原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)病機(jī)制及臨床診療*

羅攀月 趙志斌 廉哲雄

華南理工大學(xué) (廣東 廣州， 510006)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種多發(fā)于中年女性的自身免疫性肝病，主要特征是破壞性淋巴細(xì)胞性膽管炎和靶向明確的特異性抗線(xiàn)粒體抗體(AMAs)[1]。研究表明，遺傳易感性和特定的環(huán)境因素是PBC發(fā)病的關(guān)鍵誘因[2]，該疾病涉及膽道上皮細(xì)胞(BECs)免疫耐受的打破、膽道損傷、膽汁淤積和進(jìn)行性肝纖維化等[3]。其臨床特征包括疲勞、瘙癢、并發(fā)多種自身免疫性疾病、骨質(zhì)疏松、高膽固醇血癥和黃斑瘤，且易進(jìn)展為肝硬化和肝功能衰竭，是肝移植的常見(jiàn)適應(yīng)癥[4]。

1 發(fā)病機(jī)理：遺傳背景、環(huán)境暴露、免疫異常

PBC的發(fā)病機(jī)制是多因素的，遺傳背景在其中扮演重要的角色。PBC發(fā)病具有很強(qiáng)的家族聚集性，同卵雙胞胎中患病一致性高達(dá)63%，一級(jí)親屬中患病風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)比達(dá)9.13～10.5[5, 6]。分析表明，人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)DR7和DR8是PBC的危險(xiǎn)因素，HLA-DR11和DR13則是保護(hù)因素[7]。而特定的環(huán)境暴露是PBC發(fā)病的關(guān)鍵觸發(fā)因素，主要包括化學(xué)毒素、外來(lái)生物制劑和感染因子等，這些因素通過(guò)自身耐受打破的分子模擬機(jī)制參與疾病的發(fā)生[8]。流行病學(xué)顯示復(fù)發(fā)尿路感染與PBC發(fā)生密切相關(guān)，而大腸桿菌可以通過(guò)分子模擬機(jī)制誘導(dǎo)PBC患者特有的B細(xì)胞和T細(xì)胞交叉反應(yīng)[9]。在動(dòng)物模型相關(guān)研究中，用化妝品和食品中含有的2辛酸和2壬酰亞胺等異種生物制劑免疫小鼠后可以誘導(dǎo)人類(lèi)PBC樣的癥狀，包括高滴度的AMAs、CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)、門(mén)靜脈肉芽腫形成[10, 11]。

上述遺傳背景和特定的環(huán)境暴露相互作用是PBC的關(guān)鍵始動(dòng)因素，而異常的免疫反應(yīng)則被認(rèn)為是PBC進(jìn)展的主要驅(qū)動(dòng)力，尤其是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在其中發(fā)揮了重要的作用。已有研究表明，PBC患者肝臟中富集了PDC-E2特異性的自身反應(yīng)性CD4+T和CD8+T細(xì)胞[12]。Th1/Th2細(xì)胞比例的增加是PBC發(fā)病重要的因素之一[13]，熊去氧膽酸(UDCA)治療后，血清IFN-γ和肝臟Th1細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IL-2降低[14, 15]。小鼠模型實(shí)驗(yàn)證明各CD4+T細(xì)胞亞型在PBC發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[16]。研究表明，PBC模型小鼠肝臟中IL-17+細(xì)胞在門(mén)靜脈明顯聚集[17]，且在疾病晚期形成以Th17細(xì)胞免疫為主的微環(huán)境，Th17的細(xì)胞活性與疾病分期呈正相關(guān)[18, 19]。除了促炎作用，Th17細(xì)胞還具有促纖維化的功能[20]，MAIT細(xì)胞作為PBC晚期IL-17的一個(gè)重要來(lái)源，已被證明可以誘導(dǎo)人造血干細(xì)胞的促纖維化和激活表型[21]。此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在PBC的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，與對(duì)照組相比，PBC患者外周血中CD4+CD25highTreg相對(duì)減少[22]。與CD4+T細(xì)胞相比，CD8+T細(xì)胞在介導(dǎo)膽管破壞過(guò)程中發(fā)揮更關(guān)鍵的作用。在PBC患者中，CD45ROhighCD57+CD8+T細(xì)胞出現(xiàn)門(mén)靜脈區(qū)域聚集現(xiàn)象，其表達(dá)α4β7和IL-5水平升高[23]。在非肥胖糖尿病自身免疫性膽道疾病(NOD.ABD)小鼠模型中CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)了膽管的直接損傷[24]。在自發(fā)性PBC模型(dnTGF-βRII)小鼠肝臟中CD8+T細(xì)胞增多[25]，進(jìn)一步將dnTGF-βRII小鼠脾臟CD8+T過(guò)繼轉(zhuǎn)輸?shù)絉ag1-/-小鼠后，出現(xiàn)了典型的PBC樣癥狀，而轉(zhuǎn)輸CD4+T細(xì)胞主要誘導(dǎo)腸道炎癥[26]，這些發(fā)現(xiàn)都提示CD8+T細(xì)胞是PBC的主要致病性細(xì)胞亞群。除了T細(xì)胞之外，B細(xì)胞也參與了PBC的發(fā)生和發(fā)展，PBC患者血清中B細(xì)胞激活因子(BAFF)水平顯著高于健康對(duì)照組和HCV感染患者，且與天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素水平呈正相關(guān)[27]。另外，大多數(shù)PBC患者血清中存在的高滴度AMAs，也體現(xiàn)出B細(xì)胞在其中發(fā)揮重要的作用[28]。

隨著研究的不斷深入，作為抵御感染第一道防線(xiàn)的先天性免疫系統(tǒng)在PBC中的作用逐漸被揭示。先天性免疫應(yīng)答在PBC的早期階段扮演重要的角色，表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)CpG寡脫氧核苷酸高反應(yīng)性、多克隆IgM水平升高、NK細(xì)胞殺傷活性增強(qiáng)、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)病原相關(guān)抗原高反應(yīng)性等特征[29-31]。除此之外，在PBC發(fā)病早期，肝臟和外周血中可以檢測(cè)到增多的嗜酸性粒細(xì)胞[32]，嗜酸性粒細(xì)胞是啟動(dòng)和維持Th2型免疫應(yīng)答的關(guān)鍵角色[33]，隨著疾病的進(jìn)展，早期以Th2型為主的免疫反應(yīng)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向Th1型反應(yīng)應(yīng)答[34]。

肝臟作為一個(gè)重要的交通樞紐，可以接觸到各種腸道微生物及其產(chǎn)物，進(jìn)而通過(guò)關(guān)鍵TLR信號(hào)通路觸發(fā)一系列免疫應(yīng)答。PBC患者的單核細(xì)胞在體外刺激下會(huì)產(chǎn)生更高的促炎細(xì)胞因子，包括IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α[35]。經(jīng)脂多糖(LPS)刺激后，BECs[36]和循環(huán)單核細(xì)胞[37]中TLR4的表達(dá)均顯著升高，而單核細(xì)胞中負(fù)調(diào)TLR4信號(hào)的RP105水平降低[37]。另外，PBC患者的PBMC暴露于CpG后會(huì)產(chǎn)生更高水平的IgM和AMAs[38, 39]，而這種作用可以被K+通道阻滯劑[38]和UDCA[40]所抑制。

2 PBC的臨床診斷

血清學(xué)是目前公認(rèn)的PBC診斷的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)于原因不明的血清堿性磷酸酶(ALP)持續(xù)升高的患者，AMA或其他PBC特異性抗核抗體的存在可以達(dá)到診斷目的。AMA作為PBC的高度特性抗體，已常規(guī)在臨床實(shí)驗(yàn)室用酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)，95%以上的PBC患者AMA陽(yáng)性(>1∶40)[41]，但其滴度與生化或組織學(xué)表現(xiàn)無(wú)關(guān)，并且藥物治療后其水平也沒(méi)有顯著變化[42]。其他與PBC相關(guān)的自身抗體為抗核抗體(ANA)，約50%的患者存在抗核抗體。在抗核抗體靶抗原的廣譜范圍內(nèi)，抗gp210和抗sp100已被鑒定為對(duì)PBC患者具有高度特異性[43]。

PBC患者的生化特征是ALP和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，ALP輕度升高，免疫球蛋白水平升高。生化指標(biāo)的變化部分反映了組織病理的嚴(yán)重程度，在非肝硬化患者中，ALP升高的程度與肝組織學(xué)上導(dǎo)管減少和炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)；轉(zhuǎn)氨酶和 IgG 水平的升高可以反映門(mén)靜脈周?chē)托∪~壞死性炎癥的程度[44]。同時(shí)UDCA 治療后生化試驗(yàn)的改善是長(zhǎng)期預(yù)后的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)[45]。隨著疾病的進(jìn)展，通常會(huì)發(fā)生高膽紅素血癥，膽紅素升高通常被認(rèn)為是PBC不良預(yù)后的可靠預(yù)測(cè)因子。當(dāng)高膽紅素血癥伴血小板減少、白蛋白濃度降低、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)升高時(shí)，提示發(fā)生失代償期肝硬化[46]。

此外，影像學(xué)在PBC的診斷中具有一定的價(jià)值。雖然PBC通常不會(huì)引起明顯的影像學(xué)改變，但腹部超聲在臨床上常被用于排除膽汁淤積的其他原因(如肝外膽道梗阻)，同時(shí)可以評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重程度[46]。磁共振胰膽管造影(MRCP)作為一種安全、準(zhǔn)確的肝內(nèi)、肝外膽道樹(shù)的檢查手段，對(duì)于於膽患者的鑒別診斷有重要意義[47]。此外，瞬態(tài)彈性成像(TE)是目前檢測(cè)PBC患者嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化的最準(zhǔn)確替代指標(biāo)(≥90% 靈敏度和特異度)之一，研究表明肝彈性大于9.6 kPa與失代償期肝硬化、肝臟移植和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，對(duì)病人預(yù)后具有很重要的指示意義[48]。

3 PBC的臨床治療策略

熊去氧膽酸(UDCA)是美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于PBC治療的一線(xiàn)藥物，按成人推薦劑量13～15 mg/kg/d。其主要作用機(jī)制是保護(hù)膽管細(xì)胞免受毒性膽汁酸的損傷，進(jìn)而防止膽管細(xì)胞的破壞，改善膽汁酸的分泌[49]。UDCA可以有效地改善異常生物化學(xué)指標(biāo)，降低靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)，最重要的是延遲組織學(xué)進(jìn)展和提高患者存活率[50, 51]。盡管對(duì)UDCA的最佳應(yīng)答反應(yīng)可以提高生存率，并可能阻止多達(dá)95%的患者進(jìn)行移植，但仍有約40%的患者對(duì)UDCA無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，這些患者依然有較高的肝硬化風(fēng)險(xiǎn)[52]。

奧貝膽酸(OCA)是一種法尼酯X受體激動(dòng)劑，具有抗膽汁淤積、抗炎癥和抗纖維化作用，是PBC的二線(xiàn)治療藥物。在一項(xiàng)隨機(jī)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，對(duì)UDCA應(yīng)答不佳的患者或UDCA不耐受者加用OCA治療，主要終點(diǎn)定義為治療12個(gè)月后ALP水平低于正常范圍上限的1.67倍，比基線(xiàn)至少降低15%，總膽紅素水平正常。與安慰劑組的10%相比，5～10 mg組(46%)和10 mg組(47%)的患者達(dá)到了主要終點(diǎn)[53]。在長(zhǎng)達(dá)三年的開(kāi)放性臨床研究中也證明了OCA對(duì)PBC患者的長(zhǎng)期療效和安全性[54]。OCA總體耐受性良好，最常見(jiàn)的副作用是劑量依賴(lài)性瘙癢(56%服用5～10 mg OCA的患者，68%服用10 mg OCA的患者，38%服用安慰劑的患者)[53]。

其他藥物還包括泛過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)激動(dòng)劑如苯扎貝特，已被證明可以改善PBC患者的生化反應(yīng)率[55]。還有免疫抑制劑布地奈德聯(lián)合UDCA可以改善血清肝功能參數(shù)和組織學(xué)分級(jí)，特別是對(duì)III級(jí)肝纖維化患者[56]。而對(duì)于發(fā)展為終末期肝病和肝衰竭的患者而言，肝移植是唯一的治療選擇，PBC患者肝移植術(shù)后可以顯著提高5年生存率[46]，但仍有22%的患者在5年后復(fù)發(fā), 36%的患者在10年后復(fù)發(fā)[57]。

4 總結(jié)及展望

雖然PBC的確切發(fā)病機(jī)制目前還未有定論，但遺傳背景、環(huán)境暴露及免疫異常已經(jīng)是目前公認(rèn)的PBC發(fā)病的三大關(guān)鍵因素，然而目前的很多機(jī)制研究都是基于模型小鼠及PBC患者的PBMC，對(duì)PBC患者局部肝臟微環(huán)境的相關(guān)研究比較匱乏，這也是未來(lái)需要進(jìn)一步克服的局限性。PBC的臨床診療手段已日趨完善，特異性血清學(xué)指標(biāo)AMA的常規(guī)檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了PBC的早診斷早治療，UDCA作為PBC的臨床一線(xiàn)用藥，極大地改善了患者的生存和預(yù)后，但仍有相當(dāng)一部分患者對(duì)UDCA應(yīng)答不佳，近幾年，作為PBC的二線(xiàn)治療藥物，奧貝膽酸已被批準(zhǔn)用于對(duì)UDCA無(wú)響應(yīng)的這部分患者并取得了較好的療效。同時(shí)很多針對(duì)疾病不同病理生理學(xué)靶點(diǎn)的藥物正在進(jìn)行深入的研究，未來(lái)更為有效的治療手段是值得期待的。