糖尿病患者自我管理水平研究現(xiàn)狀

李萍 辛毅 張伶俐

摘要：本文從“三師”共管服務(wù)模式、奧馬哈系統(tǒng)理念、電話回訪、智能手機(jī) APP、動(dòng)機(jī)性訪談+全面護(hù)理干預(yù)、并發(fā)癥體驗(yàn)工具包、個(gè)案管理與糖尿病自我管理手冊(cè)、回授法健康教育方法、基于夫妻為中心的心理干預(yù)、家庭參與式遠(yuǎn)程護(hù)理模式綜述了糖尿病患者自我管理水平研究現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞：糖尿病;自我管理水平;研究現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R587.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）07--02

老年糖尿病患者即大于60歲發(fā)病或發(fā)病在60歲以前但延續(xù)至60歲以后。到21世紀(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家中>65歲的老年人將占到20%[1]。老年糖尿病患者普遍存在文化程度偏低、記憶力差、接受能力低的特點(diǎn)，影響患者生命健康、生活質(zhì)量[2]。其中，95%以上的患者為2型糖尿病，以餐后血糖升高多見(jiàn)，但患者的知曉率、診斷率和治療率低，又多伴隨老年綜合征，對(duì)患者的疾病自我管理能力造成不同程度的影響[3]。成功的自我管理及控制疾病的前提是接受健康教育，而有效治療計(jì)劃中的核心部分則是自我管理教育[4]。現(xiàn)就糖尿病患者自我管理水平研究綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

糖尿病患者在管理糖尿病過(guò)程中的所有日常行為稱為糖尿病的自我管理，這是國(guó)外學(xué)者對(duì)糖尿病自我管理概念的定義[5]。在國(guó)內(nèi)，則是以患者為主體承擔(dān)主要預(yù)防、治療性的保健任務(wù)，通過(guò)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)掌握必要的糖尿病防治知識(shí)及技能延長(zhǎng)健康壽命，提高生活質(zhì)量[6]，患者在飲食調(diào)理、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、正確用藥、足部檢查等日常生活舉措中科學(xué)有效的管理糖尿病。

2型糖尿病作為一種慢性終生性疾病，患者用大部分時(shí)間在家中完成用藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)控制及血糖監(jiān)測(cè)等，因此，糖尿病的自我管理能力極其重要。國(guó)外學(xué)者Anderson[7]的研究顯示，糖尿病的治療過(guò)程中，糖尿病患者起著重要作用，負(fù)責(zé)絕大部分的疾病管理任務(wù)，是糖尿病患者認(rèn)知能力、血糖控制之間的重要一環(huán)，有研究表明，我國(guó)糖尿病患者的自我管理處于中等偏低水平，現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[8-10]。

2 ?現(xiàn)有的提高患者自我管理水平的研究

2.1 “三師”共管服務(wù)模式 ? ?有研究采用“三師”共管服務(wù)模式，即糖尿病?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)治療方案、全科醫(yī)師對(duì)具體治療方案進(jìn)行落實(shí)、日常隨訪與健康教育由健康管理師負(fù)責(zé)，為糖尿病患者進(jìn)行全方位、全程強(qiáng)化管理，使糖尿病患者自我管理水平有效提高[11]。

2.2 奧馬哈系統(tǒng)理念 ? ?陳芳等[12]運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)理念，為糖尿病患者制定包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、皮膚、口腔、足部護(hù)理等個(gè)體化康復(fù)管理方案，有效提高在老年2型糖尿病自我管理能力。

2.3 電話回訪 ? ?邊珊珊等[13]通過(guò)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，于出院后一周開(kāi)始通過(guò)電話回訪，對(duì)患者飲食、服藥、 運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，提高糖尿病患者的自我管理能力。頻次：第一個(gè)月每周一次，第二、三個(gè)月兩周一次。接受電話回訪式的2型糖尿病患者在12周后提高了自我管理的意識(shí)及能力[14]。電話隨訪式健康教育可有效提高老年糖尿病患者的疾病相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)行為改變[15-17]，治療依從性不能通過(guò)單純的電話隨訪得到保證[18]。

2.4 智能手機(jī) APP ? ?患者在社區(qū)護(hù)士幫助下，用智能手機(jī)下載 APP 及注冊(cè)，相關(guān)知識(shí)的講解和技術(shù)指導(dǎo)如藥物治療、自我血糖檢測(cè)、低血糖教育、飲食和運(yùn)動(dòng)控制、自我管理等采用圖文、視頻資料完成。根據(jù)社區(qū)環(huán)境、生活習(xí)慣、疾病特點(diǎn)等設(shè)定閱讀時(shí)間，并設(shè)計(jì)、制作相關(guān)健康教育信息，發(fā)送頻次：每日 1 篇?；颊咝杳恐芨饕淮螜z測(cè)空腹血糖與餐后兩小時(shí)血糖。醫(yī)生每天根據(jù)患者提問(wèn)集中答復(fù)，同時(shí)針對(duì)血糖情況對(duì)下一周的健康指導(dǎo)給出建議。 運(yùn)用手機(jī) APP 進(jìn)行管理，有助于提升患者自我管理能力、穩(wěn)定糖代謝指標(biāo)及控制病情[18]。

2.5 動(dòng)機(jī)性訪談+全面護(hù)理干預(yù) ?楊麗紅[20]采用動(dòng)機(jī)性訪談+全面護(hù)理干預(yù)，有效提高患者的自我管理能力及生活質(zhì)量。即意圖前期：了解患者的健康問(wèn)題，查找不愿意改變的原因，共同制定解決的方式。意圖期：了解患者自身行為與認(rèn)知存在的自身矛盾，分析原因，并解決。準(zhǔn)備階段：通過(guò)參與娛樂(lè)性活動(dòng)，提高患者信心。行動(dòng)階段：由患者參與健康講課，認(rèn)識(shí)到飲食的重要性，由營(yíng)養(yǎng)師及糖尿病專家指導(dǎo)患者并對(duì)其進(jìn)行肯定。維持階段：鞏固患者行為，增強(qiáng)信心與決心，形成習(xí)慣，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2.6 ?并發(fā)癥體驗(yàn)工具包 ? ?蔡保芳等采取小組教育方式，應(yīng)用并發(fā)癥體驗(yàn)工具包強(qiáng)化患者自我管理知識(shí)。參加人數(shù)：患者8-10名/次，頻次：2周/次，形式：面對(duì)面訪談+小組授課。并發(fā)癥體驗(yàn)包括：①冠心病背部、胸部壓迫感體驗(yàn)：收緊體驗(yàn)背心的束帶和松緊帶，在體驗(yàn)背心的口袋內(nèi)放置重物，分別模擬發(fā)病時(shí)放射到背部以及胸部壓迫感。②下肢動(dòng)脈病變小腿和肌肉萎縮的乏力感體驗(yàn)：方法是將束帶綁在腳踝上，步行≥10 m。③糖尿病性腎病體驗(yàn)：通過(guò)模型觸摸感受正常與腎衰竭腎臟的區(qū)別。④視網(wǎng)膜病變體驗(yàn)：給糖尿病患者佩戴眼鏡，感受視網(wǎng)膜病變?cè)斐傻囊曃锔?。⑤糖尿病性白?nèi)障體驗(yàn)：佩戴眼鏡后，感受視野、視物顏色改變的不便。⑥神經(jīng)病變體驗(yàn)：戴手套開(kāi)瓶蓋或從試紙瓶中取出試紙片;穿鞋踩在棉花墊上。⑦血管病變體驗(yàn)：佩戴手掌，感受手套遮住及未遮住部位溫度差別。整套工具包通過(guò)模擬器具的使用加深糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥癥狀的感覺(jué)記憶，對(duì)并發(fā)癥癥狀有直觀感受。

2.7 ?個(gè)案管理與糖尿病自我管理手冊(cè) ? ?采用個(gè)案管理，糖尿病專科護(hù)士建立個(gè)人檔案，制定教育計(jì)劃，進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化健康教育，每2周1次，每次40～60min，每位患者指導(dǎo)6次。從飲食、生活方式、合理運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、藥物治療及胰島素注射技術(shù)、自我管理的技巧、糖尿病的相關(guān)檢查結(jié)果分析，幫助老年糖尿病患者提高自我管理技能]。應(yīng)用糖尿病自我管理手冊(cè)減少老年 2 型糖尿病患者并發(fā)癥，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)。

2.8 回授法健康教育方法 ? ?①解釋：共10個(gè)維度共47個(gè)條目，從《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》《糖尿病患者自我管理活動(dòng)評(píng)估》內(nèi)容中摘選，圍繞知曉情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、血糖異常處理等，每周選擇每個(gè)維度1-2個(gè)條目進(jìn)行講解（15-20min）。 ②評(píng)估：講解完后，給患者1-2d時(shí)間自我消化，訪談方式為“一對(duì)一”，護(hù)士提前準(zhǔn)備好訪談時(shí)的問(wèn)題，患者用自己的語(yǔ)言復(fù)述，并記錄。③澄清：對(duì)患者概念不清晰或回答錯(cuò)誤的問(wèn)題護(hù)士再次進(jìn)行講解，患者采用錄音或記錄的方法熟記在心。④理解：澄清后1-2d，將4-5名患者為一組，采用小組的評(píng)估的方法，要求患者再次復(fù)述講解內(nèi)容，針對(duì)患者復(fù)述情況再次澄清與糾正，直至完全正確。⑤每周出一期內(nèi)容與當(dāng)周健康教育內(nèi)容一致的宣傳展板，以供老年患者學(xué)習(xí);激發(fā)老年參與積極性：每月開(kāi)展一次健康教育知識(shí)有獎(jiǎng)問(wèn)答活動(dòng)。

2.9 ?基于夫妻為中心的心理干預(yù) ? ?以夫妻親情為紐帶，調(diào)動(dòng)老年糖尿病患者配偶的作用，一起面對(duì)、處理負(fù)性情緒。通過(guò)交流及相互慰藉，建立正性情緒，釋放負(fù)性情緒，提高戰(zhàn)勝糖尿病的自信心，促進(jìn)患者康復(fù)和生活質(zhì)量。

2.10 ?家庭參與式遠(yuǎn)程護(hù)理模式 ? ?此護(hù)理模式在國(guó)外發(fā)展較為成熟，借助網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，引進(jìn)隨訪管理系統(tǒng) APP，將家屬納入干預(yù)對(duì)象，通過(guò)智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)和患者的實(shí)時(shí)溝通，解決老年人存在的聽(tīng)說(shuō)及回復(fù)信息困難等問(wèn)題。通過(guò)服藥提醒、家屬打卡報(bào)告，護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)控患者血糖水平和服藥情況，家屬的參與改進(jìn)了患者與家庭成員的關(guān)系，提高治療積極性，最終達(dá)到改善患者血糖的目的。另外，當(dāng)血糖長(zhǎng)期控制不理想時(shí)系統(tǒng)會(huì)及時(shí)通知醫(yī)生，改進(jìn)用藥方案、進(jìn)行面談宣教。結(jié)果顯示，出院 12 周后，觀察組 SDSCA 總分顯著高于對(duì)照組，Morisky 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2 型糖尿病患者的自我管理能力及治療依從性在家庭參與式遠(yuǎn)程護(hù)理管理模式下得到提高 。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程管理已成為實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的趨勢(shì)，而2型糖尿病患者中多為中老年人群 ，存在受教育程度低、自身視力聽(tīng)力下降，難以有效實(shí)施依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的遠(yuǎn)程護(hù)理。

3 小結(jié)

老年2型糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀不理想，自我管理水平處于中偏下水平，其中遵醫(yī)囑服藥最好，足部護(hù)理及血糖監(jiān)測(cè)最差，患者的自我效能、年齡、糖尿病知識(shí)等是主要影響因素。在對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)針對(duì)個(gè)體差異采取相應(yīng)措施，高度關(guān)注處于高齡狀態(tài)、教育程度較低、醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)類型的老年糖尿病病例，進(jìn)一步提升糖尿病患者自我管理能力?？萍及l(fā)展日新月異，新的健康教育途徑如新媒體大眾傳播平臺(tái)（微信、QQ等）延伸了護(hù)理服務(wù)時(shí)間，拓寬了照護(hù)層次，但應(yīng)注意互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的嚴(yán)謹(jǐn)性，以個(gè)性化的健康教育方式滿足患者需求。因此，如何提高老年2型糖尿病患者的自我管理能力值得我們探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Brown SA，Garcia AA，Winter M，et a1.Integrating education，group support，and case management for diabetic hispanics[J].Ethn Dis，201l，2l（1）：20-26.

[2]劉珍穎.老年糖尿病病人發(fā)生低血糖的臨床護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理，2014，12（28）：2632—2633.

[3]田建卿.老年糖尿病患者的生活干預(yù)要點(diǎn)——《中國(guó)老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)（201 8年版）》解讀（下），2019，10：28.

[4]Leonard J. Diabetes Self-Management Education Research[J].Dis Manage Health Outcomes，2003，11（7）：415 -428.

[5]Re G，Rm A.In diabetes care，moving from compliance to adherence is not enough[J].Diabetes Care，1999，22（12）：2090—2092.

[6]王艷紅，蘇貴媛.糖尿病患者自我管理能力的質(zhì)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012（28）：205—206.

[7]Anderson R.Patient empowement and the traditional medical model[J].Diabetes Care，1991（14）：584-590.

[8]謝翠華，薛耀明，曹瑛，等.廣州市社區(qū)老年糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（19）：65-67.

[9]陳靄玲，張振路，廖志紅，等.糖尿病患者自我管理水平和生存質(zhì)量相關(guān)性研究[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15（5）：434—436.

[10]嵇加佳，劉林，樓青青.2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，5（49）：617—620.

[11]夏友華.“三師”共管服務(wù)模式在社區(qū)糖尿病患者中的管理應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2016，11：125-126.

[12]陳芳，張絢紅，鄺敏.奧馬哈系統(tǒng)理念在門診老年 2 型糖尿病管理中的

應(yīng)用價(jià)值[J].糖尿病新世界，2017，4：26-27.

[13]邊珊珊，施凡，傅奕.電話回訪對(duì)老年2型糖尿病患者自我管理的影響[J].上海醫(yī)藥，2018，39（4）：45-47.

[14]喬娟娟，何建影.電話回訪式健康教育在2型糖尿病患者出院隨訪中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2019，26（17）：128-129.

[15]張麗，王惠麗.電話隨訪式健康教育在門診老年糖尿病患者疾病認(rèn)知及自我管理能力中的效果觀察[J].新疆醫(yī)學(xué)，2015，45（9）：1370-1373.

[16]趙偉，吳國(guó)華，王鵬，等. 家庭參與式健康管理對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者自護(hù)行為影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16 （40）：4062.

[17]鄭東鵬，楊國(guó)賢，王華.基于手機(jī)APP對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者健康管理的效果研究[J].上海醫(yī)藥，2017，38（20）：56-59.

[18]楊麗紅.動(dòng)機(jī)性訪談聯(lián)合全面護(hù)理干預(yù)對(duì)老年2型糖尿病患者的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（7）：1339-1340.