應(yīng)用離體豬腎行輸尿管軟鏡培訓(xùn)的方法與研究

胡東亮 劉同族 胡萬里 倪棟 王行環(huán)

1武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科430071武漢

輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、靈活、安全等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于腎結(jié)石直徑小于2cm、有出血疾病、不適合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等患者[1]，應(yīng)用前景廣泛，但由于器械價格昂貴、維修成本高、使用次數(shù)少等因素限制了該技術(shù)在臨床上的推廣[2，3]，特別是一體化電子輸尿管軟鏡。目前國內(nèi)只有部分大醫(yī)院擁有輸尿管軟鏡，也正因?yàn)槠湎鄬ο∪?，?dǎo)致輸尿管軟鏡學(xué)習(xí)曲線較長，低年資醫(yī)師動手機(jī)會偏少。因而，模擬培訓(xùn)或?qū)嶓w操作顯得尤為重要。為了使學(xué)員掌握培訓(xùn)重點(diǎn)，更加直觀了解輸尿管軟鏡特性，減少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中額外時間，我們選用離體豬腎，應(yīng)用可拆卸的組合式輸尿管軟鏡對5名青年醫(yī)師進(jìn)行了培訓(xùn)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備

手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備4對新鮮豬腎（含輸尿管），由屠宰場購得。為了保證鏡鞘的順利置入，在手術(shù)前將標(biāo)本浸泡于溫水中解凍或軟化，避免組織過于僵硬。手術(shù)所用輸尿管擴(kuò)張鞘為F12，組合式輸尿管軟鏡為德國鉑立公司產(chǎn)品，工作通道內(nèi)徑為F3.6，鏡頭最大可彎曲225°[4，5]。同時備用輸尿管硬鏡和斑馬導(dǎo)絲，以防進(jìn)鏡困難或觀察對比。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)簡要步驟 將離體豬腎和輸尿管放置在手術(shù)平臺上的網(wǎng)欄中，進(jìn)行固定；順輸尿管開口插入鏡鞘，建立工作通道方便沖洗；在體外連接并組合輸尿管軟鏡，按常規(guī)方法調(diào)整焦距，使視野正位清晰后開始操作（圖1）。

圖1 離體豬腎和輸尿管簡易固定示范

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 本實(shí)驗(yàn)中學(xué)員均具有一定的輸尿管硬鏡和膀胱鏡技術(shù)基礎(chǔ)，因此，與之相同或類似的項(xiàng)目在此不予培訓(xùn)。初期學(xué)員首先觀摩導(dǎo)師的操作，在導(dǎo)師講解中了解每一個環(huán)節(jié)，重點(diǎn)使學(xué)員帶著疑問或興趣去體會與輸尿管硬鏡的異同。隨后5名青年醫(yī)師互為助手、互相交換，開始培訓(xùn)項(xiàng)目，包括置入輸尿管軟鏡、改變旋轉(zhuǎn)方向觀察腎盂內(nèi)情況，彎曲鏡頭觀察視野變化的規(guī)律，前后移動鏡體觀察與硬鏡鏡檢時的差異，按導(dǎo)師要求準(zhǔn)確尋找腎臟上中下腎盞及人為置入的石塊或綠豆等異物。術(shù)中導(dǎo)師重點(diǎn)講述輸尿管軟鏡與硬鏡的區(qū)別要點(diǎn)，如觀察過程中的手眼協(xié)調(diào)能力，變換視野時鏡體移動和手柄松緊配合要點(diǎn)等。所有學(xué)員按循序漸進(jìn)、由易到難的方法分別觀察左腎和右腎，共訓(xùn)練4批次。

1.3 比較項(xiàng)目

統(tǒng)計(jì)學(xué)員獨(dú)立完成導(dǎo)師要求內(nèi)容的時間，評價學(xué)員操作輸尿管軟鏡的領(lǐng)會能力和嫻熟程度。手術(shù)時間定義為從插入鏡鞘開始到完成導(dǎo)師指定任務(wù)。為了使學(xué)員印象深刻、直觀明了，我們在培訓(xùn)中增強(qiáng)光源亮度，使照射光影穿透腎包膜，以便于學(xué)員實(shí)時定位，培訓(xùn)結(jié)束時切開腎實(shí)質(zhì)檢驗(yàn)學(xué)員尋找腎盞或異物的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有學(xué)員均順利完成導(dǎo)師指定的培訓(xùn)內(nèi)容，5名學(xué)員分別對4對離體豬腎左右側(cè)輪流手術(shù)培訓(xùn)，各完成8次手術(shù)操作。為便于對比手術(shù)時間，導(dǎo)師針對8次手術(shù)，每次對所有學(xué)員提出的訓(xùn)練內(nèi)容均一致：即尋找每次隨機(jī)置入的異物并說出具體腎盞。手術(shù)完成后記錄每個人的時間，依次記錄每位學(xué)員的8次手術(shù)時間。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，學(xué)員8次手術(shù)，每完成1次，導(dǎo)師就會點(diǎn)評不足并指出耗時環(huán)節(jié)，學(xué)員會結(jié)合自己的領(lǐng)悟在下一次手術(shù)中有針對性地改進(jìn)，從而提高培訓(xùn)效率。

5位學(xué)員平均單次操作時間由最初的54min（42～71min）降到完成第8次的15min（8～26 min），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在第6次手術(shù)后就進(jìn)入相對穩(wěn)定的水平（圖2）。由此可見，對于具有輸尿管硬鏡技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師來講，只要掌握了輸尿管軟鏡的差異和特性，做到手鏡眼三者協(xié)調(diào)配合，后期操作就相對容易達(dá)到穩(wěn)定水平。

圖2 輸尿管軟鏡培訓(xùn)的學(xué)習(xí)曲線

3 討論

相對于腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)而言，輸尿管軟鏡的培訓(xùn)報道比較少見，Knoll等應(yīng)用電腦模型對學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，但缺乏真實(shí)的解剖體會和模擬環(huán)境[6，7]。也有學(xué)者對豬進(jìn)行麻醉后行輸尿管軟鏡培訓(xùn)[8]，但我們認(rèn)為可操作性不強(qiáng)：一方面是培訓(xùn)動物需在術(shù)前2～4周留置雙J管，以利于術(shù)中放置鏡鞘，建立沖洗通道。這對實(shí)驗(yàn)豬而言，無論是從麻醉還是操作上來講都極為繁雜耗時，成本更高；另一方面對于許多渴求輸尿管軟鏡培訓(xùn)的學(xué)員而言，他們往往已經(jīng)具備了一定的輸尿管硬鏡和膀胱鏡技術(shù)，可以減少不必要的額外操作，如插管、進(jìn)鏡、碎石等常規(guī)技術(shù)。因?yàn)檫@些技術(shù)盡管不是培訓(xùn)的主題，但卻是附加過程，這顯然不利于節(jié)約時間；最后，輸尿管軟鏡的操作和視野是位于輸尿管內(nèi)和腎盂內(nèi)，不一定需要完整的實(shí)驗(yàn)豬，這種腔道內(nèi)的培訓(xùn)特點(diǎn)與腹腔鏡不同，腹腔鏡的操作對象是器官，因而對整體解剖環(huán)境要求較高。

基于上述考慮，我們利用離體豬腎作為培訓(xùn)模型，主要優(yōu)勢和特點(diǎn)歸結(jié)如下：①省略了術(shù)前準(zhǔn)備過程，增加了操作和學(xué)習(xí)的時間。②相對于實(shí)驗(yàn)豬而言，豬腎的獲得途徑更加廣泛、更加容易、更加低廉，降低了培訓(xùn)成本。③操作手勢和視野呈現(xiàn)更加直觀明了。對于多數(shù)已熟練掌握輸尿管硬鏡操作技術(shù)的醫(yī)師，常規(guī)解剖識別和進(jìn)退鏡子已不再是難點(diǎn)。而本實(shí)驗(yàn)中組合式輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡的異同就在于軟鏡鏡頭只能向一個方向彎曲，但鏡體和手柄可以由術(shù)者前后及360度自由旋轉(zhuǎn)，顯示器的圖像與輸尿管硬鏡的直線掃描成像特點(diǎn)不盡一致，因?yàn)樾g(shù)者手柄握持力量及操作中無意識微動都會改變鏡頭方向及視野范圍，而這些恰恰是輸尿管軟鏡的培訓(xùn)重點(diǎn)和難點(diǎn)。在離體豬腎的培訓(xùn)中，為了使學(xué)員盡快建立方位感，我們?nèi)藶樵鰪?qiáng)光源亮度使光影穿透腎臟表面，方便學(xué)員利用光源實(shí)時定位，可以直觀檢驗(yàn)是否準(zhǔn)確到達(dá)目的腎盞、視頻顯示圖像與實(shí)際定位是否一致，進(jìn)而直觀對比輸尿管軟硬鏡方向感的差異。④利于總結(jié)輸尿管軟鏡的副損傷或并發(fā)癥。在培訓(xùn)預(yù)實(shí)驗(yàn)開始時，由于當(dāng)時氣溫較低，離體豬輸尿管僵硬，擴(kuò)張不良，學(xué)員沒有插入鏡鞘便直接伸入輸尿管軟鏡，在助手沖水幾分鐘后即出現(xiàn)腎包膜下水腫，膨脹明顯。后將離體腎及輸尿管在溫水中浸泡一段時間后，鏡鞘便可順利插入，這也深刻教誨了醫(yī)師在臨床工作中，由于體內(nèi)無法直視腎臟外表及腎周組織，一定要考慮并避免副損傷的發(fā)生。⑤方便增加多種培訓(xùn)項(xiàng)目。在培訓(xùn)后期，為了使學(xué)員增加更多逼真培訓(xùn)內(nèi)容，我們通過鏡鞘放入小石塊或綠豆等異物，順其自然，隨機(jī)沖入腎盞內(nèi)，學(xué)員通過操作軟鏡尋找異物，最后通過增加光源亮度定位或切開腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行驗(yàn)證，多次培訓(xùn)反復(fù)訓(xùn)練后，逐步積累了操作經(jīng)驗(yàn)。

通過本次培訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)員在開始階段都會受到輸尿管硬鏡慣性思維的影響，即直接移動鏡體觀察目的方位，但輸尿管軟鏡的操作技巧更多的是體現(xiàn)在手鏡眼協(xié)調(diào)及實(shí)時旋轉(zhuǎn)中，如觀察左腎與右腎時，手柄和鏡頭彎曲方向就恰好相反；進(jìn)鏡時必須調(diào)整視野方向正立朝上而不能倒置或傾斜，否則只會更加誤導(dǎo)后續(xù)操作。另外，用輸尿管軟鏡觀察不同的目標(biāo)時，除了前后左右適當(dāng)移動鏡體外，還必須適度拉緊或松弛手柄以改變鏡頭角度，做到有機(jī)配合，如果操作不當(dāng)，就會影響視野或損傷腎盂黏膜。

在本次培訓(xùn)中，通過導(dǎo)師的指點(diǎn)，密切結(jié)合離體豬腎直觀的優(yōu)點(diǎn)，培訓(xùn)的檢驗(yàn)更加形象及時，學(xué)員也便于直接發(fā)現(xiàn)自己的不足并得以糾正，印象深刻，彌補(bǔ)了人體內(nèi)環(huán)境下操作輸尿管軟鏡靠想象且不直觀的弊端，有利于青年醫(yī)師盡快掌握輸尿管軟鏡技術(shù)的操作技巧和要點(diǎn)。

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