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    加味小青龍湯治療咳嗽變異性哮喘外寒內(nèi)飲證臨床觀察*

    2021-11-18 08:03:50賴長(zhǎng)沙林國(guó)清李學(xué)麟
    光明中醫(yī) 2021年20期
    關(guān)鍵詞:小青龍湯復(fù)發(fā)率哮喘

    賴長(zhǎng)沙 林國(guó)清 李學(xué)麟

    咳嗽變異性哮喘(CVA)臨床以慢性咳嗽為主要表現(xiàn),是一種不典型哮喘,在我國(guó)有24%~33%的慢性咳嗽由該病所引發(fā)[1]。CVA一般不危及生命,但其反復(fù)發(fā)作,給患者工作和生活造成嚴(yán)重影響;病情遷延不愈,可逐漸發(fā)展成典型哮喘,研究顯示約有30%的CVA會(huì)發(fā)展為典型哮喘[2]。目前西醫(yī)主要予糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑對(duì)癥治療,但這些藥物長(zhǎng)期使用不良作用大,遠(yuǎn)期治療效果欠佳。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),小青龍湯加味對(duì)CVA的治療具有顯著的療效[3]。本研究選取2019年1月—2019年6月診治的CVA外寒內(nèi)飲證患者63例開展研究?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料遴選2019年1月—2019年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院傳統(tǒng)內(nèi)科診治的CVA外寒內(nèi)飲證患者63例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法按就診順序分成2組。中醫(yī)組32例,其中男9例,女23例,年齡24~77歲,平均年齡(51.3±13.7)歲;常規(guī)組31例,其中男10例,女21例,年齡14~72歲,平均年齡(48.6±14.9)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布2015版《咳嗽的診斷與治療指南》[4]:①以慢性咳嗽為表現(xiàn),多伴有顯著夜間刺激性咳;②肺功能檢查支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,或者PEF變異率≥20%;③控制哮喘的治療方案有效;④排除其他原因引起的咳嗽。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽診斷按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]的標(biāo)準(zhǔn),外寒內(nèi)飲證參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[6]的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CVA以及中醫(yī)外寒內(nèi)飲證的臨床標(biāo)準(zhǔn);②呼吸系統(tǒng)無(wú)合并其他疾?。虎奂韧鶎?duì)本研究中涉及藥物無(wú)過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期使用過(guò)可能影響本研究的藥物;②合并其他影響本研究的慢性疾病或嚴(yán)重疾?。虎酆喜⑵渌梢鹂人缘募膊?;④不能配合治療及檢查者。

    1.4 治療方法常規(guī)組吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑治療[7],予沙美特羅替卡松粉(沙美特羅/丙酸氟替卡松,50 μg/250 μg,60泡/盒)吸入劑(生產(chǎn)企業(yè):Glaxo Wellcome Production,批準(zhǔn)文號(hào):H20150325)吸入治療,每次1吸,每日2次,療程4周。中醫(yī)組予加味小青龍湯治療?;A(chǔ)方為:蜜麻黃8 g,炒苦杏仁8 g,桂枝10 g,白芍10 g,細(xì)辛3 g,干姜4 g,五味子5 g,茯苓15 g,法半夏10 g,射干10 g,地龍15 g,甘草3 g??诳薀┰暾呒邮?5~30 g。下利者及小便不利、少腹?jié)M者,茯苓改30 g;噎者及畏冷、遇寒加重者加炮附片10 g;咽癢加蟬蛻6 g。水煎服,1劑/d,藥液量約300 ml,早晚2次分服,療程4周;治療期為1~4周,隨訪期為第5~8周。相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定與檢測(cè)時(shí)間為:治療前、第2周、第4周和第8周。

    1.5 觀察指標(biāo)

    1.5.1 咳嗽癥狀評(píng)分參照TAGAYA等[8]制定的方法:分別為治療前、治療第2周、治療第4周及隨訪期第8周的咳嗽癥狀評(píng)分。首先把咳嗽嚴(yán)重程度分為4級(jí):無(wú)咳嗽為0分,輕度咳嗽為1分,中度咳嗽為2分,重度咳嗽則為3分。然后把咳嗽頻率分為5級(jí):無(wú)咳嗽為0分,咳嗽≤5次為1分,咳嗽6~10次為2分,咳嗽11~20次為3分,咳嗽≥21次為4分??人园Y狀評(píng)分為咳嗽頻率評(píng)分與嚴(yán)重度評(píng)分的乘積。

    1.5.2 肺功能指標(biāo)檢查于治療前1 d,治療期第2、4周結(jié)束日,隨訪期第8周結(jié)束日,采用肺功能儀(MasterScreen,CareFusion公司,德國(guó))測(cè)定1秒用力呼氣肺容積(FEV1)和最大呼氣流量(PEF)。

    1.5.3 臨床療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“咳嗽”療效評(píng)定。治愈:咳嗽癥狀完全消失,或偶有輕微發(fā)作,可自行緩解;顯效:咳嗽癥狀顯著減輕,頻率顯著減少;有效:咳嗽癥狀減輕,頻率減少;無(wú)效:病情無(wú)改善。

    1.5.4 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)復(fù)發(fā)率:本研究復(fù)發(fā)率定義為隨訪觀察期內(nèi)的復(fù)發(fā)人數(shù)除以隨訪總?cè)藬?shù)乘100%。觀察治療期內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    2.1 咳嗽癥狀評(píng)分治療前2組咳嗽癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后2組與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01;中醫(yī)組與常規(guī)治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。治療4周后2組與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01;中醫(yī)組與常規(guī)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。觀察期第8周中醫(yī)組與常規(guī)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。見表1。

    表1 2組患者治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較 (例,

    2.2 肺功能2組治療前FEV1、PEF比較,P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周后中醫(yī)組FEV1(2.13±0.12)L、PEF(7.78±0.50)L/s與常規(guī)組FEV1(2.12±0.17)L、PEF(7.76±0.52)L/s比較,P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組與治療前比較,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,中醫(yī)組FEV1(2.70±0.21)L、PEF(9.01±0.08)L/s與常規(guī)組FEV1(2.30±0.05)L、PEF(8.37±0.21)L/s比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第8周觀察期結(jié)束后中醫(yī)組FEV1(2.50±0.30)L、PEF(8.79±0.56)L/s與常規(guī)組FEV1(2.01±0.23)L、PEF(8.02±0.77)L/s比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

    表2 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 (例,

    2.3 臨床療效中醫(yī)組總有效率為90.63%(29/32),常規(guī)組為74.19%(23/31),經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn)(χ2=4.95,P=0.043,P<0.05),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

    表3 2組患者臨床療效比較 (例,%)

    2.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率隨訪觀察期,常規(guī)組有8例無(wú)效,中醫(yī)組有3例無(wú)效,均改用其他療法,故不記入復(fù)發(fā)情況隨訪觀察范圍。常規(guī)組復(fù)發(fā)率為26.09%(6/23),高于中醫(yī)組的6.90%(3/29),經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn)(χ2=3.99,P=0.048,P<0.05),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療期,常規(guī)組不良反應(yīng)率25.81%(8/31),中醫(yī)組9.38%(3/32),經(jīng)過(guò)卡方分析(χ2=4.95,P<0.05),中醫(yī)組不良反應(yīng)率低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

    表4 2組患者復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)比較 (例,%)

    3 討論

    CVA臨床表現(xiàn)為慢性、頑固性咳嗽,屬于特殊類型的支氣管哮喘[9],是引發(fā)慢性咳嗽的首要病因[10]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出,李學(xué)麟教授臨床辨證CVA常以咳嗽、咳痰、痰白、夜間及晨起加重、遇寒加重、惡風(fēng)、畏冷、咽癢、鼻塞、納差等作為核心癥狀。李教授認(rèn)為CVA屬于“咳嗽”“哮證”“喘證”的范疇,其主要病因病機(jī)有內(nèi)因和外因2個(gè)方面,內(nèi)因常為中陽(yáng)素虛,水液運(yùn)化失常,痰飲內(nèi)伏;外因在于外邪侵襲、風(fēng)寒束表、肺失宣肅[11]。其發(fā)病過(guò)程中外感風(fēng)寒之邪是主要誘因,風(fēng)寒傷人肌表,機(jī)體肺部受到侵犯后未能及時(shí)表散,毛竅閉塞,邪氣聚集內(nèi)蘊(yùn)于肺,進(jìn)而壅阻肺氣,使得肺氣不得宣降,衛(wèi)氣不得外達(dá),營(yíng)氣澀而不暢,肺閉痰阻上逆而作。病發(fā)于肺,關(guān)系到五臟六腑,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的記載?!栋Y因脈治》[12]中也論述了哮病的病因?yàn)椤疤碉嬃舴保?dāng)外感風(fēng)寒,或飲食所傷,或情志失調(diào),則哮喘發(fā)作。

    張仲景在《傷寒論》第40、41條中記載了小青龍湯的臨床應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,條文中“心下”系指胃脘部,由于水飲停聚在心下胃脘處,胃失和降,胃氣上逆則發(fā)干嘔;若水飲上逆,凌心射肺,肺失宣肅,則發(fā)為咳、喘;“傷寒表不解”則致發(fā)熱[13]。分析條文中記載的內(nèi)容,結(jié)合醫(yī)家臨床實(shí)踐,干嘔、發(fā)熱、咳嗽是小青龍湯的主癥,口干、下利、噎膈、小便不利、少腹脹滿、氣喘等為兼癥,其臨床表現(xiàn)皆因外有風(fēng)寒、內(nèi)有痰飲所致,故表寒內(nèi)飲是基本病機(jī)[14]。現(xiàn)代藥理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)小青龍湯有殺滅和抑制病原體、消除炎癥、拮抗過(guò)敏反應(yīng)等作用[15]。加味小青龍湯的藥物組成是小青龍湯加苦杏仁、茯苓、射干、地龍??嘈尤逝c密麻黃組合是臨床上治療咳喘極為常用藥對(duì)[16]。蜜麻黃功能宣肺定喘,炒苦杏仁功能降氣止咳,二者宣肺與降氣配伍,恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降之常,被《中華人民共和國(guó)藥典》收錄為止咳平喘經(jīng)典藥對(duì)組合[17]。茯苓具有甘、淡之味,其性平和。味甘具有補(bǔ)益之功,味淡則有滲利之效,性平則無(wú)寒熱禁忌,故臨床中無(wú)論虛實(shí)寒熱所致水飲病均可選用茯苓來(lái)利水滲濕。脾為后天之本,氣血生化之源,喜燥而惡濕,具有補(bǔ)脾、健脾之功,是健脾補(bǔ)中的要藥,常用于治療脾虛引起的諸多病癥。與法半夏配伍,燥濕化痰,和胃化飲作用增強(qiáng)。射干苦寒,入肺經(jīng),降逆行痰,清熱解毒,配伍清熱、降氣、平喘的地龍,共奏祛風(fēng)化痰、利咽止咳之功[18]。

    本研究數(shù)據(jù)顯示,治療2周后中醫(yī)組與常規(guī)組的咳嗽癥狀積分、FEV1、PEF均較治療前明顯改善,2組均治療有效,但中醫(yī)組與常規(guī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周結(jié)束后,中醫(yī)組咳嗽癥狀積分、FEV1、PEF改善更明顯,與常規(guī)組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)組的臨床總有效率為90.63%,也高于常規(guī)組的74.19%。說(shuō)明中醫(yī)藥治療CVA的短期療效與常規(guī)治療無(wú)明顯區(qū)別,但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。治療期內(nèi)中醫(yī)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%,明顯低于常規(guī)組的25.81,中醫(yī)組的不良反應(yīng)主要為腹瀉、胃部不適等,常規(guī)組的不良反應(yīng)主要為心悸、頭痛、咽部不適等,2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療結(jié)束后的觀察期發(fā)現(xiàn),中醫(yī)組的復(fù)發(fā)率為6.90%,明顯低于常規(guī)組的26.09%。提示中醫(yī)藥可更有效控制CVA,且不良反應(yīng)少。

    綜上所述,加味小青龍湯對(duì)改善CVA患者的咳嗽癥狀、肺功能指標(biāo)和臨床病情等方面具有顯著的療效,并且不良反應(yīng)發(fā)生率低,可明顯減少停藥治療后的復(fù)發(fā),值得臨床進(jìn)一步深入研究以及推廣應(yīng)用。同時(shí),中醫(yī)療法就診不便、熬藥繁瑣、藥物口感較差等影響患者長(zhǎng)期治療的積極性和醫(yī)從性的問(wèn)題也亟待解決。

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