1例肛周壞死性筋膜炎合并多種并發(fā)癥患者的術(shù)后護理體會

許云霞，李宇棟，裴曉璐，范亞楠，王 爍

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，北京，100010；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科，北京，100010）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是一種以肛周和會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的暴發(fā)性感染性疾病，是多種需氧菌和厭氧菌混合性感染、協(xié)同作用的結(jié)果［1-3］。病情兇險、發(fā)病迅速、進展較快是PNF臨床特點，主要臨床特征為惡寒高熱、局部組織廣泛壞死，疾病進一步發(fā)展，可經(jīng)患者會陰淺筋膜蔓延至患者腹壁，經(jīng)血液循環(huán)誘發(fā)全身中毒，最終導致全身膿毒血癥和多器官衰竭［4］。營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫力低下、腎病及長期應用糖皮質(zhì)激素的患者容易發(fā)生PNF［5］。由于肛周容易受到糞便和腸道分泌物的污染，即使清創(chuàng)、引流和應用大劑量廣譜抗生素，病死率仍高達31.5%［6-7］。本文總結(jié)1例肛周壞死性筋膜炎合并多種并發(fā)癥患者的術(shù)后護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，57歲，1月余前發(fā)現(xiàn)肛旁腫脹疼痛，約雞蛋大小，后腫脹區(qū)逐漸增大并破潰，少量淡黃色膿液滲出，5月28日于某肛腸醫(yī)院行壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后予抗感染及補液支持治療，術(shù)后1天出現(xiàn)高熱，體溫最高：39.8℃。6月2日于某三甲醫(yī)院再次行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中創(chuàng)口大，經(jīng)久未愈，于2016年7月1日收入本科?；颊呷朐簳r神志清楚，對答切題，向心性肥胖，滿月面容，體溫36.5℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓140/100 mm Hg。既往痛風病史17年，曾間斷口服某種粉末狀藥物，（具體不詳），現(xiàn)未規(guī)律服藥；酒精肝病史多年；30年前行闌尾切除術(shù)；飲酒史30余年。納少，眠安，大便偏稀，2～3次/d，小便可。近2月體質(zhì)量下降5 kg，血糖正常。相關(guān)檢查：①血常規(guī)：白細胞WBC：10.42×109/L，紅細胞RBC：3.39×1012/L，血紅蛋白Hgb：107g/L，血小板 PLT：362×109/L，白蛋白 ALB：29.8g/L。②?？茩z查：視診：肛緣可見散在皮贅，肛門左側(cè)自腹股溝至后側(cè)尾骨尖以上可見一縱行長約20 cm創(chuàng)面，上有少量分泌物附著，肉芽組織鮮活，陰囊未受累，肛門右側(cè)可見2處創(chuàng)面，右前側(cè)開窗處創(chuàng)面已基本愈合，右后側(cè)創(chuàng)面長約7 cm，肉芽組織鮮活，肛旁未見紅腫區(qū)域；指診：各創(chuàng)面之間保留皮瓣基底部組織并未完全填塞緊密，有空洞感，無波動感，肛門括約肌稍緊張，肛內(nèi)未及特殊腫物及內(nèi)口，直腸壁光滑，指套無染血，肛門兩側(cè)創(chuàng)面引流尚通暢，最深處均有10 cm左右，部分創(chuàng)口邊緣及基底部存在死腔，再次開放引流后無膿液積存予填紅紗條。診斷：中醫(yī)診斷：臀癰??；西醫(yī)診斷：臀部壞死性筋膜炎。

患者術(shù)后創(chuàng)面大，傷口深，并在住院期間合并痛風急性發(fā)作，7月12日出現(xiàn)周身起皮疹，經(jīng)皮科會診后診斷為過敏性紫癜，過程中還出現(xiàn)白細胞降低至危急值、血小板重度抑制、體溫波動大、反復發(fā)熱、腸道菌群紊亂、嚴重的腎上腺皮質(zhì)功能不全等一系列棘手問題。遵醫(yī)囑予以清熱解毒、消腫止痛、涼血活血、顧護正氣的中藥口服，每日2次；肛周局部應用朱紅膏紗條、燙傷1號紗條等進行外用換藥以拔毒斂瘡、祛毒排膿、箍圍化腐、回陽生肌，輔以肛腸坐浴方局部熏洗以及耳穴壓丸治療，患者創(chuàng)面愈合，疼痛減輕。住院過程中經(jīng)多學科會診，在相關(guān)專業(yè)科室的針對性指導下調(diào)整治療護理方案，患者腎上腺皮質(zhì)功能不全、痛風急性發(fā)作及過敏性紫癜得到有效控制，2016年8月1日痊愈出院。

2 護理

2.1 創(chuàng)面護理

干預第1天：中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療（再次開放引流后無膿液積存）：①雙氧水沖洗創(chuàng)面；②生理鹽水清洗創(chuàng)面；③5%聚維酮碘消毒；④朱紅膏紗條填充并充分引流；⑤無菌紗布、繃帶包扎。觀察創(chuàng)面分泌物的顏色、量、引流情況。視診：肛緣可見散在皮贅，肛門左側(cè)自腹股溝至后側(cè)尾骨尖以上可見一縱行長約20 cm創(chuàng)面，上有少量分泌物附著，肉芽組織鮮活，陰囊未受累，肛門右側(cè)可見2處創(chuàng)面，右前側(cè)開窗處創(chuàng)面已基本愈合，右后側(cè)創(chuàng)面長約7 cm，肉芽組織鮮活，部分創(chuàng)口邊緣及基底部存在死腔。

干預第2～5天：創(chuàng)面可見黃色滲液，繼續(xù)予雙氧水、生理鹽水、5%聚維酮碘消毒、紅紗條填塞充分引流?；颊吣蛩?64 umol/L，出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，左踝關(guān)節(jié)、右肘、右手腫痛伴活動受限。風濕科會診：痛風急性發(fā)作。患者平時自服不明成分白色粉末藥物用來控制痛風，囑患者立即停服不明成分藥物，遵醫(yī)囑予秋水仙堿1 mg Tid口服止痛；碳酸氫鈉1 g Tid口服堿化尿液；芙蓉膏+定痛膏（2：1）外涂 4～6 h/次，清熱消腫洗劑冷敷Bid；復方電解質(zhì)葡萄糖MG3注射液1 000 mL、林格1 000 mL靜脈補液。宣教痛風飲食原則：低嘌呤飲食，每日飲水＞2 500 mL，予德寶松1 mL肌注緩解關(guān)節(jié)疼痛。

干預第6～9天：右前側(cè)創(chuàng)面基本愈合，余創(chuàng)面引流通暢，空洞感消失，肛周局部創(chuàng)面肉芽組織穩(wěn)步生長，分泌物減少，色淡黃，繼續(xù)予生理鹽水、聚維酮碘消毒、紅紗條（填充潛腔，促進引流）?；颊咄尾縿?chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示大腸埃希菌，處理：可樂必妥0.5 g靜脈輸液抗感染治療。右肘、右手、雙膝關(guān)節(jié)紅腫、皮溫略高、伴壓痛，皮下可觸及痛風石，疼痛肢體繼續(xù)予清熱消腫洗劑冷敷每日2次。

干預第10～13天：肛周創(chuàng)面愈合良好，予生理鹽水、紅紗條化腐清瘡治療，燙傷1號紗條生肌治療?；颊唧w溫最高達39.1℃，周身散在暗紅色皮疹，皮科會診：過敏性紫癜；胃鏡：胃竇潰瘍（H2期）導致便潛血陽性。患者不排除過敏反應導致應激性發(fā)熱，處理：予維生素C片0.2 g Tid、阿特拉120 mg Tid口服抗過敏，?？股?。

干預第14～18天：肛周創(chuàng)面干凈、局部創(chuàng)面肉芽鮮活，繼予生理鹽水、紅紗條化腐清瘡治療，燙傷1號紗條生肌治療?；颊咦罡唧w溫38.4℃，精神偏弱，周身散在皮疹較前減退，納差，飲水少。腸鏡檢查：橫結(jié)腸多發(fā)息肉。處理：繼續(xù)補液治療，氨酚待因0.5 g臨時口服解熱鎮(zhèn)痛，必要時物理降溫。

干預第19～22天：肛周創(chuàng)面干凈、局部創(chuàng)面肉芽鮮活，繼予生理鹽水、紅紗條化腐清瘡治療，燙傷1號紗條生肌治療?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，口服氨酚待因后體溫不能降至正常，周身散在斑片狀皮疹及出血點，無瘙癢，納少，食欲有所增加，停二級護理改為一級護理，予德寶松1 mL肌注、美卓樂4 mg Bid口服對癥治療。

干預第23～25天：肛周創(chuàng)面干凈，引流通暢。繼予生理鹽水、紅紗條化腐清瘡治療，燙傷1號紗條生肌治療。患者周身散在斑疹，輕度瘙癢，納差，乏力，營養(yǎng)狀況不佳，予禁食，口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸1 000 mL Qd腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈補液支持治療，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。記24 h出入量。

干預第26～28天：肛周創(chuàng)面干凈無滲出。周身散在粟粒樣皮疹，連及成片，壓之不褪色，便球桿比：球菌40%，桿菌60%，提示腸道菌群紊亂。處理：予培菲康2粒Bid口服，調(diào)節(jié)腸道菌群；碳酸氫鈉片改為1 g Qd口服，堿化尿液，予利可君片20 mg Tig口服，氨肽素片1 g Tid口服，升白細胞治療，余繼續(xù)靜脈補液治療

干預第28～30天：肛周局部創(chuàng)面干凈，肉芽組織鮮活，無滲出。體溫恢復正常，皮疹消退。處理：繼續(xù)利可君、氨肽素口服升白治療，培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群，百普力腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈補液支持治療，適當活動。停一級護理改為二級護理至患者出院。

2.2 痛風護理

患者住院期間繼發(fā)痛風，自服不明成分白色粉末藥物用來控制痛風，囑患者立即停服不明成分藥物，針對患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙以及發(fā)熱癥狀，指導患者絕對臥床，抬高雙下肢，避免受累關(guān)節(jié)負重，疼痛肢體予清熱消腫洗劑冷敷。密切觀察患者受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙情況。密切關(guān)注患者體溫變化，若發(fā)生高熱及時對癥處理。告知患者服用秋水仙堿后可能出現(xiàn)的胃腸道反應，如惡心、嘔吐、水樣腹瀉等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥。

2.3 過敏性紫癜的護理

觀察患者皮疹形態(tài)、顏色和部位，了解病情變化。保持患者皮膚清潔，保持床單位清潔、干燥，防止擦傷。指導患者減少活動，避免創(chuàng)傷，避免使用堿性肥皂?；颊吒邿岷钩鰰r，及時幫助患者更換干爽衣物，告知患者勤洗手，勿用手搔抓皮疹。

2.4 疼痛護理

由于肛周組織處分布著豐富的神經(jīng)，且手術(shù)創(chuàng)面較大，患者術(shù)后疼痛感較重，如果術(shù)后疼痛長期得不到有效控制，則急性疼痛還可能發(fā)展為慢性疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［8］。遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物的同時運用中醫(yī)耳穴壓丸治療輔助止痛，告知患者每日按壓3～5 min，使患者主動參與以減輕創(chuàng)面疼痛感。同時護理人員應該有高度的同情心，經(jīng)常巡視病房，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物，以降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛等應激反應。

2.5 飲食護理

患者手術(shù)創(chuàng)面緊鄰肛門，須保持大便成形，避免稀便污染創(chuàng)面，同時要避免大便干硬，以免排便費力增加傷口疼痛。另外，患者痛風急性發(fā)作，因此，在飲食上應保證充足的纖維素攝入，每日蔬菜總量不少于500 g，每日進食水果，以潤滑腸道。避免粗硬、辛辣、油炸飲食。同時加強營養(yǎng)，適當?shù)臄z入瘦肉、雞鴨肉等。鼓勵患者多飲水，每日＞2 500 mL，促進尿酸排出。減少高嘌呤食物的攝入，如動物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、豆制品等。多吃高鉀質(zhì)食物，如香蕉、西蘭花、芹菜等。

2.6 情志護理

情志護理是中醫(yī)護理中的重要組成部分，可根據(jù)患者的問題所在給予語言誘導療法，以達到疏情志的效果。患者由于對疾病認識不足，長期的治療，內(nèi)心難免存在恐懼、焦慮的心理。加之在治療過程中痛風急性發(fā)作，又被要求禁止自服不明成分的白色粉末藥物，使患者產(chǎn)生不理解的情緒，并且由于病灶部位較為隱私，病情較重，傷口處有大量滲出液，而且有異味，患者心理壓力增加，焦慮情緒加重。護理人員應了解患者的心理，對患者進行積極的心理疏導，給患者講解本病的相關(guān)知識，使患者充分認識此病，消除緊張和疑慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并且針對患者情況，將患者安排在單間病房，讓患者家屬陪伴在身旁，協(xié)助減輕心理壓力和恐懼感，同時對家屬進行健康教育的基礎(chǔ)上，讓家屬共同配合為患者進行不良情緒的疏導，提高患者的治療依從性。

2.7 健康宣教

患者出院后仍需要注意飲食起居，不過度飲酒和過食辛辣刺激性食物，以免灼津耗液，燥熱內(nèi)生，或損傷脾胃，滋生濕熱，導致濕熱下注［9］。囑患者遵醫(yī)囑用藥，提高就醫(yī)依從性，禁止擅自用藥。

3 討論

中醫(yī)認為肛周壞死性筋膜炎屬于“脫囊”、“肛疽”、“爛疔”范疇，主要是由于火毒致盛，正氣虛弱，邪氣內(nèi)侵，血中有邪毒，內(nèi)陷于臟腑所致，臨床以滋陰補氣、降火祛毒為主要護理原則［10］。本病的護理過程中，中醫(yī)的內(nèi)服中藥配合外用換藥加泡洗在傷口恢復過程中起了很重要的作用。針對本例患者，于入院當日行中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療，徹底清除壞死組織，并充分引流。朱紅膏紗條也稱紅紗條，其主要成分為朱砂、紅粉和凡士林，屬于傳統(tǒng)純中藥外用制劑，是治療感染性創(chuàng)面的良藥。朱紅膏紗條的化腐清創(chuàng)作用強，可促進傷口的清創(chuàng)，阻止微生物入侵，還可直接促進肉芽組織生長，后期應用紗條可收斂肌膚。每日應用科室協(xié)定處方肛腸坐浴湯行中藥泡洗治療，止血止痛消腫，協(xié)同作用下加速了傷口的愈合。但是由于本病起病急，病情兇險、發(fā)病迅速，易引發(fā)全身性中毒，且臨床病例較少，護理人員相對缺乏護理經(jīng)驗，在開展護理工作時需要引起足夠的重視。本例患者術(shù)后同時并發(fā)多種疾病，且各個疾病的護理中存在沖突，給護理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)，所以這需要護理人員加強對多種疾病的學習了解，而不再只是局限于科內(nèi)常見疾病的掌握，能做到對患者病情進行密切觀察，并根據(jù)患者情況實施情志、疼痛護理、抗感染等多元化護理措施，促進患者盡快康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。