應(yīng)用名義小組技術(shù)構(gòu)建基于初級保健服務(wù)需求的2型糖尿病患者健康教育框架

林愷，姚彌，謝潔瑩，元剛，紀(jì)欣鑫，陳永松

近期研究數(shù)據(jù)顯示，中國成年人總糖尿病患病率已達(dá)12.8%，糖尿病前期患病率達(dá)到35.2%［1］。在中國農(nóng)村等基層地區(qū)，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）總患病率、知曉率、治療率及控制率（糖化血紅蛋白<7.0%）分別為7.3%、57.3%、48.4%及21.0%［2］。T2DM需要終身治療，科學(xué)規(guī)范的全生命周期健康管理是關(guān)鍵［3-4］。有效的糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）可以協(xié)助糖尿病人群實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)疾病管理和維持自身健康行為［5］。然而，我國糖尿病教育和管理現(xiàn)狀存在諸多問題，如：教育內(nèi)容單調(diào)、缺少系統(tǒng)評估和隨訪、教育與行為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個體化的教育和飲食與運(yùn)動計(jì)劃，以及制定的糖尿病自我管理教育計(jì)劃無法很好落實(shí)等［6］。此外，大部分T2DM指南的健康教育建議忽視初級保健特征及需求，亦未提供本土化調(diào)整方案［7］，這也是導(dǎo)致基層健康教育事倍功半、指南建議落地困難的另一個重要原因。將科學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，其循證過程的透明度甚至比證據(jù)本身的透明度更重要。然而，如何更好地做到這一點(diǎn)仍存在爭議［8］。近年來，國內(nèi)外有研究將名義小組技術(shù)（nominal group technique，NGT）應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)和實(shí)踐質(zhì)量改進(jìn)中，收效良好［9-11］。NGT是一種群體決策方法（determinants of group judgment），1971年由Andre L. Delbecq和Andrew H.Van de Ven開發(fā)，適用于在復(fù)雜的群體決策環(huán)境下達(dá)成共識［12］。同時，NGT可以一種透明和結(jié)構(gòu)化的方式引發(fā)證據(jù)和聚合決策偏好。其討論架構(gòu)促進(jìn)個體獨(dú)立思考，平衡認(rèn)知水平差異，最終產(chǎn)生帶有優(yōu)先級別的定性數(shù)據(jù)，提供共識水平的重要結(jié)果［13］。初級保健門診是進(jìn)行T2DM健康教育的重要場所［14］，患者需求相對較高［15］。本研究針對其患者流動性大，停留時間短，共病復(fù)雜，健康素養(yǎng)偏低，健康教育存在隨意、盲目及碎片化等問題［16］，在現(xiàn)有循證指南基礎(chǔ)上，應(yīng)用NGT構(gòu)建基于初級保健門診服務(wù)需求的T2DM健康教育框架（簡稱“框架”），并進(jìn)行內(nèi)涵拓展。研究旨在提升基層健康專業(yè)人員針對不同患者個體進(jìn)行健康教育的能力，同時以T2DM這一社區(qū)常見病為實(shí)例，推廣適宜全科醫(yī)學(xué)的科研方法學(xué)思路，倡導(dǎo)臨床指南重視基層醫(yī)療環(huán)境的規(guī)范化和本土化。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)與研究問題 本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：汕大醫(yī)附一院-科研-第2019098號）。研究流程設(shè)計(jì)由兩名在全科醫(yī)學(xué)和慢性病管理方面有深入研究且具備NGT實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)研究人員，基于原始NGT的理念［17］進(jìn)行。根據(jù)RANKIN等［10］在2016年發(fā)表的流程實(shí)踐改進(jìn)建議，結(jié)合組織者對會議組織可行性的評估，對NGT會議流程進(jìn)行優(yōu)化［11］。研究以《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［18］和《中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）》［6］為依據(jù)，結(jié)合NGT會議參與者的認(rèn)知決策，探討現(xiàn)有循證依據(jù)的重要性和可行性，構(gòu)建基于初級保健服務(wù)需求的“框架”。

1.2 NGT方案

1.2.1 參與者招募 于2020年9—10月，采用目的性抽樣的方法，通過電子郵件和實(shí)時通信軟件向國內(nèi)不同背景的健康專業(yè)人員發(fā)出邀請。原則上，要求受邀者具有本科及以上學(xué)歷并在社區(qū)門診工作，或具備一定的國內(nèi)初級保健相關(guān)臨床、科研、管理、服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)組織者聯(lián)系后，無法通過線上方式參與或無法全程參會的報(bào)名人員被排除。計(jì)劃招募3個以上NGT小組，每組6～8名成員［19］。分組與招募同時進(jìn)行，按照參與者專業(yè)背景、參與時間進(jìn)行分組，每次NGT小組會議用時約120 min。

1.2.2 NGT會議開展 NGT核心要素包括：一個研究問題相關(guān)的討論主題，以引起適度思考；一組任務(wù)為導(dǎo)向的參與者，具有討論主題的相關(guān)專業(yè)知識；了解流程的主持人，但不參與實(shí)質(zhì)討論。各組在組織者的主持下完成5個步驟的群體決策流程。（1）沉默與產(chǎn)生想法：安靜獨(dú)立地思考后，參與者記下自己對問題的“所有”想法。（2）循環(huán)提出想法：小組主持人組織參與者依次提出想法，直到所有的想法都被記錄下來，或者小組確定其已經(jīng)產(chǎn)生了足夠數(shù)量的想法。（3）討論并匯總關(guān)鍵詞：小組內(nèi)討論列表上的每個想法，以便參與者清楚其含義，并進(jìn)行關(guān)鍵詞的匯總。（4）投票：參與者獨(dú)立確定關(guān)鍵詞優(yōu)先級，然后根據(jù)各自的決策偏好進(jìn)行排序投票，要求根據(jù)重要性和可行性選出排名前10位。（5）賦值排序：根據(jù)投票結(jié)果進(jìn)行關(guān)鍵詞賦值和數(shù)據(jù)分析，基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行關(guān)鍵詞排序；現(xiàn)場反饋排序結(jié)果，并與所有參與者確認(rèn)。所獲得的各小組排序作為第1輪排序結(jié)果，匯總后用于第2輪排序。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集與分析 為最大限度包含來自全國各地、具有不同背景的健康專業(yè)工作者，組織者采取線上方式開展NGT會議。在征得參與者同意的前提下，進(jìn)行會議錄制。在完成計(jì)劃的3個NGT小組后，由研究人員討論樣本，判斷是否達(dá)到數(shù)據(jù)飽和，并能夠獲取足夠信息以得出研究結(jié)論［20］。

1.2.3.1 定性數(shù)據(jù)分析 （1）關(guān)鍵詞編碼：各組第1輪排序的結(jié)果列表中，關(guān)鍵詞數(shù)量和內(nèi)涵各不相同。每次會議結(jié)束后，組織者對會議語音記錄進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并導(dǎo)入軟 件（MAXQDA Analytics Pro，VERBI software，2020）進(jìn)行定性分析。由兩名研究人員基于各組NGT結(jié)果列表審查記錄，進(jìn)行關(guān)鍵詞編碼、重新編碼，并討論初步分析結(jié)果。（2）相似關(guān)鍵詞處理：將至少在兩組結(jié)果列表中出現(xiàn)“同名或意義相似”關(guān)鍵詞定義為“相似關(guān)鍵詞”，對照原始討論記錄進(jìn)行分析、合并操作［21］。操作原則為：①同組不合并；②對不同組的相似關(guān)鍵詞分別給予解釋，若兩個關(guān)鍵詞存在明顯差異或僅有小部分交集，則分別保留并作描述性說明；③若不同組的兩個關(guān)鍵詞解釋重疊，則選取概念更為廣泛的關(guān)鍵詞作合并處理，以合并后的關(guān)鍵詞參與匯總編碼。對所有NGT小組會議記錄做處理和匯總，最終產(chǎn)生重編碼關(guān)鍵詞（NC）列表。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的第三方研究者基于NC列表和轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行討論、校對。（3）主題分析與內(nèi)涵拓展：整理所有小組討論記錄和原始會議資料，采用文本歸類和提取主題的方式對參與者的想法進(jìn)行類屬分析?；诂F(xiàn)有指南，對NC進(jìn)行主題分析和內(nèi)涵拓展［3，6，18］。將確立的主題與有經(jīng)驗(yàn)的第三方研究者進(jìn)行討論，對捕捉到的數(shù)據(jù)達(dá)成一致意見，以確保分析主題捕捉到了能夠支撐NC內(nèi)涵拓展和結(jié)果排名原因的相關(guān)數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)具有多樣性和深度。

1.2.3.2 定量數(shù)據(jù)分析 NGT小組原始投票數(shù)據(jù)采用Excel 2021軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分布，以相對數(shù)表示。（1）第1輪排序以計(jì)算平均綜合得分的方式進(jìn)行，關(guān)鍵詞平均綜合得分=（∑頻數(shù)×權(quán)值）/選擇人次。其反映了關(guān)鍵詞在組內(nèi)的綜合排名情況，得分越高表明其在組內(nèi)的綜合排序越靠前。（2）第2輪排序前，由1名未參與小組討論的工作人員將定性分析后獲取的NC代入小組的原始關(guān)鍵詞列表。根據(jù)各原始關(guān)鍵詞組內(nèi)綜合排序情況，對NC賦值。賦值方法為：①選擇各組平均綜合得分前12位的NC，由高到低分別賦值；②平均綜合得分最高的NC賦值為12分，最低1分，賦值范圍為1～12分（有序變量）；③相同排序賦予相同的分值，并按照順位跳過下一個分值。比如，有兩個NC同為平均綜合得分最高，組內(nèi)排序并列第1位，則均賦值12分，接下來排序第3位的NC賦值10分，以此類推。（3）將各組NC賦值求和，得到NC列表的總體賦值，以此進(jìn)行第2輪排序。第2輪排序后，根據(jù)賦值的四分位數(shù)進(jìn)行分層，以獲得等級框架。

2 結(jié)果

2.1 NGT小組成員特征 通過招募，參與NGT的小組成員共23例。其中，男13例（56.5%）、女10例（43.5%），全科醫(yī)生14例（60.9%），執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15例（65.2%），具體情況見表1。

表1 NGT小組成員特征Table 1 Characteristics of participants of the meetings conducted using the NGT

2.2 NGT結(jié)果 在3組NGT會議后，共獲取獨(dú)立關(guān)鍵詞56個，第1、2、3組確定的關(guān)鍵詞個數(shù)分別為18、23、15個，其中76.79%（43個）至少在兩組出現(xiàn)。當(dāng)完成第3組NGT會議后沒有出現(xiàn)更多新的關(guān)鍵詞，研究者判斷信息已取得相對飽和。最終確立包含28個關(guān)鍵詞的NC列表，經(jīng)主題分析可歸類為5個主題，分別為糖尿病相關(guān)知識、自我管理、社區(qū)管理、多病共病管理、治療和用藥。NC列表及內(nèi)涵拓展、歸屬主題分析見網(wǎng)址https://www.chinagp.net/magazine/inforDetails?id=2575&column_Type=66。

2.3 第2輪NC排序結(jié)果 NC1～NC22及其第二輪排序見圖1；NC23～NC28的賦值總分均為0分，代表無人選擇。最終確定的具有等級屬性的建議框架，包括A（NC1～NC4）、B（NC5～NC9）、C（NC10～NC19）、D（NC20～NC28）4個等級（表2）。其中，A等級4個關(guān)鍵詞的平均綜合得分之和占整體得分的45.69%，B、C、D等級分別占28.58%、24.37%、1.26%。?；鶊D揭示了NC1～NC28與相關(guān)主題、等級框架的流量狀況（圖2）。

圖1 NC列表與平均綜合得分排序Figure 1 The list of network coded keywords and their mean rank scores

圖2 NC與相關(guān)主題、等級框架的流量狀況Figure 2 Themes of network coded keywords and prioritization of outcomes

表2 T2DM健康教育內(nèi)容優(yōu)先級框架Table 2 Priority of the four hierarchies of the primary care needs-based T2DM health education services framework

3 討論

T2DM由于其高發(fā)病率、高并發(fā)癥發(fā)生率、高致殘率、高共病率的特點(diǎn)，以及低知曉率、低治療率、低控制率的現(xiàn)狀，成為我國未來20年內(nèi)20個重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一［22］。有效的糖尿病自我管理與規(guī)范化的健康教育和支持密切相關(guān)［5］。因此，規(guī)范化和本土化的糖尿病教育內(nèi)容非常重要，其有助于提高基層健康專業(yè)人員針對不同患者個體進(jìn)行健康教育的能力［18］。

3.1 應(yīng)用NGT群體決策的結(jié)果進(jìn)行“框架”構(gòu)建 本研究應(yīng)用NGT進(jìn)行群體決策，基于現(xiàn)有循證指南和專家共識進(jìn)一步獲取T2DM健康教育的28個NC，歸類于5個領(lǐng)域主題；同時，分析NGT會議過程中小組成員的決策偏好，對結(jié)果的“重要性和可行性”進(jìn)行賦值、排序、分層，最終確立A、B、C、D 4個等級的“框架”。該“框架”是由3組具備初級保健實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的健康專業(yè)人員在NGT會議架構(gòu)下達(dá)到認(rèn)知平衡并做出決策，最終綜合定性與定量分析，對決策結(jié)果進(jìn)行排序的結(jié)果。數(shù)據(jù)分析過程中，定性分析有助于對28個NC和5個領(lǐng)域主題作內(nèi)涵拓展。因此，本研究通過NGT群體決策構(gòu)建的“框架”具有較高共識度，并可以解釋參加者個體優(yōu)先度傾向。

“框架”中優(yōu)先級為A的4個關(guān)鍵詞的平均綜合得分之和占整體的45.69%，代表臨床工作中的優(yōu)先度極高。優(yōu)先級為D的9個關(guān)鍵詞平均綜合得分之和占整體1.26%，代表臨床工作中的優(yōu)先度極低?；凇吨袊?型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）》中健康教育者應(yīng)重點(diǎn)把握的4個關(guān)鍵時機(jī)［6］，本研究的“框架”內(nèi)容可作為健康教育相關(guān)內(nèi)容的補(bǔ)充和參考。研究建議，基層健康專業(yè)人員可參考“框架”優(yōu)先級及4個關(guān)鍵時機(jī)（首診時、定期評估時、管理方案發(fā)生改變時和出現(xiàn)復(fù)雜因素時），適時進(jìn)行優(yōu)先級相應(yīng)內(nèi)容的健康教育。

3.2 應(yīng)用NGT構(gòu)建的“框架”有助于臨床指南與實(shí)踐達(dá)成更高一致性 對患者專業(yè)化的健康教育涉及多學(xué)科知識，實(shí)施健康教育的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o(hù)士組成［6］。目前，我國部分地區(qū)的初級保健環(huán)境已逐漸具備“跨專業(yè)教育和合作實(shí)踐”（IPE/C）的條件。然而，初級保健工作環(huán)境常被認(rèn)為是一個龐大而復(fù)雜的群體決策環(huán)境［23-24］，我國大部分指南的健康教育忽視初級保健特征及需求。

根據(jù)RANKIN等［10］的NGT流程改進(jìn)建議，研究者在NGT設(shè)計(jì)過程中進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，探索可適應(yīng)中國初級保健背景的群體決策方法。首先，NGT會議通過線上方式招募成員和組織進(jìn)行，極大程度降低了參會“門檻”；對招募對象采用目的性抽樣，確保23例參與者具備不同健康專業(yè)背景，并且均對研究問題具有一定經(jīng)驗(yàn)和理解。此外，討論前提供文獻(xiàn)綜述并且這些證據(jù)支持決策者的“經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知”，可使不同小組群體決策結(jié)果一致性更高［8］。因此，會議前組織者還通過微信的方式向所有參與者發(fā)放相關(guān)資料，包括NGT流程和循證醫(yī)學(xué)資料。另一方面，有研究表明NGT群體決策的共識度主要受群體構(gòu)成的影響［8］，因此在NGT小組成員分配過程中，全科醫(yī)生作為初級保健門診中實(shí)施健康教育的主體，其人數(shù)上占較主導(dǎo)的地位。第2輪排序后，研究者可對比平均綜合得分排序結(jié)果與賦值排序結(jié)果，檢驗(yàn)差異；對存在的差異通過后期定性分析討論內(nèi)容，明確其內(nèi)涵或原因。

初級保健屬于復(fù)雜的群體決策環(huán)境，上述基于NGT流程的改良措施較好地均衡了決策前后個體和小組間的異質(zhì)性，有助于指南與臨床實(shí)踐達(dá)成更高一致性。

3.3 NGT應(yīng)用于基層醫(yī)療研究有望成為循證醫(yī)學(xué)的突破口 循證醫(yī)學(xué)高度重視基于隨機(jī)對照試驗(yàn)和高質(zhì)量綜述的指南，將其作為優(yōu)質(zhì)臨床證據(jù)集合。在實(shí)踐背景下，循證指南可以幫助健康專業(yè)人員以最有效方式開展臨床工作，而個體使用者傾向于選擇自身經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知中重要的結(jié)果。根據(jù)實(shí)踐環(huán)境提供合適的本土化方案是關(guān)鍵步驟，可以提高某些建議在實(shí)踐環(huán)境中的可行性和效果［7］。

一項(xiàng)研究對NGT以多種形式應(yīng)用于醫(yī)療共同決策的效果進(jìn)行了實(shí)證研究，認(rèn)為NGT適用于需要從微觀角度對信息進(jìn)行反復(fù)交流最終達(dá)成共識的交互式動態(tài)過程［8］。同時，該決策過程有優(yōu)化特性，多學(xué)科群體能在集思廣益基礎(chǔ)上獲得比較符合初級保健服務(wù)需求的臨床證據(jù)［25］。本研究考慮初級保健門診T2DM健康教育的過程、方法和資源影響，嘗試從多元健康專業(yè)人員的角度共同決策。從?；鶊D的流量狀況可以看出，優(yōu)先等級越高的健康教育關(guān)鍵詞，其獲得的流量（即決策的支持度）越高，體現(xiàn)了群體決策結(jié)果和個體偏好的一致性。

借助NGT在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的運(yùn)用，建立一種交互式動態(tài)的偏好集模型，形成雙向反饋、具有共同決策價(jià)值的工具。這一思路可以代替非結(jié)構(gòu)化專家共識，引導(dǎo)指南規(guī)范化和本土化并進(jìn)行科學(xué)性升級。其雖不如高等級循證依據(jù)般嚴(yán)謹(jǐn)，但在現(xiàn)實(shí)資源有限的背景下卻是實(shí)用的，有望成為現(xiàn)階段我國初級保健服務(wù)循證醫(yī)學(xué)研究的突破口。

3.4 研究的啟示與局限 本研究應(yīng)用NGT構(gòu)建的基于初級保健需求的指導(dǎo)性建議框架，以循證方式提供具備一定科學(xué)依據(jù)的T2DM健康教育優(yōu)先度分層框架和內(nèi)容，在國內(nèi)具有一定創(chuàng)新性。同時，使用NGT具有成本低、耗時少的特點(diǎn)，其會議架構(gòu)可以平衡認(rèn)知水平差距，每個NGT小組都會對事項(xiàng)優(yōu)先度進(jìn)行排序，最終運(yùn)用結(jié)構(gòu)化評估方法協(xié)助達(dá)成群體決策［17］。因此，NGT用于群體決策的方式適合當(dāng)下我國初級保健發(fā)展的科研需求。

在使用NGT進(jìn)行研究和培訓(xùn)的過程中，本研究亦吸引了不少基層醫(yī)療工作者參與方法學(xué)的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)者后期反饋：除了科研，在日常工作中還有很多合適的應(yīng)用場景，非常愿意對方法學(xué)開展進(jìn)一步學(xué)習(xí)。因此，本研究組也期望NGT作為循證醫(yī)學(xué)“接地氣”的補(bǔ)充方法得到推廣，促進(jìn)基層醫(yī)療采用NGT開展相關(guān)研究。

本研究也存在一定局限性。受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，NGT會議采用線上形式展開，此前未有證據(jù)表明NGT適合線上開展，該研究設(shè)計(jì)相當(dāng)于一次嘗試并取得一定成效。此外，決策成員中缺少社區(qū)護(hù)理人員參與，可能與招募的宣傳方式有關(guān)。在未來的研究中，計(jì)劃擴(kuò)大人員招募和分組，進(jìn)一步完善“框架”分層，將其應(yīng)用到臨床并收集反饋，以獲取更充分臨床實(shí)證數(shù)據(jù)。

綜上所述，本研究以T2DM這一社區(qū)常見病為實(shí)例，倡導(dǎo)臨床指南重視基層醫(yī)療環(huán)境的規(guī)范化和本土化，推廣適宜全科醫(yī)學(xué)的科研方法學(xué)思路。研究中使用的NGT流程設(shè)計(jì)有望進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)專業(yè)人員培訓(xùn)，進(jìn)行方法學(xué)的外推和反復(fù)實(shí)踐改善，并運(yùn)用到我國初級保健各類復(fù)雜決策場景中。

作者貢獻(xiàn)：林愷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，撰寫論文；林愷、姚彌進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，并對結(jié)果進(jìn)行分析與解釋；姚彌進(jìn)行英文修訂；謝潔瑩、元剛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；紀(jì)欣鑫進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；陳永松進(jìn)行論文審核與修訂。

本文無利益沖突。