犬免疫介導(dǎo)性溶血性貧血的診治

于靜茹，牛婉瑩，米潔，韓永榮，馬新武，盧德章*

（1.西北農(nóng)林科技大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，陜西 楊凌 712100； 2.西北農(nóng)林科技大學(xué)西安動物醫(yī)院，陜西 西安）

犬免疫介導(dǎo)性溶血性貧血（Immune-mediated hemolytic anemia，IMHA），又稱自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA），是由免疫介導(dǎo)性機(jī)制導(dǎo)致紅細(xì)胞加速破壞，進(jìn)而引起貧血的一種臨床綜合征。IMHA是犬溶血性貧血常見病因之一，患犬常表現(xiàn)高度溶血和貧血，死亡率可達(dá)21%～83%[1]。2019年11月本院接診一例因注射疫苗導(dǎo)致的IMHA，本文結(jié)合該病例及多篇文獻(xiàn)對IMHA的發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行了回顧性分析，旨在為犬IMHA治療提供臨床指導(dǎo)。

1 發(fā)病情況

11歲雄性邊境牧羊犬，未去勢，體重35 kg。該犬2019年10月注射過狂犬疫苗，2019年11月12日開始出現(xiàn)嘔吐、小便色黃、飲水減少、食欲逐漸下降等癥狀。2019年11月17日來到西北農(nóng)林科技大學(xué)西安動物醫(yī)院就診。就診第一天，該犬精神沉郁，趴臥不動，小便呈棕紅色（圖1），可視黏膜蒼白，舌色蒼白，體溫39.9 ℃，心率128次/min，呼吸88次/min，腹部 觸診未見其他明顯異常。

圖1 小便顏色

2 初步診斷

初步懷疑為巴貝斯蟲感染、免疫介導(dǎo)性溶血性貧血，做CBC、血涂片、犬巴貝斯蟲PCR和吉氏巴貝斯蟲PCR、尿常規(guī)和血清生化檢查。2019年11月17日血涂片檢查結(jié)果：焦蟲未見，紅細(xì)胞大小不一，球形紅細(xì)胞（+++），自體凝集（+）（圖2）。2019年11月17日PCR檢查結(jié)果：犬巴貝斯蟲（-）；吉氏巴貝斯蟲（-）。

圖2 血液涂片結(jié)果

3 診斷結(jié)果

根據(jù)病史調(diào)查、臨床癥狀、尿常規(guī)、血常規(guī)、血涂片、生化檢查及尿液檢測，診斷為犬免疫介導(dǎo)性溶血性貧血。

4 治療

為緩解脫水使用糖生理鹽水40 ml/kg，靜脈注射；控制炎癥反應(yīng)，應(yīng)用頭孢曲松25 mg/kg，靜脈注射和拜有利5 mg/kg，肌肉注射；為控制免疫反應(yīng)，應(yīng)用潑尼松2 mg/kg，口服；為預(yù)防血管內(nèi)凝血，應(yīng)用肝素注射液100 IU/kg，靜脈推注。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

表2 2019年11月17日尿常規(guī)檢查結(jié)果

2019年11月18日，患犬體溫恢復(fù)正常（38.6 ℃），精神尚可，尿顏色變黃，口色稍紅潤，少量進(jìn)食，未見嘔吐。狀態(tài)好轉(zhuǎn)，治療方案同第一天。

表3 2019年11月17日血清生化檢查結(jié)果

2019年11月19日，患犬精神狀態(tài)、飲食良好，尿色接近正常，口色紅潤。治療方案同前2 d。

2020年11月20日，患犬病情顯著好轉(zhuǎn)，吃喝正常，食欲良好，精神狀態(tài)尚佳。當(dāng)天出院，繼續(xù)使用潑尼松2 mg/kg，口服；阿莫西林克拉維酸鉀25 mg/kg，口服。

5 預(yù)后

患犬回家后狀態(tài)良好，精神狀況良好，吃喝正常，因此主人于2019年12月10日將潑尼松停藥。2020年4月23日，又出現(xiàn)尿血情況，血涂片可見大量球形紅細(xì)胞，判定IMHA復(fù)發(fā)，繼續(xù)使用潑尼松和阿莫西林克拉維酸鉀進(jìn)行治療。2020年6月20日病情突然嚴(yán)重，主人選擇安樂死。

6 討論

6.1 發(fā)病機(jī)制

IMHA的發(fā)病機(jī)理主要是由于紅細(xì)胞在循環(huán)過程中被抗體包被，抗體包被的紅細(xì)胞跟補(bǔ)體結(jié)合在血管內(nèi)發(fā)生溶解，或者被肝臟和脾臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞清除?？贵w可能是針對紅細(xì)胞本身（自體免疫性溶血性貧血）的，也可能是針對外源性抗原的[2]。從免疫學(xué)角度看，B淋巴細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞在自身免疫性溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制中均有重要作用。B淋巴細(xì)胞通過接受或不接受特異性抗原刺激產(chǎn)生抗體，攻擊自身紅細(xì)胞。B1-α細(xì)胞和B2細(xì)胞數(shù)量上升，介導(dǎo)了IMHA患者亢進(jìn)的自身體液免疫反應(yīng)。而具有免疫抑制功能的Breg細(xì)胞數(shù)量減少，使機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能下降。T淋巴細(xì)胞中，Th細(xì)胞亞群及其分泌細(xì)胞因子的失衡參與了IMHA的發(fā)病，Th數(shù)量上升促進(jìn)了效應(yīng)B細(xì)胞的分化，Treg細(xì)胞數(shù)量減少，功能下降導(dǎo)致免疫功能降低。這些都是IMHA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)[3]。

原發(fā)性IMHA是由于抗體與未改變的紅細(xì)胞抗原結(jié)合，使自身抗原被識別并被免疫系統(tǒng)破壞導(dǎo)致，這些抗原在犬貓仍未研究清楚。包括免疫功能混亂，血細(xì)胞膜成分異常，自身免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡），以及特定品種的遺傳因素（研究表明英國牧羊犬、史賓格犬、可卡犬、貴賓犬、柯利犬、雪納瑞犬等易發(fā)[4-6]）。繼發(fā)性IMHA是由于抗體結(jié)合外來抗原并粘附于紅細(xì)胞膜上，或抗體與抗原發(fā)生改變的紅細(xì)胞結(jié)合所致，包括感染、腫瘤、病毒、藥物（如頭孢菌素、青霉素）、疫苗、有毒物質(zhì)（如鋅、洋蔥）、寄生蟲（巴貝斯蟲）等引起。免疫介導(dǎo)的溶血性貧血是人類臨床公認(rèn)的副腫瘤綜合癥，慢性淋巴細(xì)胞性白血病是人醫(yī)公認(rèn)的IMHA病因，盡管目前在動物臨床上仍缺乏直接證據(jù)，但不能排除腫瘤作為IMHA的潛在誘因[1]。藥物和毒素繼發(fā)的IMHA在臨床上也可見到，有實驗表明，14只接受遞增劑量頭孢他酮劑量的犬中有6只獲得了抗紅細(xì)胞抗體[9]，且有相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)表明藥物和毒素可能繼發(fā)IMHA，因此在診斷時也應(yīng)考慮到此類病因，并及時消除[1]。接種疫苗被認(rèn)為是引發(fā)犬的IMHA的原因，在一項58只IMHA犬的研究中，15只犬（26 %）在發(fā)展為IMHA的1個月內(nèi)（平均13 d，范圍1~27 d）進(jìn)行了疫苗接種[7]，免疫過和未免疫過的患犬死亡率無明顯差異，但目前的疫苗接種策略是安全的，建議接種疫苗前應(yīng)進(jìn)行個體評估，以評估疫苗對自身的風(fēng)險和益處[8]。該病例發(fā)病前一個月注射過疫苗，因此高度懷疑是由于疫苗接種導(dǎo)致的IMHA。

6.2 臨床癥狀

患IMHA的動物一般表現(xiàn)為精神沉郁、食欲減退甚至廢絕、四肢無力、趴臥不動、可視黏膜蒼白、高燒、呼吸促迫、心率加快、尿液呈棕紅色，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸。嚴(yán)重貧血患犬甚至因供血不足和不良免疫反應(yīng)出現(xiàn)四肢、尾、耳端等遠(yuǎn)心端發(fā)冷壞死，顏色發(fā)紺甚至變黑[8]。

6.3 診斷

IMHA診斷取決于全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）、血液涂片、血清生化檢測等，進(jìn)一步診斷檢測需要判斷是否存在潛在的繼發(fā)病因。

6.3.1 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC） 根據(jù)病史調(diào)查、臨床癥狀、血液檢查等初步懷疑IMHA的病例，首先要判斷該犬是否存在貧血，貧血時紅細(xì)胞系檢查可見各項指標(biāo)均低于正常范圍，根據(jù)紅細(xì)胞壓積（PCV）可判斷貧血的嚴(yán)重程度，通常為中度至重度貧血。IMHA多為再生性貧血，但缺乏再生能力（即網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量不增多）并不能排除IMHA的可能，因為大約有30 % 的IMHA犬為非再生性貧血[1]，這是由于當(dāng)IMHA急性發(fā)作和出現(xiàn)時，骨髓還未來得及作出反應(yīng)及出現(xiàn)對抗骨髓前體的抗體；網(wǎng)織紅細(xì)胞在進(jìn)入外周循環(huán)之前已經(jīng)被破壞；炎癥抑制骨髓，紅細(xì)胞再生不良。多數(shù)IMHA患犬會存在炎性白細(xì)胞象。血小板的降低多是由于免疫介導(dǎo)性血小板減少癥、血栓和DIC等一種或多種原因引起[10-11]。通?？梢酝ㄟ^網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)超過100 000/μl或網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)（reticulocyte index，RI）的百分比超過3 %，且貧血表現(xiàn)為輕微到中度，初步判定為再生性貧血。但對于非再生性IMHA，則需要進(jìn)一步通過骨髓穿刺對細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)分析確診[12]。

本病例中，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量MCH、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度MCHC、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白RETIC-HGB都可以反應(yīng)血紅蛋白濃度。由于發(fā)生溶血性貧血，大量紅細(xì)胞破裂溶血，血液中血紅蛋白隨尿液排出，同時骨髓未失去再生能力，代償性產(chǎn)生大量新生的紅細(xì)胞，發(fā)育成網(wǎng)織紅細(xì)胞進(jìn)入血液。由于短時間大量產(chǎn)生新生紅細(xì)胞，機(jī)體可利用鐵大量流失，導(dǎo)致體內(nèi)鐵儲存量降低，因此網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量降低，平均血紅蛋白量、濃度也隨之降低。而由于再生性貧血使骨髓紅細(xì)胞生成增加，最終使紅細(xì)胞數(shù)量等指標(biāo)達(dá)到正常值，因此盡管RBC、HCT、HGB正常，但仍屬于貧血。紅細(xì)胞在溶解過程中產(chǎn)生大量分解物，激發(fā)了白細(xì)胞生成增加；另外，由于貧血導(dǎo)致組織器官缺氧性壞死，導(dǎo)致出現(xiàn)局部炎癥，因此CBC顯示W(wǎng)BC高于正常值，所以應(yīng)使用抗生素進(jìn)行治療。由于抗體包圍的紅細(xì)胞更易粘合在一起形成凝塊，甚至最終形成血栓，在此過程中有血小板參與，導(dǎo)致血液中PLT值應(yīng)減少，但在本病例中，由于溶血性貧血繼發(fā)了骨髓的病理性增生，導(dǎo)致PLT增加。因此，PLT的數(shù)值可以作為IMHA治療效果評價的指標(biāo)之一，若PLT數(shù)值增加，說明體內(nèi)溶血性貧血仍在繼續(xù)，需要加大藥物劑量或更換免疫抑制藥物。

6.3.2 血液涂片檢查 血涂片可見紅細(xì)胞凝集像、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、大量球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞大小不等等變化。免疫介導(dǎo)性溶血性貧血的紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點是出現(xiàn)大量的球形紅細(xì)胞。球形紅細(xì)胞是巨噬細(xì)胞移除部分抗體覆蓋的紅細(xì)胞膜而形成的，具有體積較小、圓形、深染，無中央灰白區(qū)域的特點，球形紅細(xì)胞較正常的紅細(xì)胞更脆且不易變形，通過脾臟時被清除。球形紅細(xì)胞在犬易被識別，但在貓識別困難，因為其正常紅細(xì)胞缺乏顯著的中心蒼白區(qū)。在犬出現(xiàn)足夠數(shù)量時可診斷為IMHA。影細(xì)胞為紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)幾乎不含血紅蛋白為特征，通常表面發(fā)生了血管內(nèi)溶血，溶血可能由免疫性或非免疫介導(dǎo)性機(jī)制所誘發(fā)，因此，影細(xì)胞在IMHA時可能會出現(xiàn)，但對于IMHA不具有標(biāo)志性的診斷意義。血涂片上可見紅細(xì)胞發(fā)生自體凝集。紅細(xì)胞凝集還可通過庫姆斯實驗（Coomb’s test）（直接抗球蛋白實驗）來確診，當(dāng)自體凝集或球形紅細(xì)胞增多癥不出現(xiàn)時，使用多價抗血清的直接庫姆斯試驗最常用于診斷IMHA，不過，該檢測對于IMHA確診既不敏感也不特異。

在免疫介導(dǎo)性球形紅細(xì)胞形成過程中，針對紅細(xì)胞膜抗原、紅細(xì)胞膜與外源性抗原復(fù)合體或紅細(xì)胞膜新的抗原位點形成抗體，這些抗體與紅細(xì)胞相結(jié)合，為巨噬細(xì)胞識別并被其吞噬破壞。巨噬細(xì)胞，特別是脾臟巨噬細(xì)胞，部分吞噬紅細(xì)胞引起細(xì)胞膜相對細(xì)胞容積減少。余下的細(xì)胞膜重塑，產(chǎn)生較小的、濃縮的球形紅細(xì)胞。因機(jī)體產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，紅細(xì)胞表面本身的抗原或紅細(xì)胞與外來抗體結(jié)合，在有或無補(bǔ)體的情況下與抗體發(fā)生反應(yīng)，引起紅細(xì)胞凝集或溶血。在本病例中血涂片中未發(fā)現(xiàn)巴貝斯蟲，PCR檢查也未發(fā)現(xiàn)巴貝斯蟲感染。因此可以排除寄生蟲繼發(fā)的IMHA。

6.3.3 血清生化檢測 紅細(xì)胞數(shù)量的降低可能導(dǎo)致全身不同程度的供血和供氧的不足，肝細(xì)胞可能會出現(xiàn)一定程度的損傷，導(dǎo)致肝臟酶指標(biāo)的升高。由于紅細(xì)胞的溶解，常見高膽紅素血癥，但并非所有的IMHA均會出現(xiàn)，這取決于溶血的速率和肝臟的功能。IMHA犬的死亡與并發(fā)的肝臟衰竭和腎臟衰竭有關(guān)[13-14]，因此，肝腎功能指標(biāo)的檢測對IMHA病例的預(yù)后有一定的提示意義。

本病例中生化檢查見天門冬酸轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素升高，總膽紅素升高是由于溶血，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的升高則提示肝組織損傷，由于膽紅素產(chǎn)生速度超過肝臟代謝能力，使肝臟超負(fù)荷，致使肝組織損傷。另外，由于貧血導(dǎo)致全身不同程度的供血和供氧不足，當(dāng)肝臟無法獲得足夠的供血和供養(yǎng)的情況下，干細(xì)胞就會出現(xiàn)一定程度的損傷，導(dǎo)致肝酶升高。

6.3.4 尿檢 患IMHA的犬通?？梢娧t蛋白尿，如果沒有引起肌紅蛋白尿的原因，尿液呈棕紅色，離心后上清紅色，或者在顯微鏡沉渣檢查沒有完整紅細(xì)胞的情況下，則認(rèn)為存在血紅蛋白尿[1]。

本病例中出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿液中尿膽原、膽紅素均高，是由于溶血時釋放出大量血紅蛋白，血紅蛋白被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，游離于血漿中。游離膽紅素進(jìn)入肝臟后，經(jīng)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合、排泄，隨膽汁經(jīng)總膽管排入腸道，最后被還原為尿膽原排出。當(dāng)膽紅素產(chǎn)生速度超過肝臟轉(zhuǎn)化及機(jī)體排泄能力，膽紅素被血液帶到各個器官，出現(xiàn)黃疸。當(dāng)損傷紅細(xì)胞釋放出的血紅蛋白量超出了結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力，游離血紅蛋白可經(jīng)腎小球濾出，溢出過多不被腎小管完全吸收，而產(chǎn)生蛋白尿，稱為溶血性蛋白尿。綜合尿蛋白高、微量溶血、尿中白細(xì)胞高來看，很可能由于自身免疫性溶血產(chǎn)生的免疫復(fù)合物沉積在腎臟繼發(fā)了急性腎炎，導(dǎo)致腎小管功能減退，腎小球濾過作用下降，尿中出現(xiàn)潛血、白細(xì)胞、蛋白等，提示應(yīng)及時應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。由于犬近一周食欲不振，長期處于饑餓狀態(tài)，因此尿酮體高，但因尿中有微量葡萄糖，也應(yīng)考慮糖尿病的可能性。

6.3.5 其他進(jìn)一步檢測 消除引起IMHA的病因可以減輕或阻止免疫介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞，并且可以避免長期免疫抑制治療的不良后果。感染、腫瘤、藥物、疫苗和炎癥可能是繼發(fā)IMHA的根本原因，需要通過完整的病史調(diào)查，尿液分析培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、傳染性疾病檢測、骨髓細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)、神經(jīng)學(xué)檢查等一系列完整的體格檢查來逐一排除。據(jù)文獻(xiàn)報道，約有一半的IMHA患犬死亡是與血栓有關(guān)[15]，臨床關(guān)于犬D-二聚體檢查、凝血功能檢查也是至關(guān)重要的。

6.4 治療

6.4.1 輸血治療 是否輸血應(yīng)取決于具體患者的具體情況，包括臨床癥狀的嚴(yán)重程度、靜息時血液中的乳酸濃度、品種正常的PCV/血細(xì)胞比容（Hct）值、貧血的發(fā)展速度以及患者監(jiān)測和支持治療的有效性。應(yīng)給急需紅細(xì)胞（即不輸血會導(dǎo)致動物死亡）的患者立即輸血，對于不能住院進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)護(hù)的進(jìn)行性貧血患者，應(yīng)盡早地考慮輸血。當(dāng)患病動物表現(xiàn)出運氧量減少的臨床特征時，建議使用新鮮的濃縮紅細(xì)胞（pRBC）。如果沒有pRBC，則可以輸全血，不建議對IMHA的犬使用新鮮的冷凍血漿[16]。需考慮到自體凝集對交叉配血和血型檢測結(jié)果的影響。本病例因為發(fā)現(xiàn)較及時，并不需要進(jìn)行輸血治療。

6.4.2 免疫抑制治療 免疫抑制藥物是預(yù)防IMHA患犬溶血的關(guān)鍵所在。在確診IMHA后，使用某些藥物，特別是糖皮質(zhì)激素可能會干擾潛在疾病的檢測，如淋巴瘤，因此，應(yīng)盡早對疑似癌癥或傳染病的病例進(jìn)行診斷評估，診斷明確后應(yīng)盡早開始使用高劑量糖皮質(zhì)激素，能口服給藥的患犬，可選用潑尼松。使用潑尼松龍或潑尼松以初始劑量為2~3 mg/kg·d口服給藥，對于大于25 kg的犬，以50~60 mg/m2的初始劑量口服給藥。該藥物可以單日劑量給藥或分成兩日劑量給藥。如果患者最初不耐受口服藥物治療，則可以先靜脈內(nèi)注射地塞米松（0.2~0.4 mg/kg·d）。在犬對治療有反應(yīng)，即PCV/HCT穩(wěn)定或增加的情況下，如果潑尼松或潑尼松龍的起始劑量 >2 mg/kg·d，建議在治療的前1~2周內(nèi)將其降低至≤2 mg/kg·d。長期使用此類藥物有多種嚴(yán)重的副作用，會出現(xiàn)煩躁不安、多尿、過度氣喘、和嗜睡等癥狀，伴有肌肉無力或萎縮[16]。當(dāng)開始治療后2周內(nèi)PCV/HCT保持穩(wěn)定且> 30 %時，且大多數(shù)疾病活動性指標(biāo)（包括血球增多，血清膽紅素濃度和網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)）均得到改善，可以減少強(qiáng)的松或潑尼松龍25 % 給藥劑量。如果為了限制糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)而引入了第二種藥物，則不應(yīng)改變該藥物的劑量，但是如果犬對治療表現(xiàn)出足夠的反應(yīng)，則潑尼松或潑尼松龍的劑量可進(jìn)一步減少（25 % ~ 50 %）。若繼續(xù)治療效果良好、情況穩(wěn)定，可以每3周將潑尼松或潑尼松龍的劑量減少25 %。在大多數(shù)情況下，潑尼松或潑尼松龍的典型治療時間預(yù)計為3~6個月，整體免疫抑制治療的預(yù)期持續(xù)時間為4~8個月。停用潑尼松或潑尼松龍后，在接受另一種免疫抑制藥物的犬中應(yīng)選擇以下停藥方式之一：繼續(xù)使用免疫抑制劑4~8周并突然停藥；以和潑尼松龍或強(qiáng)的松同樣的減藥方式逐漸減少免疫抑制劑的給藥量[16]。

一些IMHA犬對單用糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)，或潑尼松不能降至足以解決其副作用的劑量。這些病例，可以從治療開始就引入第二種免疫抑制藥物，以減少所需的糖皮質(zhì)激素劑量。特別是以下情況：犬表現(xiàn)出嚴(yán)重或立即威脅生命的疾病的臨床特征；犬依賴輸血治療，輸血7 d后仍需輸血；嚴(yán)重不良反應(yīng)，特別是大型犬。重病例開始就引入兩種免疫抑制劑，因為多數(shù)犬只對其中一種反應(yīng)差，應(yīng)避免同時使用三種及以上免疫抑制劑。推薦使用的免疫抑制劑包括：硫唑嘌呤（2 mg/kg或50 mg/m2PO每24 h）；環(huán)孢菌素（5 mg/kg PO每12 h）；霉酚酸酯（8~12 mg/kg PO每12 h）。有證據(jù)表明聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療并沒有單獨使用糖皮質(zhì)激素治療更有效，且可能對長期預(yù)后不利，因此不推薦環(huán)磷酰胺[16]。

人靜脈免疫球蛋白對于其它治療無效的IMHA患犬或許有很好的作用。目標(biāo)是用外來免疫球蛋白抑制MPS內(nèi)的Fc受體，進(jìn)而減少對抗體包被紅細(xì)胞的吞噬。早期給予人靜脈免疫球蛋白在治療急性嚴(yán)重性IMHA可能最有用，以控制其它免疫抑制藥物等待發(fā)揮作用期間的急性溶血。此法缺點在于價格昂貴以及購買困難。

本病例使用潑尼松2 mg/kg進(jìn)行治療，由于動物主人醫(yī)從性較差，2019年12月就自行停藥，后期復(fù)發(fā)后再使用潑尼松治療效果不佳。因此，對于IHMA的治療，大部分病例需要長期使用潑尼松。再次復(fù)發(fā)后，可以使用環(huán)孢菌素等聯(lián)合治療。

6.4.3 抗血栓治療 由于有很多急性或亞急性IMHA犬伴發(fā)黃疸和自體凝集，所有IMHA犬都應(yīng)預(yù)防血栓形成，嚴(yán)重血小板減少癥（血小板計數(shù) <30 000 μl）的患者除外。建議在診斷時開始進(jìn)行血栓預(yù)防，一直持續(xù)到患者緩解并且不再接受潑尼松或潑尼松龍為止。優(yōu)先使用普通肝素（UFH），進(jìn)行個體劑量調(diào)整。普通肝素（IV）：100 U/kg推注，然后900 U/kg/24 h或普通肝素（SC）：150~300 U/kg·6h[16]。本病例中患犬PLT高于正常值，有較大可能并發(fā)DIC和血栓等疾病，為預(yù)防此類并發(fā)癥，在治療初期就采用靜脈輸注普通肝素。

6.4.4 脾臟摘除 以上療法基本無效的嚴(yán)重IMHA病例，需要考慮脾切除術(shù)。脾切除后可斷絕B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的來源，并消除紅細(xì)胞破壞的場所，以減少抗體的形成和紅細(xì)胞的破壞[16]。有效率在60 % ~ 70 %，對繼發(fā)性IMHA效果較差。本病例再次復(fù)發(fā)后，曾建議進(jìn)行批臟摘除，但是主人拒絕。

6.4.5 支持療法 補(bǔ)液、吸氧、抗菌消炎、調(diào)節(jié)血氣電解質(zhì)失衡，對癥治療等。

靜脈大量補(bǔ)液可以緩解和預(yù)防脫水、平衡電解質(zhì)，并防止溶血產(chǎn)物對肝臟腎臟的持續(xù)性破壞?；糏MHA的動物常食欲減退甚至廢絕，因此應(yīng)靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)以補(bǔ)充能量。紅細(xì)胞溶解會激發(fā)白細(xì)胞大量生成，應(yīng)用抗生素（如頭孢曲松）可緩解全身炎癥反應(yīng)紅細(xì)胞大量溶解破壞，產(chǎn)生大量膽紅素需要肝臟代謝排出，對肝臟的負(fù)擔(dān)極重，極易造成肝細(xì)胞大量損傷。因此應(yīng)給予護(hù)肝藥（如科特狀、奧普樂等）保護(hù)肝臟、增強(qiáng)肝功能[2]。本病例初期進(jìn)行了大量補(bǔ)液，同時輸注營養(yǎng)物質(zhì)，應(yīng)對炎癥血象、血小板高及生化指標(biāo)不正常等，采用了抗生素、肝素、護(hù)肝藥等進(jìn)行對癥治療。

6.5 預(yù)后

IMHA多預(yù)后不良，一般情況下，病犬需要長期（通常是終身）進(jìn)行免疫抑制治療。該病的復(fù)發(fā)和加重與停藥和減藥有關(guān)，需長期使用免疫抑制劑防止復(fù)發(fā)。評估血清膽紅素和尿素濃度在預(yù)測IMHA犬的預(yù)后方面可能是最有用的方法。長期隨訪的回顧性研究表明，IMHA的復(fù)發(fā)率為11 % ~ 15 %[13-14]。對于復(fù)發(fā)的犬：如果復(fù)發(fā)是在逐漸減少免疫抑制劑的過程中發(fā)生的，應(yīng)增加免疫抑制劑的劑量；如果復(fù)發(fā)表現(xiàn)為暴發(fā)性疾病，應(yīng)重新開始初始（以前成功的）用藥方案；如果復(fù)發(fā)表現(xiàn)為輕度疾病，則應(yīng)將免疫抑制藥的劑量增加至最近一次減量之前患者接受的最后劑量。癥狀再次緩解后，應(yīng)從緩解到第一次減量的時間增加一倍，而在隨后的減量之間的時間間隔應(yīng)加倍。如果盡管采取上述措施仍復(fù)發(fā)，可能需要終生免疫抑制治療，力求使用最低劑量的免疫抑制藥物來維持緩解[16]。長期使用藥物治療的犬，需要定期進(jìn)行血液和生化的監(jiān)測，因為藥物可能引起骨髓抑制或肝臟中毒現(xiàn)象。

7 小結(jié)

本病例患犬臨床表現(xiàn)精神沉郁、食欲不振、四肢無力、高燒、心率加快、呼吸促迫、運動不耐受、尿液呈棕紅色等癥狀，符合IMHA的典型癥狀。本病例血液學(xué)檢查可見網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、大量球形紅細(xì)胞、有紅細(xì)胞凝集像，生化檢查見天門冬酸轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素升高。尿常規(guī)檢查尿膽原、膽紅素、酮體、蛋白等值均高。根據(jù)以上癥狀綜合診斷此犬患IMHA。

本病例中患犬停藥四個月后復(fù)發(fā)，且各方面血項仍不正常，判斷其為預(yù)后不良。若再次停藥，可能會再度復(fù)發(fā)并加重病情，因此盡管糖皮質(zhì)激素長期使用對機(jī)體有諸多副作用，仍需要長期用潑尼松龍，控制病情并防止再次復(fù)發(fā)。

在一項研究試驗中，有26 % 的IMHA犬在發(fā)病前一個月注射過疫苗[7]，本次接診的患病犬也于接診前一個月接診疫苗，且期間無其他致病因素存在，因此強(qiáng)烈懷疑IMHA是疫苗繼發(fā)。

注射疫苗后一些個體出現(xiàn)不良反應(yīng)，如注射部位局部紅腫、乏力、食欲不振和發(fā)燒等，部分個體可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。正常情況下注射疫苗引起IMHA卻極為少見。發(fā)生機(jī)理可能是，疫苗中的抗原與機(jī)體改變的紅細(xì)胞抗原決定簇結(jié)合，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，或疫苗中變應(yīng)原激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性IgM或IgG，與吸附于紅細(xì)胞表面外來抗原成分或紅細(xì)胞自身抗原發(fā)生特異性結(jié)合，促使I型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，紅細(xì)胞受損裂解，或細(xì)胞毒作用殺傷紅細(xì)胞，導(dǎo)致溶血[17]。

疫苗引起的溶血性貧血病例在人類臨床和獸醫(yī)臨床上都少見，并不能因此懷疑疫苗的安全性，但可以在接種疫苗前進(jìn)行個體評估，以降低一系列風(fēng)險，預(yù)防此類不良反應(yīng)的發(fā)生，并采取各種有效措施，減輕不良反應(yīng)引起的后果。