類別記錄的患者較少。

慢性阻塞性肺疾病范圍內(nèi)共觸發(fā)4種診斷四位編碼，總頻次（4 268條）和總?cè)藬?shù)（1 675人）均遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他三種慢病。其中其他特指的慢性阻塞性肺疾?。ū热缥刺刂傅南月灾夤苎住⒆枞月灾夤苎椎龋┖臀刺刂傅穆宰枞苑渭膊≌荚擃惣膊∪坑涗浀?2.94%（3 540/4 268），占該疾病范圍人群的80.78%（1 353/1 675）。

3 討論

3.1 常見門診診斷的聚集性特征

3.1.1 門診資源集中服務(wù)于前10類（三位編碼）診斷的患者 除中醫(yī)類服務(wù)外，平均每機(jī)構(gòu)門診接診888人次/工作日，并以處理西醫(yī)類常見病、多發(fā)?。?3.64%）和預(yù)防保健類服務(wù)需求（26.36%）為主，較好完成了醫(yī)防融合的基本功能定位，發(fā)揮了服務(wù)轄區(qū)居民的“網(wǎng)底”作用。接診人次排名前10（三位編碼）的診斷記錄診斷內(nèi)容與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中要求的服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容高度一致，占門診服務(wù)總?cè)舜蔚?7.31%，占總就診人數(shù)的79.95%，是占據(jù)基層門診資源的主要服務(wù)內(nèi)容。同時(shí)觸發(fā)頻次大于30次的診斷基本覆蓋了所有觸發(fā)的門診診斷類型（99.31%），但種類數(shù)減少為912種，可以非常方便地作為基層常見接診患者的特征代表幫助日常監(jiān)測(cè)和分析，或用于社區(qū)診斷的疾病順位分析。

3.1.2 醫(yī)療和預(yù)防保健類服務(wù)在聚集性上存在差異接診人次排名前10的（三位編碼）診斷記錄中，預(yù)防保健類診斷（Z類）觸發(fā)的記錄種類占2類（人次占比25.39%），即體檢（含兒童保健體檢）和預(yù)防接種，相對(duì)統(tǒng)一、明確和固定，提示預(yù)防保健類服務(wù)需求趨同程度高。而疾病類診斷分布相對(duì)散亂和寬廣，即疾病記錄的個(gè)體化程度更高。這一差別也印證了公共衛(wèi)生服務(wù)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)具有不同的關(guān)注特征，即公共衛(wèi)生服務(wù)更關(guān)注提供同質(zhì)化的干預(yù)手段，而臨床醫(yī)學(xué)更關(guān)注記錄患者個(gè)體的特異性［11］，從而幫助制定個(gè)性化的診療方案。

3.1.3 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的診斷種類數(shù)量具有較大差異 這種以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的診斷范圍特征，可能與對(duì)應(yīng)轄區(qū)的居民病情特征或本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的診斷習(xí)慣有關(guān)，需進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究進(jìn)行識(shí)別。

3.2 醫(yī)療類門診診斷的結(jié)構(gòu)特征

3.2.1 西醫(yī)臨床類服務(wù)接診范圍較廣 僅就單機(jī)構(gòu)年接診頻次大于30次的診斷編碼分析，13家機(jī)構(gòu)的醫(yī)療類服務(wù)提供能力上也基本達(dá)到了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力標(biāo)準(zhǔn)》A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，提示對(duì)常見疾病的整體覆蓋度較好、接診范圍較寬，但真實(shí)世界服務(wù)順位與《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力標(biāo)準(zhǔn)》66種診斷目錄有一定差異。

3.2.2 常見醫(yī)療診斷的影響因素分析 前10順位（三位編碼）的醫(yī)療類診斷中，除了包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的高血壓、糖尿病和心腦血管疾病外，還包括高脂血癥、睡眠障礙、上呼吸道疾病，提示這三類疾病也占據(jù)了較多的門診資源。原因可能為：武侯區(qū)2017年起將血脂納入糖尿病綜合控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和考核，一定程度上引導(dǎo)了門診醫(yī)生對(duì)血脂監(jiān)測(cè)和診斷的關(guān)注；可能由于對(duì)精麻類藥物單張?zhí)幏降墓苤普?，睡眠障礙癥患者在病情未改善期間頻繁就診取藥導(dǎo)致頻繁記錄；因急性疾病前來就診的患者多為呼吸道疾病。其他占總診斷記錄1%以上的診斷（三位編碼）還包括消化道疾病和非器質(zhì)型失眠癥（F51.000）。值得注意的是，在武侯區(qū)推動(dòng)ICD-10診斷編碼強(qiáng)制使用的咨詢輔導(dǎo)階段，全科醫(yī)生對(duì)“失眠癥”和“睡眠障礙”的診斷編碼選擇咨詢頻率較高，提示全科醫(yī)生在睡眠障礙的病因診斷上還存在一定的不確定性［12］，可為全科醫(yī)生及其他醫(yī)學(xué)教育的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)計(jì)提供參考。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力建設(shè)需求和建設(shè)路徑

3.3.1 部分常見慢性病的基層首診能力尚未建立 一方面，以慢性阻塞性肺疾病為例的常見慢性病尚未成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)。2020年接診的慢性阻塞性肺疾病患者僅4 269人次，這一數(shù)據(jù)與HUANG等［13］的流行病調(diào)查中顯示的中國(guó)成年人慢性阻塞性肺疾病已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的常見慢性病人群的結(jié)論有較大差異，提示基層在接診慢性阻塞性肺疾病患者上并未做好充分的能力準(zhǔn)備和管理意識(shí)，有較大“短板”［14］。另一方面，在已經(jīng)開展常規(guī)管理的高血壓、糖尿病、相關(guān)心腦血管、睡眠障礙、慢病胃炎等疾病人群中，診斷記錄大量集中于“未特指”的診斷編碼，提示全科醫(yī)生尚未大規(guī)模建立對(duì)患者（特別是慢性病患者）的綜合評(píng)估意識(shí)，不能識(shí)別患者的綜合風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響全科醫(yī)生理解和發(fā)現(xiàn)患者需求，從而影響患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診和健康管理能力的信任。另外，以癥狀作為診斷記錄（R類）的比例也較高，提示全科醫(yī)生可能對(duì)咳嗽、腹痛等常見癥狀的進(jìn)一步識(shí)別能力有待提高［12］。

3.3.2 建立系統(tǒng)的全科醫(yī)生在崗首診能力提升體系 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，特別是基層衛(wèi)生領(lǐng)域，長(zhǎng)期存在一種“學(xué)用脫節(jié)”的現(xiàn)象，大量研究認(rèn)為解決這一問題的方法是以工作中遇到的實(shí)際問題為導(dǎo)向進(jìn)行探索［15-19］。一方面，需要結(jié)合常見接診疾病的影響因素分析，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展其他常見慢性病診治和管理的質(zhì)控、籌資和績(jī)效引導(dǎo)，比如將慢性病患者綜合評(píng)估率、風(fēng)險(xiǎn)分層率等連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)管理中的核心要素納入績(jī)效考核指標(biāo)；另一方面，為有動(dòng)力改進(jìn)服務(wù)范圍和質(zhì)量的全科醫(yī)生開展知識(shí)、技能及環(huán)境上的支持。根據(jù)哈佛大學(xué)商學(xué)院邁克爾·波特教授提出的服務(wù)價(jià)值鏈［20］理論體系分析，供給全科醫(yī)生高質(zhì)量的診療服務(wù)支持，包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)全科醫(yī)生簽約患者的群體管理和質(zhì)量改進(jìn)的協(xié)助能力、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他科室對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的資源供給和保障能力。已經(jīng)存在的一些方法包括：重塑家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，通過培養(yǎng)其他角色將全科醫(yī)生的精力從需要關(guān)注哪些人群、如何安排這些人群就診等事務(wù)中解放出來，轉(zhuǎn)而重點(diǎn)關(guān)注前來就診人群的診治方案和健康管理計(jì)劃調(diào)整；圍繞集中的接診需求，甚至全科醫(yī)生個(gè)人的接診順位，匹配進(jìn)修的科室或相應(yīng)的繼續(xù)教育課程；基于流行病學(xué)數(shù)據(jù)的對(duì)比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者或者衛(wèi)生行政部門提供相應(yīng)的資源投入，綜合設(shè)計(jì)需引導(dǎo)關(guān)注的臨床患病人群的方法，比如通過設(shè)計(jì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的協(xié)同項(xiàng)目，通過上級(jí)醫(yī)院將患者下轉(zhuǎn)，在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同完成后續(xù)持續(xù)管理，逐步培養(yǎng)具體疾病的診療和健康管理能力，獲得患者信任，并逐步擴(kuò)大該類服務(wù)范圍和服務(wù)人群。

綜上，通過不同的歸類方式，基層門診診斷數(shù)據(jù)可以清晰地反映醫(yī)生乃至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的接診范圍和診斷評(píng)估精度。以此為契機(jī)，可以充分識(shí)別基層首診服務(wù)能力建設(shè)、后續(xù)培訓(xùn)需求和資源投入需求，幫助全科醫(yī)生建立完整、流程化的接診思維，更好地開展疾病風(fēng)險(xiǎn)分層和分類管理工作。全科醫(yī)生在高接診負(fù)荷下，可能存在一定“診斷惰性”。在培養(yǎng)全科醫(yī)生常見病接診能力的同時(shí)，需要同步加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)其他成員的健康管理協(xié)助能力，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)疾病管理的考核、軟硬件投入、資源協(xié)同、籌資等多種保障。本研究存在一定的局限性：（1）對(duì)于識(shí)別全科患者的就診特征，國(guó)際上還有其他方法，如就診原因、主訴等，但本研究在對(duì)病歷記錄進(jìn)行摸底時(shí)發(fā)現(xiàn)，全科主訴記錄的科學(xué)性較差、缺漏度較高，且主訴的數(shù)據(jù)字段標(biāo)準(zhǔn)化工作尚未開展，故僅采用ICD-10診斷來指代疾病特征；（2）在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集時(shí)，雖然中醫(yī)門診頻次占總門診量的8.89%，但中醫(yī)類診斷編碼尚未完全統(tǒng)一，且使用指導(dǎo)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，故本研究中未納入分析。

作者貢獻(xiàn)：黃艷麗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。