周偉平 闖“禁區(qū)”解“疑難”

林峰

周偉平，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院肝外三科主任。從事肝膽外科臨床工作30余年，主要研究方向為原發(fā)性肝癌的臨床與基礎研究，開展了多項高難度肝臟手術，擅長復雜肝臟腫瘤疾病的手術診治。

時至今日，海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）肝外三科主任醫(yī)師周偉平教授，依然記得自己28年前主刀開展全國第一例腹腔鏡肝臟腫瘤切除術的情景：“準備了很長時間。手術當天，吳孟超院士、陳漢主任等都非常重視，親自坐鎮(zhèn)。手術做了3個小時，很成功。為了防止術后出現(xiàn)問題，我監(jiān)護了患者整整一夜……”

從那以后，周偉平的名字就常常與“疑難”掛鉤。國際國內(nèi)肝癌治療方面有爭議的問題、高難度的手術……一次次在他手里取得突破。他和團隊多次獲得國家科技進步二等獎、軍隊醫(yī)療成果一等獎等重要獎項。他站在手術臺的方寸之間，也站在肝癌診療的最前沿;他親手挽救患者的生命，也為更多患者迎難而上，多次“刷新”指南和專家共識，推動肝癌診療的進步。

常用藥的“變身”

任何一個對肝膽疾病有基本了解的醫(yī)生和患者，對核苷類抗病毒藥物都不會陌生。作為已經(jīng)進入醫(yī)保的常用藥，這類藥物被普遍地用來抑制乙肝患者的病毒DNA濃度，保護肝臟。但在周偉平手里，“小藥”卻被發(fā)現(xiàn)了大用處。比如，該藥可顯著降低肝癌術后復發(fā)率，提高生存率達15%;減輕肝組織炎癥，改善肝纖維化，降低終末期肝病死亡率。

“肝癌的手術技術在不斷進步，但患者的術后5年生存率從20世紀90年代開始，就進入了‘平臺期?！痹趯韧?000多名患者進行回顧性研究后，周偉平發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒DNA濃度是一個關鍵因素?！按笕枴钡幕颊咄砥趶桶l(fā)率比“小三陽”高，DNA濃度高的患者復發(fā)率明顯比濃度低的患者高。而如果手術前就長期使用核苷類抗病毒藥物抑制病毒，患者的復發(fā)率就會明顯降低。

“我們發(fā)現(xiàn)，有乙肝背景的肝癌患者，即使術前病毒載量非常低，沒有達到用藥指征，但由于手術創(chuàng)傷會激活相當一部分患者體內(nèi)的病毒，導致術后復發(fā)，而阻斷炎癥癌癥的通路轉化，就能降低復發(fā)。”周偉平說。

這一發(fā)現(xiàn)非常關鍵。因為我國肝癌患者大約80%都有慢性乙肝背景，而乙肝又是肝癌最直接的高危因素。通過隨機對照研究，周偉平提出了“抗癌與抗炎并重”的新理念，發(fā)布了國際上第一個肝癌抗病毒專家共識，研究成果被多個國際國內(nèi)相關指南引用，使得肝癌術后5年生存率顯著提高。

解決矛盾的根本辦法往往不在矛盾最激烈的地方，而是要找到問題的痛點。周偉平認為，這個研究是外科醫(yī)生從局部治療向系統(tǒng)治療的一個轉化，跳出了外科醫(yī)生固有的“手術復發(fā)再手術”的思維模式，將視野投向肝癌的發(fā)生機制與肝臟的微環(huán)境，對肝癌進行系統(tǒng)的研究。早期、快速、長期抗病毒治療加上手術技術的不斷改進，周偉平發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大小、個數(shù)、分期等其他條件都沒有明顯差別的情況下，已經(jīng)讓近年來的肝癌患者5年生存率比10年前增加了15個百分點。

指南不是“天花板”

“從臨床出發(fā)，在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)問題，然后通過一些基礎研究或者大數(shù)據(jù)研究，提出解決問題的方法，又回到臨床來解決問題?！边@是周偉平從醫(yī)30多年始終堅持的根本原則?！斑@種思維的養(yǎng)成和上海東方肝膽外科醫(yī)院的平臺有關。”周偉平1979年考入第二軍醫(yī)大學，1984年以全年級第一的成績留在了當時的長海醫(yī)院肝膽外科。那時，吳孟超院士帶領的肝膽外科非常重視科研?！皡抢细嬖V我們，外科醫(yī)生首先要會做手術，其次要會做科研，會研究和表達?！?/p>

周偉平是個比較沉默的人，他喜歡默默地觀察和思考，從不盲從權威。30多年來，依托醫(yī)院的優(yōu)質平臺，他以實踐研究解決了多項肝癌治療方面的國際爭議問題，確立了一套循證醫(yī)學證據(jù)指導下的肝癌治療模式，極大地提升了我國肝臟外科的國際地位。

國內(nèi)外關于肝癌應該采用“解剖性切除”還是“局部切除”的爭論由來已久，在這個問題上，周偉平強調“以切緣為本”的肝癌切除新理念。他通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只要保證切緣干凈，不同的患者可以采用不同的切除方法，不會影響術后復發(fā)率。

對從臨床出發(fā)，解決臨床問題，服務于臨床的優(yōu)秀醫(yī)生而言，指南不是“天花板”，可能只是“地板”。

對于晚期沒有手術切除機會的肝癌患者，醫(yī)學界常常采用肝動脈栓塞化療（TACE）來縮小腫瘤體積，控制腫瘤發(fā)展。由此，國際上有了“可切除大肝癌術前是否要TACE”的爭論。周偉平選擇通過研究去驗證。他率先開展了“可切除大肝癌術前TACE對術后復發(fā)影響的前瞻性對照研究”。結果發(fā)現(xiàn)，術前TACE不僅不能降低術后復發(fā)率，反而因為化療損害了肝功能，可能導致部分患者因腫瘤擴散而失去手術切除機會。由此，周偉平得出了“可切除大肝癌術前不建議行TACE”的結論，獲得國際同行的廣泛認同，并被寫入多個國際肝癌診療指南。

他挑戰(zhàn)國際權威，開展了國際上第一個多發(fā)性肝癌的手術切除與TACE的隨機對照研究。結果發(fā)現(xiàn)，對于多發(fā)性肝癌，手術效果優(yōu)于TACE。研究結果被多個國際指南引用，巴塞羅那肝癌臨床指南也增加了“如果對患者的治療有益，可以選擇有益于患者的治療方法”的結論。這項研究成果發(fā)表在權威雜志、歐洲肝病協(xié)會的會刊《肝臟病學雜志》上。

對從臨床出發(fā)，解決臨床問題，服務于臨床的優(yōu)秀醫(yī)生而言，指南不是“天花板”，可能只是“地板”。

那些新術式“背后”

周偉平日常診療工作場景

周偉平日常診療工作場景

周偉平是一個務實的人，在他心目中，手術做得好依然是第一位的。提高手術成功率，減少手術并發(fā)癥，降低術后復發(fā)率，始終是檢驗臨床創(chuàng)新的標準，也是攻克肝癌治療難題的終極目標。

在一個平常的手術日，周偉平安排了兩臺手術，每臺都不簡單。其中一臺手術的患者是一位66歲的老人，肝臟腫瘤切除后復發(fā)，周偉平準備給他開“第二刀”。腫瘤靠近右肝靜脈和下腔靜脈，還侵犯了膈肌。周偉平小心地切除了腫瘤和部分膈肌組織，整個過程只看到他在專注、穩(wěn)定而快速地操作，手術室安靜得只有監(jiān)護器“嘀嘀”的聲音。

“隨著醫(yī)院平臺的知名度越來越高，我們遇到了越來越多疑難的病例。許多外地醫(yī)院判定不能手術的患者，都希望到我們這里來求得一個‘最后的結論?！敝軅テ教寡裕@些年進行的高難度手術數(shù)量明顯增加了。同時，年紀大的、合并嚴重肝硬化的患者數(shù)量也明顯增加了。但作為醫(yī)生，他的態(tài)度依舊是一視同仁地給予治療?！拔疫@人比較實在。如果我覺得患者有機會治療，那就一定要想辦法給他治?！彪y題面前，周偉平一貫顯示出的，是勇闖“禁區(qū)”的勇氣與擔當。

隨著肝臟手術“禁區(qū)”不斷被打破，周偉平把目光瞄準了更復雜的腫瘤。“肝臟手術中比較難的腫瘤，一般位于中肝葉和尾狀葉，它們會壓迫下腔靜脈或者肝靜脈，術中容易引起不可控制的大出血或者空氣栓塞。”周偉平解釋說，肝臟有左中右三支肝靜脈，匯合到下腔靜脈。肝靜脈的管壁薄如紙，稍有不慎就容易破裂，而肝臟腫瘤術中大出血70%～80%都是因為肝靜脈出血。所以，要突破手術的難度，就必須要把肝靜脈很好地阻斷。

治療最后的決定權屬于患者，但醫(yī)生一定要把病情交代清楚，把專業(yè)的意見告訴患者。

“我們回過頭去重新復習肝臟的解剖結構，在標本上做實驗，反復研究肝靜脈匯合的角度、直徑、韌帶、間隙等，最終做到了很好地分離出肝靜脈，大大提升了復雜肝臟手術的成功率?！睘榱私档驮撔g式的難度，更好地推廣，周偉平還在國際上首創(chuàng)前入路Anterior approach法肝靜脈鉗夾阻斷法，并設計研制了肝靜脈阻斷鉗（實用新型專利）。該方法極大地提高了肝靜脈阻斷的成功率，降低了肝靜脈分離中破裂出血的風險，從而提高了第二肝門區(qū)腫瘤的切除率。在此基礎上，周偉平還改進了特殊部位腫瘤的切除方法。

“有一些腫瘤長在肝臟正中間，肝靜脈和下腔靜脈之間，以前常規(guī)切除的話，需要把半肝切除，才能切掉腫瘤?！边@樣一來，患者身體損傷很大，而且術后容易發(fā)生肝衰竭。周偉平想到從肝臟中央人手，把肝臟從中間分開，翻開來后，沿著腫瘤與血管之間把腫瘤完整地分離出來。這樣不用切掉半肝，損傷最小。手術室的護士形象地把這一術式稱為“取蛋黃手術”。

說來簡單，做起來卻十分復雜。但就是在這樣不斷轉換思路，勇闖“禁區(qū)”的過程中，一系列新技術、新通道得以創(chuàng)造和推廣。

手術刀無法解決所有問題

作為一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，周偉平面對每一個具體的患者時，首先考慮的，并不是怎樣千方百計地手術切除腫瘤，而是這個手術對患者來說是否獲益。他常常告訴團隊里的年輕醫(yī)生，外科醫(yī)生要成為一個會拿刀的內(nèi)科醫(yī)生。隨著新技術、新方法和新成果的出現(xiàn)，光靠一把手術刀是不能解決所有問題的，腫瘤治療最終的解決方法，一定是多學科共同努力的結果。

周偉平最近的一個研究方向是在患者中統(tǒng)計肝癌1年以內(nèi)的復發(fā)數(shù)據(jù)，然后根據(jù)引起復發(fā)的明顯因素建立模型，采用人工智能技術來評估患者的復發(fā)風險，從而個性化地選擇是否采用手術方法進行治療。

“比如伴有門靜脈癌栓的患者，我們研究發(fā)現(xiàn)，這樣的患者術后1年的復發(fā)率達到70%以上。對這樣的患者而言，手術就不是最優(yōu)的選擇。我們可以考慮采用介入、放療、靶向、免疫治療等手段，先將癌栓控制住，這樣復發(fā)率就會明顯下降?！敝軅テ秸f。

日常診療工作中，周偉平與患者交流起來，也如同他的手術一般嚴謹而沉穩(wěn)。他會跟患者分析腫瘤屬于哪個分期，肝臟功能情況怎么樣，一一向患者介紹目前的治療方法，和患者一起來選擇最合適的治療方法。

周偉平認為，治療最后的決定權屬于患者，但醫(yī)生一定要把病情交代清楚，把專業(yè)的意見告訴患者。在考慮治療方案的時候，周偉平也會將患者的個體情況一并考慮進去。比如家庭經(jīng)濟情況比較一般的患者，他就會推薦代價更小的方案。而對年輕的患者，他則會采取更為積極的治療方式：“有時要冒一定的風險，但我也覺得值得，畢竟他們的人生才剛剛開始?！?/p>

業(yè)余時間，周偉平愛好攝影，尤其擅長拍攝風景。他認為，廣角能讓人看到更大的范圍，而長焦則讓人專注于細節(jié)。這與治療疾病，其實是一樣的道理。微觀是宏觀的基礎，越是深入，越是細微，也就為認知和治愈疾病帶來了越多的可能。而只有把握全局，才能明了應該往什么方向深入下去做研究和努力，才能最終為提高肝癌的臨床治療效果服務，讓患者真正地獲益。

周偉平，獲國家科技進步二等獎1項、軍隊醫(yī)療成果一等獎1項、上海市醫(yī)療成果二等獎1項等，被評為第三屆“國之名醫(yī)” 、總后優(yōu)秀中青年專家、上海市醫(yī)學領軍人才。曾榮獲上海市第七屆“ 銀蛇獎”，享受國務院特殊津貼。