我國分級診療政策效力與政策效果評估

吳勤德，謝賢宇，吳勇*，陳叢波，鄧偉偉，吳韶嫣

2009—2015年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）明確了分級診療的政策框架，強化了分級診療理念，制定了一系列分級診療政策。這一系列政策的效力如何?不同類型的政策效果該如何評價?圍繞上述兩個問題，本文通過對分級診療政策進行量化，計算得出政策文本效力，并結合政策實施效果進行分析。目前學界對分級診療政策的研究主要集中于對政策文本的定性研究［1-7］和政策效果定量分析［8-11］，但研究多是對政策文本的描述性統(tǒng)計，或是單純通過績效評價指標對分級診療實施效果進行評價，而未將政策文本本身與政策實施效果相結合進行評價，這是目前我國分級診療政策研究的缺口。為此，本文從政策內容入手，通過政策量化將政策文本與政策效果相結合，同時以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診服務人次指標作為因變量，以不同類型政策效力為自變量進行回歸分析，以助力我國分級診療體系的進一步完善，推動健康中國建設。

1 研究方法

1.1 政策效力的量化評估維度與評估標準 政策效力是指政策文本內容的有效性及影響力，可通過政策量化計算得出［12］。對政策文本內容的量化分析開始于LIBECAP［13］和彭紀生等［12］從政策措施、政策目標和政策力度3個維度對政策文本進行量化評估的觀點被國內普遍認可并使用，如張國興等［14］、紀陳飛等［15］。近年來，有學者指出監(jiān)督反饋的不完善成為政策執(zhí)行過程中鏈條斷裂的主要原因之一［16］，因此，羋凌云等［17］和王幫俊等［18］在政策量化評估中增加了政策反饋維度的評估?；诖?，本文從政策措施、政策目標、政策反饋、政策力度4個縱向維度對我國分級診療政策進行政策效力評估。

本文要點：

（1）2009—2019年，我國分級診療政策效力的提高主要得益于政策頒布數(shù)量的累計效應，政策文件本身的內容效力還沒有引起政策制定者的足夠重視，政策文本質量有待進一步提高。（2）在政策措施、政策目標、政策反饋和政策力度4個評價維度中，政策措施平均得分較高，但政策目標的量化度低，政策反饋要求模糊，政策力度缺乏高層級部門的推動。（3）供給型政策中，人員和技術支持方面分值較低，建議各級衛(wèi)生健康行政部門進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員培養(yǎng)和技術投入；需求型政策中，按病種服務管理相對效力不夠，建議各地區(qū)制定因地制宜的多病種分級診療政策，助力分級診療實施；環(huán)境型政策中功能監(jiān)管和政策宣傳效力值較低，建議各部門采取多方式監(jiān)管和多渠道宣傳，強化分級診療意識，提升分級診療實際效果。（4）需求型政策與其他類型政策相比，在效果和效率方面都更有優(yōu)勢，但與其他類型政策相比，需求型政策無論從數(shù)量還是質量上，都有待進一步提升。

政策工具是指旨在實現(xiàn)一定政策目標的各種措施、策略、方法、技術、機制、行動，以及配置的人力、資金、設備、資源等手段。將政策劃分為不同類型的政策工具，有利于更有目標性地分析政策。對我國分級診療政策工具的分類，學者多傾向于認同ROTHWELL等［19］的分類方法，即供給型、需求型、環(huán)境型。如范轉轉等［7］基于我國分級診療實施遇到的最大矛盾是供需矛盾的觀點，認為應將分級診療政策工具分為供給型、需求型、環(huán)境型3類；李陽等［4］對省級層面分級診療政策進行政策工具分類，基于專家論證形成供給型、需求型、環(huán)境型政策工具及17類子政策屬性。本文沿用李陽等［4］對政策工具的分類標準，并根據(jù)現(xiàn)有的政策文件實際情況，將政策文本按照橫向分類分為供給型、需求型和環(huán)境型。供給型政策是指從醫(yī)療服務提供方角度提高醫(yī)療服務質量、效率和效果的各種政策措施；需求型政策是指從醫(yī)療服務的需方角度引導、分流國民就醫(yī)行為，形成合理醫(yī)療服務需求的各種政策措施；環(huán)境型政策是指作用于整個醫(yī)療服務體系，為分級診療制度提供目標規(guī)劃、監(jiān)督管理、社會輿論、體制機制構建等良好的發(fā)展環(huán)境，見表1。政策措施指政府為實現(xiàn)一定的政策目標所使用的各種方法、作為、手段和策略等［20］，從其具體性和可操作性角度進行評分；政策目標指政策文本中要實現(xiàn)目標的可度量程度，目標越量化，得分越高；政策反饋指政策文件在執(zhí)行過程中是否規(guī)定要進行監(jiān)督（有具體監(jiān)管部門，并要求定期反饋等）；政策力度指政策的法律效力和行政影響力，由政策頒布部門的行政級別和影響力決定，行政級別和影響力越高，政策力度越大。以上4項的具體評分標準與分值見表2。

表1 我國分級診療政策工具分類Table 1 Classification of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China

表2 我國分級診療政策措施、政策目標、政策反饋、政策力度的量化標準Table 2 Quantitative criteria of policy measures，policy objectives，policy feedback and policy intensity for hierarchical diagnosis and treatment in China

1.2 資料來源 考慮到國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)的更新時間，本文選取從新醫(yī)改（2009年）至2019年這11年的政策文件及醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)進行分析。在國家政府部門相關網(wǎng)站、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網(wǎng)、百度搜索引擎及北大法寶中以“分級診療”“分級醫(yī)療”“雙向轉診”“基層首診”為檢索詞進行全文檢索，共檢索到2009—2019年國家及各部委頒布的政策文件352項，通讀全文，篩選出有助于分級診療制度推動的政策文件236項。其中，行政法規(guī)46項，部門規(guī)章181項，黨內法規(guī)6項，其他3項。

分級診療制度的最主要目標在于引導國民首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，因此，分級診療制度的執(zhí)行效果可以通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診就診人次數(shù)指標體現(xiàn)。基于此，本研究為對不同政策工具進行效果評估，從2010—2020年國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒提取各年度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診就診人次數(shù)。

1.3 政策效力評估模型 根據(jù)研究目的，采取經驗選擇的方式，邀請從事衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學院校相關行業(yè)、衛(wèi)生政策研究等工作的專家和政府工作人員及研究生參與研究，按照知識結構、工作經驗、學歷、年齡構成等條件，遴選出7人組成評估組。確定政策效力評估維度及標準后，采取了三步討論法：首先，由3位研究生分別精讀236項政策文件，對政策文本中的政策工具屬性進行歸類，對各個維度進行打分，然后對意見不一致者進行充分討論，得出一致性的判定；其次，邀請2位衛(wèi)生健康委員會行政人員及2位高校專業(yè)老師分別對歸類及評分結果進行審閱，對不一致的判定進行討論，直到形成統(tǒng)一意見；最后，對于第一步和第二步中不統(tǒng)一的歸類及評分，先由3位研究生給出評定理由，再由2位行政人員和2位老師共同判定最后的結果。以“數(shù)字1-字母-數(shù)字2”格式給政策編碼，依照政策量化標準進行打分，見表3。其中，“數(shù)字1”代表政策編號，從1到236；“字母”即“G”“X”“H”，分別代表“供給型”“需求型”“環(huán)境型”政策工具；“數(shù)字2”代表該政策文本所對應類型政策的子類政策屬性的編號。3位研究生計算單一年度政策的整體效力見公式（1），計算單一年度政策的平均效力見公式（2）。

表3 2009—2019年我國分級診療政策文件梳理及文件打分示例Table 3 Review and rating of policy documents related to China's hierarchical diagnosis and treatment from 2009 to 2019

單一年度政策的整體效力：

單一年度政策的平均效力：

上述公式中FJZLt代表第t年分級診療政策的整體效力，AFJZLt代表第t年分級診療政策的平均效力，mt、gt、ft分別為第t年政策文件的政策措施、政策目標與政策反饋的得分，pt代表第t年政策的政策力度得分，n為樣本長度。

1.4 政策效果評價模型 本文通過構建多元回歸模型對政策執(zhí)行效果開展分析，考慮到大多數(shù)政策效果不是在政策實施后立刻顯現(xiàn)，而是具有一定的滯后性，因此建立回歸方程時，設置自變量滯后期，具體見公式（3）：

式中因變量MJZt為第t年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診就診人次數(shù)；α0為截距項；自變量GJ為供給型政策效力，XQ為需求型政策效力，HJ為環(huán)境型政策效力；α1、α2、α3分別表示各變量的系數(shù)；d為政策工具執(zhí)行的滯后期；εt為誤差。

2 結果

2.1 政策數(shù)量與政策各維度效力演變情況 2009—2019年，我國分級診療的政策文件數(shù)量、政策整體效力、平均效力情況見圖1，政策各維度效力值得分情況見表4。由圖1可得，各年的政策數(shù)量變化趨勢與政策整體效力變化趨勢基本一致，政策平均效力基本保持較平穩(wěn)波動。政策文件發(fā)布量在2012年出現(xiàn)第一個小高峰，2015—2016年出現(xiàn)“井噴式”增長，形成第二個政策高峰。政策整體效力隨著政策文件數(shù)量的變化而變化，但年均效力波動較小，保持在較低水平，并沒有隨著政策整體效力的變化而變化。由表4可得，政策措施得分基本保持在3分左右（除外2013年），高于政策目標得分（均≤2.5分，除外2019年）；政策反饋的得分平均在2.25分左右，而政策力度平均得分均≤2.44分；政策效力4個維度的變化趨勢在這11年間并不一致，成為阻礙政策年均效力水平提升的因素之一。

圖1 2009—2019年我國分級診療相關政策文件數(shù)量、整體效力值及平均效力值Figure 1 Number，overall and average effectiveness value of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

表4 2009—2019年我國分級診療政策各維度效力值（分）Table 4 Annual effectiveness of four evaluation dimensions for policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

2.2 不同政策工具的政策效力演變情況 供給型、需求型和環(huán)境型三類政策工具的政策數(shù)量變化情況、各類政策工具的整體效力值及平均效力值得分情況見表5；各類政策工具的子類政策屬性的占比及子類政策屬性的平均效力值得分情況見圖2～4。

圖2 2009—2019年我國分級診療供給型子類政策屬性分布和平均效力值Figure 2 Quantity ratio and average score of subtypes of supply-side policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

圖3 2009—2019年我國分級診療需求型子類政策屬性分布和平均效力值Figure 3 Quantity ratio and average score of subtypes of demand-side policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

圖4 2009—2019年我國分級診療環(huán)境型子類政策屬性分布和平均效力值Figure 4 Quantity ratio and average score of subtypes of environmental policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

表5 2009—2019年我國分級診療政策三類政策工具的政策數(shù)量、整體效力值及平均效力值Table 5 Number，overall effectiveness value and average effectiveness value of three kinds of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

由表5可得，三類政策工具的政策數(shù)量變化趨勢基本保持一致，其中，供給型和環(huán)境型政策數(shù)量基本都高于需求型政策；各類政策工具（特別是供給型和環(huán)境型）的整體效力，與政策整體效力得分趨勢基本平行。2012年之后，供給型和環(huán)境型政策的平均得分基本高于需求型政策。由圖2～4可得，各類政策工具的子類政策數(shù)量分布不均：在供給型政策中，醫(yī)療衛(wèi)生機構建設類文件占比最多（36.67%），資金投入與資源分配類政策占比最少（4.44%）；需求型政策中，醫(yī)保類政策最多（61.70%），價格引導類政策最少（4.26%）；環(huán)境型政策中，目標規(guī)劃類政策最多（49.25%），制度建設類政策最少（2.99%）。子類政策的平均效力值反映了政策的內容效度，其平均值為7.00～20.25分，其中，在供給型政策中，資金投入與資源分配類政策的平均效力值最高（20.00分），技術支持類政策最低（9.85分）；需求型政策中，醫(yī)保類政策最高（15.07分），按病種服務類政策最低（10.19分）；環(huán)境型政策中，目標規(guī)劃類政策最高（20.25分），政策宣傳類最低（7.00分）。

2.3 不同政策工具的政策效果對比情況 對三類不同政策工具分級診療實施效果進行回歸分析〔通過公式（3）進行測算〕，因變量為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診就診人次數(shù)，自變量種類分別為供給型政策效力、需求型政策效力和環(huán)境型政策效力。由表6可得，根據(jù)赤池信息準則和施瓦茲準則，確定最優(yōu)滯后分布長度，各政策工具的滯后期均在1～3年內；供給型、需求型、環(huán)境型這三類政策工具均可以有效促進分級診療制度的推進，回歸系數(shù)分別為1.271 9、2.013 8和1.937 8，且均具有10%水平的顯著性。其中，需求型政策工具的滯后期最短（為0），政策效果（coef.=2.013 8）最強；環(huán)境型政策工具的滯后期最長（為3）；供給型政策工具的政策效果最弱（coef.=1.271 9）。

表6 2009—2019年我國分級診療不同政策工具實施效果估計結果Table 6 Estimated effect derived from the implementation of three types of policies related to hierarchical diagnosis and treatment in China from 2009 to 2019

3 討論

3.1 政策數(shù)量與政策各維度效力分析 政策文件發(fā)布量在2012年出現(xiàn)第一個小高峰，這是由于2009—2011年的政策多還是圍繞社區(qū)醫(yī)療服務體系建設及全科醫(yī)生培養(yǎng)，到2012年，國務院明確了2012—2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標、重點和任務，《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）從完善醫(yī)保體系、基本藥物制度、公立醫(yī)院改革等方面著手深化醫(yī)改的方向，因此當年相繼出臺了《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號）、《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號）、《加快推進農村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》（衛(wèi)政法發(fā)〔2012〕74號）等文件服務于分級診療制度的建立。之后在2015—2016年，政策發(fā)布量出現(xiàn)“井噴式”增長，形成第二個政策高峰，這是因為《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）將分級診療制度建設提到了前所未有的重視程度，因此國家從醫(yī)療機構設置規(guī)劃、按病種分級診療、推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革、信息化建設等多方面、多角度著手推進分級診療進程，出臺了《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2016—2020年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕38號）、《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026號）、《關于積極推動醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）、《國務院辦公廳關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2016〕47號）等77項政策文件。雖然2009—2019年政策數(shù)量有所起伏，整體效力也隨之有所變化，但年均效力波動較小，保持在較低水平。政策整體效力提高而政策平均效力沒有提高，說明分級診療制度政策效力的提高主要由政策頒布數(shù)量驅動，政策質量對政策整體效力提升貢獻不足。說明我國分級診療政策效力的提高主要得益于政策頒布數(shù)量的累計效應，政策文件本身的內容效力還沒有引起政策制定者的足夠重視，政策文本質量有待進一步提高。在政策措施、政策目標、政策反饋和政策力度4個評價維度中，政策措施平均得分較高，但政策目標的量化度低，政策反饋要求模糊，政策力度缺乏高層級部門的推動。此外，4個評價維度的變化趨勢不同步，反映出政府在制定分級診療政策時，缺乏對政策效力協(xié)同性的重視，從而影響了11年來我國分級診療一系列政策的整體平均效力的有效提升。

因此，應提高文本綜合效力，特別是政策目標、政策反饋和政策力度。除了依靠政策數(shù)量的增加提升政策效力外，還應重視單個政策平均效力的提升；不僅應依賴政策目標、政策反饋的具體化和標準化及政策力度的加強，同時還應關注政策的協(xié)同性，才能使推進分級診療的政策達成合力。

3.2 不同政策工具的政策效力分析 供給型和環(huán)境型政策工具的政策數(shù)量基本都高于需求型政策工具，這與李陽等［4］、范轉轉等［7］的研究結果一致。我國分級診療政策效力的得分主要取決于政策措施，特別是供給型和環(huán)境型政策工具。政策工具的子政策分布不均衡，子政策效力值間變化大。因此，應突出子類政策重點，兼顧全面。目前我國分級診療政策中供給型、環(huán)境型和需求型政策數(shù)量逐年上升，但三種類型政策的子政策卻分布不均，效力值變化大，因此建議在明確突出各子類政策重點的同時，兼顧全面。供給型政策中人員和技術支持方面分值較低，建議各級衛(wèi)生健康行政部門進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員培養(yǎng)和技術投入；需求型政策中按病種服務管理相對效力不夠，建議各地區(qū)針對轄區(qū)人口特征和疾病特點，制定因地制宜的多病種分級診療政策，助力分級診療實施，提高群眾就診滿意度；環(huán)境型政策中功能監(jiān)管和政策宣傳效力值較低，建議各部門采取多方式監(jiān)管和多渠道宣傳，強化分級診療意識、提升分級診療實際效果。

3.3 不同政策工具的政策效果分析 三類政策工具均對我國分級診療的開展起到正向作用，且相比之下，需求型政策無論從滯后期還是政策效果指向來看，都最具優(yōu)勢。環(huán)境型政策工具的滯后期最長（為3年），這可能與環(huán)境型政策本身的性質有關。環(huán)境型政策多是目標規(guī)劃和發(fā)展戰(zhàn)略類文件，需要建立完善的配套制度（規(guī)范法規(guī)，進行監(jiān)管），且需要充分調研和試點運行，因此在發(fā)生實質效果前需要很長的時間，因此滯后期也最長。供給型政策工具的政策效果最弱（為1.271 9），雖然近幾年國家出臺了一系列公立醫(yī)院改革、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設、全科醫(yī)生培養(yǎng)、遠程醫(yī)療服務、大數(shù)據(jù)智能化醫(yī)療等改變醫(yī)療服務供給方式的政策，政策文件達到了一定的數(shù)量，相應的硬件設施（如人員的配備、現(xiàn)代化儀器設備等）也在跟進，但難以影響和改變患者就醫(yī)觀念和行為，實質的內涵性建設（如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際服務水平、基層醫(yī)療人員的醫(yī)術水平等）有待進一步提升。但當前我國出臺的有助于分級診療推動的相關政策主要以供給型和環(huán)境型為主，需求型政策無論從數(shù)量上還是政策平均效力方面都較為落后。尤其是國民作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的直接感受者，在推動醫(yī)療服務形式形成中，占有舉足輕重的作用，如何充分發(fā)揮需求型政策引導國民理性就醫(yī)選擇的促進作用應該引起政府部門的充分重視。

因此，提高需求型政策的政策效力，充分發(fā)揮其促進作用是關鍵。分級診療制度的有效推動離不開國民就醫(yī)觀念與行為的改變，因此離不開政策的需求導向。國家已通過醫(yī)保支付方式改革制定差別化的支付政策、建立全民醫(yī)保體系以保障國民健康、建設基本藥物制度以降低患者負擔、按病種分級診療以方便國民就醫(yī)等方式緩解國民“看病難、看病貴”問題，引導國民理性就醫(yī)，但與其他類型政策對比，需求型政策無論從數(shù)量還是質量上，都有待進一步提升。鑒于需求型政策與其他類型政策相比，其從效果和效率上都更有優(yōu)勢，因此，政府下一步應提高需求型政策的應用水平，推進其更加多元化與多樣性。

作者貢獻：吳勤德負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文撰寫；吳勤德、吳韶嫣負責數(shù)據(jù)收集；吳勤德、謝賢宇、吳勇、陳叢波、鄧偉偉、吳韶嫣負責數(shù)據(jù)整理；陳叢波負責統(tǒng)計學處理；吳勤德、謝賢宇、鄧偉偉負責論文的修訂；謝賢宇負責英文的修訂；吳勤德、謝賢宇、吳勇負責文章的質量控制及審校；吳勇對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。