我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置與利用情況調(diào)查研究

閆云云，先洪洪，汪杰，孫先進，王海棠，顧燕峰，杜兆輝，孫曉明，6*

發(fā)熱是多種傳染病的典型表現(xiàn)，對于新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），發(fā)熱也是其主要臨床癥狀之一［1-3］。在新冠肺炎疫情防控期間，我國很多地區(qū)建議發(fā)熱患者直接到發(fā)熱診室就診，意在將傳染病的診斷和治療集中在規(guī)范管理的發(fā)熱診室，從而減少傳播、提高診治效果。但目前我國基于發(fā)熱癥狀監(jiān)測的發(fā)熱診室主要設置在二、三級醫(yī)院［4］，其覆蓋范圍有限，對于居住地偏遠、交通欠發(fā)達地區(qū)的居民，到發(fā)熱診室就診會增加其經(jīng)濟負擔。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司發(fā)布《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置的通知》，以規(guī)范指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置與運行［5］。但對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室的運行情況，目前尚未檢索到相關研究。因此，本研究旨在調(diào)查我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室的設置與利用情況，探討可能存在的問題，并提出針對性的對策與建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021-01-22至2021-03-02，選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中全程參與并負責新冠肺炎疫情防控工作的管理人員為研究對象。多階段抽樣方法為：（1）在我國31省份中，每個省份抽取5個城市/行政區(qū)，優(yōu)先選取至調(diào)查日前曾被劃分為中、高風險的地區(qū)；（2）在每個城市/行政區(qū)，按照城區(qū)、城鄉(xiāng)接合部、農(nóng)村地區(qū)分層，每層方便選取1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；（3）邀請每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中全程參與并負責新冠肺炎疫情防控工作的管理人員參與本次調(diào)查，對人員的職務、職稱不做要求。本研究經(jīng)上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院倫理委員會審核批準（審批號：PDWFY2020001）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 通過開展前期現(xiàn)場調(diào)研和訪談相關專家，設置問卷條目和選項。與本研究相關的問卷內(nèi)容包括三部分。（1）管理人員的基本情況，如性別、年齡、文化程度、專業(yè)、職稱、從事本專業(yè)工作年限。（2）所在機構(gòu)的基本情況，如機構(gòu)名稱、所屬城市、城鄉(xiāng)分布（城區(qū)、城鄉(xiāng)接合部、農(nóng)村）、新冠肺炎疫情防控期間機構(gòu)所在地區(qū)被劃分的最高風險級別。（3）所在機構(gòu)發(fā)熱診室的設置及利用情況：①本機構(gòu)是否開設了發(fā)熱診室〔包括疫情防控期間設置的發(fā)熱（哨點）診室和疫情防控前設置的發(fā)熱門診〕，為單選題，選項為新冠肺炎疫情防控期間開設、新冠肺炎疫情防控之前開設、一直未設置；②對于新冠肺炎疫情防控期間和之前開設了發(fā)熱診室的機構(gòu)，進一步調(diào)查應答者是否參與了發(fā)熱診室相關工作，以及截至2021年1月底發(fā)熱診室累計使用時間（填空題）、累計接診人次（單選題，選項分別為<100、101～300、301～500、501～1 000、>1 000人次）、累計轉(zhuǎn)診率（單選題，選項分別為<3%、3%～5%、>5%～10%、>10%～30%、>30%～50%、>50%～70%、>70%）、累計確診人次（單選題，選項分別為0、1～3、4～5、6～10、11～50、51～100、>100 人次）。

1.2.2 調(diào)查方式與質(zhì)控 問卷通過線上方式發(fā)放，同時附帶電子版知情同意書，以征得調(diào)查對象的知情同意。各研究階段的主要質(zhì)控方法包括：（1）抽樣階段，委托各省份社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會主要負責人篩選本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以盡可能涵蓋不同疫情風險等級、不同城鄉(xiāng)分布的機構(gòu)，提高調(diào)查對象的代表性。（2）調(diào)查期間，由兩名研究人員全程監(jiān)測各地區(qū)問卷應答情況，以確保調(diào)查覆蓋地區(qū)的全面性；同時發(fā)現(xiàn)問卷發(fā)放過程中存在的問題，如同一機構(gòu)多人填寫問卷、問卷覆蓋機構(gòu)較少等，并將問題及時反饋給該地區(qū)負責人。（3）本研究所用問卷的內(nèi)容設置以前期現(xiàn)場調(diào)研和專家訪談結(jié)果為依據(jù)，在正式調(diào)查中回避了參與前期調(diào)研的機構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示；相關性分析采用Spearman秩相關。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷應答情況 共回收問卷1 007份，對所有問卷進行人工篩選。剔除不愿意參與本研究的問卷6份、機構(gòu)名稱或機構(gòu)所屬地區(qū)填寫不明的問卷3份、同一機構(gòu)>5人應答的問卷280份（根據(jù)前期現(xiàn)場調(diào)研，同一機構(gòu)的防控工作主要管理人員最多為5人），最終獲得有效問卷718份（71.30%）。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置情況 718份問卷涉及408家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其中208家（51.0%）于新冠肺炎疫情防控期間開設發(fā)熱診室，91家（22.3%）于新冠肺炎疫情防控之前開設發(fā)熱診室，109家（26.7%）尚未開設發(fā)熱診室。

2.3 應答者參與發(fā)熱診室工作情況 718例應答者中，335例（46.7%）表示所在機構(gòu)于新冠肺炎疫情防控期間開設發(fā)熱診室，190例（26.5%）表示所在機構(gòu)于新冠肺炎疫情防控之前開設發(fā)熱診室，193例（26.9%）表示所在機構(gòu)尚未開設發(fā)熱診室。271例（37.7%）應答者表示參與了發(fā)熱診室工作，其中94例（34.7%）為新冠肺炎疫情防控前即參與，177例（65.3%）為新冠肺炎疫情防控期間參與。參與了發(fā)熱診室工作的應答者，年齡35～46歲，平均年齡（41±8）歲，從事本專業(yè)工作10～25年，平均工作年限（17±9）年，其他情況見表1。

表1 271例參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室工作管理人員基本情況Table 1 Descriptive characteristics of 271 respondents involved in working at the fever clinics in primary healthcare institutions

2.4 發(fā)熱診室的利用情況 參與發(fā)熱診室工作的271例應答者來自215家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其中分別有40家（18.6%）機構(gòu)的應答者為2例，5家（2.3%）機構(gòu)的應答者為3例，2家（0.9%）機構(gòu)的應答者為4例。對重復應答的47家機構(gòu)的問卷進行對比，在所有應答項目中，同一機構(gòu)應答者給出不同答案的比例為46.3%，給出的答案為不相鄰選項的比例為33.5%?？紤]到問卷中選項設置情況，無法將同一機構(gòu)內(nèi)不同應答者的結(jié)果進行均值化處理，故將271份問卷均納入分析。

2.4.1 發(fā)熱診室的整體利用情況 截至2021年1月底，發(fā)熱診室的中位累計使用時間為12（10）個月，新冠肺炎疫情防控前、新冠肺炎疫情防控期間設置發(fā)熱診室的中位累計使用時間分別為13（10）、6（10）個月。對于累計接診人次的調(diào)查，188例（69.4%）應答者表示<300人次，45例（16.6%）應答者表示>1 000人次；對于累計轉(zhuǎn)診率的調(diào)查，184例（67.9%）應答者表示<3%，35例（12.9%）應答者表示>70%；對于累計確診人次的調(diào)查，238例（87.8%）應答者表示發(fā)熱診室接診患者最終確診為新冠肺炎的人數(shù)為0例，見表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室利用情況Table 2 Utilization of fever clinics in primary healthcare institutions

2.4.2 不同情況發(fā)熱診室利用情況比較 不同設置時間發(fā)熱診室的累計接診人次比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；累計轉(zhuǎn)診率、累計確診人次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不同地區(qū)（包括按經(jīng)濟帶劃分、按本城市內(nèi)地理位置劃分、所屬地區(qū)疫情期間最高風險等級劃分）發(fā)熱診室的累計接診人次、累計轉(zhuǎn)診率、累計確診人次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同設置時間和地區(qū)因素的發(fā)熱診室利用情況比較Table 3 Subgroup analyses of the fever clinic with different setting time and regional factors

2.4.3 設置時間、地區(qū)因素與發(fā)熱診室利用情況的相關性分析 Spearman秩相關分析結(jié)果顯示，發(fā)熱診室的設置時間與累計使用時間、累計接診人次呈正相關，按經(jīng)濟帶劃分的地區(qū)（東、中、西部）與累計確診人次呈正相關（P<0.05），見表4。

表4 設置時間和地區(qū)因素與發(fā)熱診室利用情況的Spearman秩相關分析（rs值）Table 4 Spearman correlation test of setting time，regional factors and utilization of fever clinic

3 討論

設置發(fā)熱診室是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在新冠肺炎疫情防控工作中的經(jīng)驗積累，同時也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在傳染病防控工作中的創(chuàng)新與嘗試。郝晉偉等［6］對武漢市疫情發(fā)生后基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設經(jīng)驗進行總結(jié)，認為存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎設施不足、大量居民涌入大醫(yī)院增加感染風險、非新冠肺炎患者就診困難等情況。傅衛(wèi)等［7］分析了新冠肺炎疫情防控的形勢及我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“短板”，進而給出相應的應對策略，包括加強分級診療，以及增強基層醫(yī)務人員對重大疫情的預警靈敏性、報告及時性、應急處置能力。上述研究結(jié)果均表明了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“網(wǎng)底”和“哨點”作用的重要性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置的目的是充分發(fā)揮其“哨點”作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對傳染病患者的發(fā)現(xiàn)和預警能力，保障群眾醫(yī)療服務需求得到滿足［5］。本研究簡單統(tǒng)計了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室的開設情況，分析東/中/西部、城區(qū)/城鄉(xiāng)接合部/農(nóng)村、高/中/低風險地區(qū)的發(fā)熱診室利用情況。結(jié)果顯示，超過2/3的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在新冠肺炎疫情防控期間或之前設置了發(fā)熱診室，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與發(fā)熱患者管理已得到了一定程度實現(xiàn)。

3.1 東、中、西不同地區(qū)發(fā)熱診室利用情況 有研究認為東部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務效率最高，中部次之，西部最低［8］。但本研究結(jié)果顯示，東、中、西部地區(qū)的累計接診人次無統(tǒng)計學差異。東部地區(qū)發(fā)熱診室累計接診<100人次的應答者占比為63.4%，而中、西部地區(qū)的該比例分別為59.0%、48.4%；西部地區(qū)發(fā)熱診室累計接診101～1 000人次的應答者占比為35.8%，而東、中部地區(qū)的該比例分別為19.4%、24.1%?？赡茉驗椋阂环矫?，新冠肺炎疫情防控期間各地根據(jù)自身風險程度及具體情況設置了不同的疫情防控政策，如在新冠肺炎流行初期成都市武侯區(qū)晉陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診可接診發(fā)熱患者［9］，而廣東省部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)借助區(qū)域醫(yī)共體［10］、北京市部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過醫(yī)聯(lián)體［11］與上級醫(yī)院共同處置發(fā)熱患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要承擔預檢分診工作，因此本研究認為東、中、西部地區(qū)接診量的區(qū)別不能除外各地防疫政策的影響；另一方面，更需要重點考慮的因素是西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏［12-13］、經(jīng)濟和交通欠發(fā)達［14］，居民就診的選擇范圍相對較小。然而，上述原因是否存在影響及影響程度如何，需要更多的研究來驗證。

相關分析結(jié)果顯示，東、中、西部地區(qū)與發(fā)熱診室的累計確診人數(shù)呈正相關，即東部地區(qū)發(fā)熱診室的累計確診人次較低，而西部地區(qū)較高；而分組分析顯示，中部地區(qū)的發(fā)熱診室確診人次>10人次的比例較高。本研究認為，出現(xiàn)該情況與新冠肺炎的實際流行情況有關?；谖覈鹿诜窝滓咔檎w流行趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室接診的發(fā)熱患者確診為新冠肺炎的人數(shù)很少，可能會影響本結(jié)論的外推。因此，對于東、中、西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室接診的發(fā)熱患者確診為新冠肺炎的人數(shù)，需要更大樣本的研究證實。

3.2 同一城市不同地理位置發(fā)熱診室利用情況 本研究的另一重要結(jié)果顯示：農(nóng)村地區(qū)發(fā)熱診室累計接診>1 000人次的應答者占比為19.0%，而城區(qū)、城鄉(xiāng)接合部的該比例分別為16.2%、14.5%；城區(qū)發(fā)熱診室累計接診<100人次的應答者占比為61.3%，而城鄉(xiāng)接合部、農(nóng)村地區(qū)的該比例分別為50.0%、57.2%。應該說明的是，本研究并未對不同地區(qū)的發(fā)熱診室設置情況進行比較，不能除外出現(xiàn)上述區(qū)別是由不同地區(qū)診室設置情況差異所導致。但該結(jié)果與前期的專家訪談結(jié)果一致。城區(qū)的醫(yī)療資源相對于城鄉(xiāng)接合部和農(nóng)村地區(qū)更為豐富，而農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療資源可及性相對不足［15-16］，貧困農(nóng)村地區(qū)多數(shù)存在醫(yī)療資源匱乏及配置不均衡的問題［17］。因此，對于公共衛(wèi)生資源的分配，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置，建議更多考慮其所發(fā)揮功能的重要性，使城區(qū)、城鄉(xiāng)接合部與農(nóng)村地區(qū)均達到可及性。

3.3 不同風險地區(qū)發(fā)熱診室利用情況 對不同地區(qū)進行分類精準管理，是我國新冠肺炎疫情防控的一項極其重要的策略，且從全球新冠肺炎疫情防控情況來看已被證明是行之有效的策略［18］。相關分析結(jié)果顯示，所在地區(qū)的疫情風險水平與發(fā)熱診室的累計使用時間、累計接診人次、累計轉(zhuǎn)診率、累計確診人次不相關。因為不同風險地區(qū)的評定標準主要是通過本地區(qū)近14 d的確診人數(shù)而定［19］，而風險程度更高的地區(qū)，發(fā)熱患者存在新冠肺炎感染的可能性更高。本研究結(jié)果顯示：高風險地區(qū)發(fā)熱診室累計確診>10人次的應答者占比為7.1%，而低、中風險地區(qū)的該比例分別為2.1%、6.7%；中風險地區(qū)發(fā)熱診室累計確診1～10人次的應答者占比為13.3%，而低、高風險地區(qū)的該比例分別為9.9%、0。但如前所述，可能是因為我國新冠肺炎確診人次整體偏低，不同風險地區(qū)發(fā)熱診室的累計確診人次無統(tǒng)計學差異。前期研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在無法進行新型冠狀病毒核酸檢測的情況［20］。但是現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務人員在實際工作中接診與轉(zhuǎn)診發(fā)熱患者時，均會嚴格詢問流行病史，結(jié)合可用的檢查、檢驗結(jié)果來判斷是否轉(zhuǎn)診。從累計轉(zhuǎn)診率來看，高風險地區(qū)轉(zhuǎn)診率>10%的應答者比例為35.7%，中、低風險地區(qū)分別為26.7%、17.4%。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱診室發(fā)熱患者的累計轉(zhuǎn)診率<3%的應答者比例為67.9%（184/271），表明新冠肺炎疫情防控期間，不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對大多數(shù)發(fā)熱患者的處置可以排除新冠肺炎感染的可能，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)完成診療。雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置的主要目的是監(jiān)測以發(fā)熱癥狀為主的傳染病的發(fā)生，但對于一般發(fā)熱患者的處置與轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是可以勝任的。

3.4 不同設置時間發(fā)熱診室利用情況 將疫情之前就設置了發(fā)熱門診的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的應答情況與疫情期間設置的發(fā)熱（哨點）診室相比較，在累計使用時間、累計接診人次方面均有統(tǒng)計學差異，相關性分析與該分析結(jié)果一致。疫情防控前設置的發(fā)熱門診在累計使用時間、累計接診人次方面均高于疫情期間設置的發(fā)熱（哨點）診室，這從一定程度上反映出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對發(fā)熱患者的服務潛力。由于發(fā)熱門診的配置要求較發(fā)熱（哨點）診室低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱（哨點）診室的累計轉(zhuǎn)診率>10%的比例高于發(fā)熱門診。相對于發(fā)熱（哨點）診室，發(fā)熱門診的更高配置標準對預防、處置傳染性疾病傳播的重要性是肯定的，二者的功能定位不同。

3.5 本研究的意義與局限性 根據(jù)上海市官方統(tǒng)計，截至2020年11月，共建成發(fā)熱診室224個，累計接診發(fā)熱患者25 124人次，其中轉(zhuǎn)出9 141人次（轉(zhuǎn)出率為36.38%），單個診室日均門診量約0.7人次。上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室的累計接診人次與本研究相符，轉(zhuǎn)診率略高于本研究結(jié)果。但不論如何，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室的設置與利用，是加強公共衛(wèi)生服務的重要舉措。另外，與發(fā)熱診室“哨點”監(jiān)測功能相關的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)與應急體系建設也需要進一步完善［21］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與以發(fā)熱為主要癥狀的傳染病防控與監(jiān)測是一項創(chuàng)新性舉措，同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與發(fā)熱患者的管理，也能更好地滿足居民的就診需求。

本研究是關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置的現(xiàn)況調(diào)查，具有一定新意，但應客觀分析調(diào)查數(shù)據(jù)與疫情防控現(xiàn)況。新冠肺炎疫情防控時期各地區(qū)風險級別處于動態(tài)變化中，針對發(fā)熱患者的就診地點也有相應的政策調(diào)整。再者，發(fā)熱診室的醫(yī)療資源分布不均，部分發(fā)熱診室只承擔預檢分診與發(fā)熱患者臨時留觀功能，隨著核酸檢測在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實現(xiàn)，發(fā)熱診室的接診能力也會有所改變。隨著現(xiàn)階段全民新冠肺炎疫苗接種的廣泛開展，在對新型冠狀病毒形成比較穩(wěn)定的群體免疫之后，對疫情防控的警戒程度也會逐漸下調(diào)，常見病、多發(fā)病所致的發(fā)熱會更多地經(jīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行處置和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室將會承擔以發(fā)熱為主要癥狀的可疑傳染病的哨點監(jiān)測功能，及時、盡早預警是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室設置的最終目的。

雖然本研究的抽樣方法沒有采用隨機分層抽樣，但本研究通過目的性分層抽樣獲取的樣本機構(gòu)涵蓋了我國31省份，調(diào)查范圍較既往相似研究廣，研究結(jié)果具有一定代表性，且部分研究結(jié)果也從側(cè)面反映出本次抽樣調(diào)查所得數(shù)據(jù)與臨床實際情況相符。本研究也有一定的局限性：對于量化數(shù)據(jù)的收集，采用的是分設選項的形式，未能精確到確切數(shù)值；且部分選項的例數(shù)較少，可能會造成一定偏倚。關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室的利用情況，本研究提供了一些基本趨勢供研究者參考，也發(fā)現(xiàn)了本研究未能解決的問題，期待與同仁共同探索。

志謝：感謝所有參與本研究的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員對本調(diào)查的配合，感謝各省份基層醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會負責人對本研究的支持，感謝上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員對本研究前期準備工作的幫助。

作者貢獻：閆云云參與本研究設計、執(zhí)行、問卷回收，并撰寫文章；先洪洪、汪杰、孫先進參與前期現(xiàn)場調(diào)查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計；王海棠、顧燕峰參與問卷的設計與發(fā)放；杜兆輝、孫曉明參與研究設計，并監(jiān)督調(diào)查實施。

本文無利益沖突。