行動(dòng)起來(lái)，直面呼吸之“重”

王廣發(fā)　張蒙　廖紀(jì)萍

以慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）、支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）和肺癌等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、病程長(zhǎng)、治療成本高等特點(diǎn)。其中，慢阻肺是最具代表性的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，居我國(guó)居民死亡原因的第4位。過(guò)去30年間，全球因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的死亡和殘疾人數(shù)不斷增加，尤其是70歲及以上人群。慢性呼吸系統(tǒng)疾病已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。而新冠肺炎疫情的持續(xù)影響，也讓呼吸系統(tǒng)疾病的防治及肺健康，成為關(guān)乎我們每個(gè)人的重要議題。慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的難點(diǎn)和要點(diǎn)在哪兒？基層如何發(fā)力維護(hù)老百姓的呼吸健康？

1.隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程加快和生態(tài)環(huán)境、生活方式的變化，防控慢性呼吸系統(tǒng)疾病已經(jīng)引起國(guó)家層面的關(guān)注。我們國(guó)家這些年在防控慢性呼吸系統(tǒng)疾病方面有什么強(qiáng)有力的舉措？

近些年，我國(guó)在防控慢性呼吸系統(tǒng)疾病方面采取了很多有力措施。首先就是加強(qiáng)政策引導(dǎo)。從2012年開(kāi)始，我國(guó)提出《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》，將慢性阻塞性肺疾病的防治納入目標(biāo)考核，積極推進(jìn)慢性病綜合防治策略、健康支持性環(huán)境持續(xù)改善。2014年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)首次將慢阻肺納入監(jiān)測(cè)內(nèi)容，開(kāi)展三年一輪的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，評(píng)估我國(guó)慢阻肺的基本狀況、發(fā)展趨勢(shì)和防治效果?！秶?guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》均提出了“實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略”的任務(wù)要求，并明確了“降低重大慢性病過(guò)早死亡率”的發(fā)展目標(biāo)，其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病是考核指標(biāo)之一，旨在提高居民的慢阻肺知曉率，加強(qiáng)慢阻肺的早期篩查，注意預(yù)防急性加重，提高基層慢阻肺的防控能力。

《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》提出將肺功能檢查納入≥40歲人群的常規(guī)體檢項(xiàng)目，到2020年≥40歲人群肺功能檢查率達(dá)到15%，到2025年達(dá)到25%。這一舉措將會(huì)有效提高慢阻肺的早期診斷率，將慢阻肺的治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)前移。2017年，我國(guó)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率為11.96/10萬(wàn)。在規(guī)劃目標(biāo)中，力爭(zhēng)70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病的死亡率在2025年降低15%。

2021年3月，我國(guó)在“十四五”規(guī)劃中，依舊強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、早期篩查和綜合干預(yù)。吸煙是慢阻肺、肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國(guó)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目M1（又稱中央補(bǔ)助地方項(xiàng)目）自2009年開(kāi)始，要求各省每年選擇不少于3家醫(yī)院提供戒煙服務(wù)。這也有助于降低慢阻肺、肺癌等疾病的發(fā)生。

2.慢性呼吸系統(tǒng)疾病具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、病程長(zhǎng)、治療成本高等特點(diǎn)，其防治的難點(diǎn)和要點(diǎn)在哪？

首先，除了政策引導(dǎo)，還要加強(qiáng)項(xiàng)目引導(dǎo)。“中國(guó)成人肺部健康研究”這個(gè)項(xiàng)目揭示了慢阻肺和哮喘的診療現(xiàn)狀，對(duì)我國(guó)慢阻肺及哮喘的防控工作具有指導(dǎo)意義。另外，我國(guó)的研究者相繼開(kāi)展了中國(guó)慢阻肺患病率與危險(xiǎn)因素、中國(guó)特殊危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略等研究，證實(shí)農(nóng)村地區(qū)的慢阻肺與生物燃料暴露存在顯著相關(guān)性，為有效防控慢阻肺和哮喘提供了很大幫助。

其次，強(qiáng)化技術(shù)指導(dǎo)。目前的人才隊(duì)伍、體系建設(shè)等方面遠(yuǎn)不能滿足慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的需要，而處于疾病早期篩查、管理一線的基層衛(wèi)生工作人員，是做好慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的關(guān)鍵。三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項(xiàng)目培訓(xùn)班，有助于基層做好慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治。

還有就是加強(qiáng)科普宣教。我國(guó)是煙草消耗大國(guó)，每年開(kāi)展的戒煙宣傳活動(dòng)，有助于降低慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率。醫(yī)院牽頭的開(kāi)展慢阻肺、哮喘、肺癌等方面的科普活動(dòng)，也能提高人群對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)。此外，還要加強(qiáng)機(jī)制探索。持續(xù)探索和優(yōu)化適合我國(guó)實(shí)際、適合中國(guó)人群特點(diǎn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查干預(yù)的適宜技術(shù)和管理模式，推動(dòng)建立慢病篩查干預(yù)的長(zhǎng)效機(jī)制。

3.慢性呼吸系統(tǒng)疾病與大氣污染、吸煙、呼吸道感染都有關(guān)，不僅要像防治高血壓、糖尿病一樣預(yù)防危險(xiǎn)因素，還要有針對(duì)性地進(jìn)行精準(zhǔn)治療、綜合治療。其中的具體區(qū)別是什么？

預(yù)防危險(xiǎn)因素是首當(dāng)其沖的。戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)加強(qiáng)慢阻肺患者戒煙的健康教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在患者診療過(guò)程中積極開(kāi)展戒煙勸誡，并提供多種戒煙途徑，最終提高慢阻肺患者戒煙的成功率。有職業(yè)暴露的患者，應(yīng)該加強(qiáng)企業(yè)和個(gè)人防護(hù)措施的宣傳和管理。室內(nèi)有效通風(fēng)、采用無(wú)污染爐灶和類似的干預(yù)措施，能夠顯著減少燃料煙霧暴露。有關(guān)大氣污染，我國(guó)實(shí)施《重點(diǎn)區(qū)域大氣污染防治“十二五”規(guī)劃》和《“十三五”大氣污染實(shí)施方案》后，2020年全國(guó)的PM2.5的濃度較2015年下降28.8%，全國(guó)地級(jí)及以上城市空氣優(yōu)良天數(shù)比率達(dá)到87%。相信未來(lái)，大氣污染的進(jìn)一步改善將減少慢阻肺急性加重的疾病進(jìn)展。

慢阻肺的綜合治療包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括肺康復(fù)、通氣支持、自我管理、外科手術(shù)或支氣管鏡進(jìn)行肺減容等治療手段，都有助于提高慢阻肺患者的生活質(zhì)量。此外，慢阻肺患者常常合并多種疾病，包括心腦血管疾病、肺癌、高血壓、糖尿病、代謝綜合征等，在治療慢阻肺的同時(shí)，需要對(duì)合并癥進(jìn)行管理。

而個(gè)體精準(zhǔn)治療是目前慢阻肺的研究熱點(diǎn)，臨床常規(guī)會(huì)按照癥狀和急性加重的嚴(yán)重程度分為4組，每個(gè)組給予不同級(jí)別的藥物質(zhì)量策略。醫(yī)生依據(jù)患者的不同癥狀表現(xiàn)及藥物可獲得性、成本、療效、不良反應(yīng)等，制定個(gè)體化治療方案。目前臨床上對(duì)于慢阻肺開(kāi)始進(jìn)行表型分類的研究，從臨床表現(xiàn)、痰液、血清、影像、遺傳、合并癥等方面進(jìn)行分型，對(duì)慢阻肺個(gè)體“量體裁衣”地治療，不僅能促進(jìn)臨床安全、有效地用藥，還可指導(dǎo)病人合理用藥，提高藥物療效，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.一般人對(duì)慢阻肺不是很了解，它早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵是什么？慢阻肺診療的規(guī)范化方面還有哪些工作要做？

慢阻肺是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的異質(zhì)性疾病，一般是由長(zhǎng)期接觸有毒顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常所致，并受到宿主因素（如肺發(fā)育異常）的影響，以氣流受限及持續(xù)的呼吸道癥狀為主要特征。早期慢阻肺有的沒(méi)有癥狀，或僅僅有咳嗽和咳痰，容易因忽視而漏診。等到患者出現(xiàn)稍微活動(dòng)即氣喘吁吁等癥狀時(shí)，疾病往往已經(jīng)進(jìn)展到了中晚期。因此，推廣肺功能的檢查，像測(cè)定血壓一樣將肺功能檢查納入40歲以上人群的常規(guī)體檢項(xiàng)目，對(duì)高危人群進(jìn)行社會(huì)普及性篩查，這對(duì)慢阻肺的早期診斷來(lái)說(shuō)非常關(guān)鍵。

我國(guó)臨床實(shí)際操作距離慢阻肺的規(guī)范化診治還有很大的距離。2014—2015年中國(guó)居民慢阻肺監(jiān)測(cè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥40歲的慢阻肺患者的藥物治療率為11.7%，非藥物治療包括戒煙、疫苗接種、呼吸康復(fù)等的患者占比僅為0.8%～25%。

5.為什么說(shuō)這項(xiàng)工作一個(gè)重要的發(fā)力點(diǎn)在基層？基層防治工作的抓手在哪兒？

我國(guó)慢阻肺患者的誤診和漏診占比超過(guò)2/3，有的地區(qū)甚至達(dá)到了80%。在國(guó)內(nèi)的基層醫(yī)院，肺功能檢查的普及率低。另一大短板是基層醫(yī)院的醫(yī)生疾病診治能力有限。因此，基層醫(yī)生培養(yǎng)是呼吸疾病防治的關(guān)鍵。

完善基層防治工作，我們還要加強(qiáng)慢阻肺和戒煙的科普宣傳，提高人群對(duì)慢阻肺的知曉率，在社區(qū)常規(guī)對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查。推廣肺功能檢查，規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的慢阻肺診治，建立?？漆t(yī)生和基層醫(yī)生的溝通渠道和不同層級(jí)醫(yī)院的分級(jí)診療，提高基層的診治水平。

從肺健康科普宣傳的角度，就是要注重引入先進(jìn)的理念，強(qiáng)調(diào)未病防病，已病防變，已變防重。慢阻肺重在預(yù)防，已患病者則重在早診、早治，延緩肺功能的下降。重視慢阻肺急性加重的預(yù)防，重視防感染、防惡化、防并發(fā)癥?？傊覈?guó)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的疾病譜也在變化之中，加強(qiáng)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的早期干預(yù)，應(yīng)當(dāng)成為防治工作的重中之重。（編輯 余運(yùn)西）